呂啟慧 白曉紅

摘要：劉卓教授是遼寧省名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療兒童抽動(dòng)障礙，臨床上重視藥物配伍使用，在治療疾病時(shí)藥對(duì)的運(yùn)用方面有獨(dú)到的見(jiàn)解體會(huì)。常用基礎(chǔ)藥對(duì)：菊花與鉤藤以清肝平肝、息風(fēng)止痙，玄參與麥冬以養(yǎng)陰生津、柔肝止痙，龍骨與牡蠣以鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和陰陽(yáng)，主要癥狀常用藥對(duì)：眼部抽動(dòng)之決明子與蔓荊子，鼻部抽動(dòng)之辛夷與白芷，頭頸肩抽動(dòng)之桑枝與葛根，四肢抽動(dòng)之伸筋草與牛膝。

關(guān)鍵詞：劉卓教授;藥對(duì);兒童障礙抽動(dòng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R272.3 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號(hào)：1007-2349（2020）01-0008-04

兒童抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是一種發(fā)病原因未明的神經(jīng)精神性疾病，該病疾病特點(diǎn)使患兒身體某部分肌肉或肌群突然、快速、反復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)或不自主發(fā)聲，該病病程較長(zhǎng)，少數(shù)可持續(xù)到成年。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常[1]、腦部發(fā)育障礙[1]、環(huán)境因素[2]等有關(guān)，常用抗精神病藥物，如多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定藥或氟哌啶醇等[3][4]來(lái)治療兒童抽動(dòng)障礙。但西藥多有較明顯的副反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可能引起錐體外系等不良反應(yīng)，家長(zhǎng)常因擔(dān)心考慮較多而不能堅(jiān)持系統(tǒng)治療，導(dǎo)致疾病反復(fù)遷延難治。對(duì)于該病，古代醫(yī)者將其歸為“肝風(fēng)”、“瘈疭”等范疇。劉卓教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生與患兒臟腑功能失調(diào)有關(guān)，其主要病位在肝，治療時(shí)自擬出文靜湯來(lái)治療兒童抽動(dòng)障礙，因其療效顯著且副作用小，得到廣大患兒家長(zhǎng)認(rèn)可，筆者觀(guān)察劉卓教授運(yùn)用中藥特性治療兒童抽動(dòng)障礙的臨床療效，為臨床工作者提供用藥依據(jù)，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 常用基礎(chǔ)藥對(duì)舉

1.1 菊花與鉤藤 菊花其味辛甘苦性微寒，歸肺肝經(jīng)，具有平肝明目，疏風(fēng)清熱解毒的作用，長(zhǎng)于平降肝陽(yáng)，內(nèi)外之風(fēng)皆可治療?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主諸風(fēng)頭暈，腫痛，目欲脫，淚出，皮膚死肌，惡風(fēng)濕痹，利氣血”。鉤藤乃甘涼之品，歸肝心包經(jīng)，具有清泄肝熱而平抑肝陽(yáng)，息風(fēng)止痙，疏風(fēng)散熱的作用，善清肝與心包之火，對(duì)于內(nèi)外之風(fēng)均可治療?！侗静菪戮帯吩破洹叭ワL(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”。劉老認(rèn)為兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生病因是多方面的，與產(chǎn)傷、感受外邪、情志失調(diào)等因素有關(guān)，小兒的生理特點(diǎn)為“肝常有余”，當(dāng)小兒感受外邪、五志過(guò)極或風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)時(shí)，常會(huì)引動(dòng)肝風(fēng)，所以該病的主要病機(jī)為肝風(fēng)亢動(dòng)，臨床治療基本法則為平肝息風(fēng)?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]菊花具有明顯的擴(kuò)張腦血管和心臟冠狀動(dòng)脈，增加腦部血流灌流量的作用，鉤藤具有抗血栓、抗血脂的作用，該藥對(duì)的降血壓、擴(kuò)張腦血管的藥理作用起到了平肝息風(fēng)的作用。在中藥配伍中菊花鉤藤二藥一疏一清，可清除各種原因引起的肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用于各型兒童抽動(dòng)障礙的隨證加減。

1.2 玄參與麥冬 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“玄參，味甘微苦，性涼多液，原為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥?！逼渚哂凶剃幗祷?，清熱涼血的作用。麥冬味甘微苦性微寒，歸肺胃心經(jīng)，《名醫(yī)別錄》：“主療虛勞客熱，口干燥渴，……保神，定肺氣，安五臟?！本哂叙B(yǎng)陰潤(rùn)肺，生津清心的作用。玄參與麥冬相配伍應(yīng)用有增液湯之意，治療陰液不足。玄參色黑，入腎經(jīng)偏清;麥冬色白，入肺經(jīng)偏滋，兩者相伍為用，一清一滋，體現(xiàn)了“金水相生”的治法，上下相濟(jì)，養(yǎng)陰生津之力大增[6][7]。劉老認(rèn)為抽動(dòng)障礙患兒體內(nèi)陰津多為不足，致使筋脈濡養(yǎng)失常而拘攣抽搐，小兒本為稚陰稚陽(yáng)之體，其腎精未充，兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快，陰精相對(duì)不足，當(dāng)種種致病因素侵入患兒體內(nèi)，以致津液耗傷減少而抽動(dòng)，且現(xiàn)代藥理研究表明[6]玄參麥冬配伍應(yīng)用，通過(guò)增加唾液分泌，增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)致陰液虧虛得以改善，故玄參麥冬相配伍為用治療抽動(dòng)障礙療效優(yōu)佳。

1.3 龍骨與牡蠣 龍骨味干澀，入肝經(jīng)以安魂，具有震懾浮陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，收斂固澀的作用?？捎糜谥委熜纳癫粚?，失眠多夢(mèng)，肝陽(yáng)上亢引起的急躁易怒，頭暈?zāi)垦５劝Y。《藥性論》曰：“逐邪氣，安心神，……”。牡蠣味咸澀，入肺經(jīng)以定魄，具有斂陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，固精澀精的作用。可用于治療各種癥瘕痞塊，自汗多汗，胃痛反酸，頭暈?zāi)垦５劝Y。袁金英[8]認(rèn)為龍骨的鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥的作用和牡蠣抑制神經(jīng)興奮、緩解抽搐的作用，對(duì)兒童的沖動(dòng)任性、注意力不集中等有明顯的抑制作用。兩者配伍，見(jiàn)于《傷寒論》之“桂枝甘草龍骨牡蠣湯”，二者相須為用可陰精得斂，陽(yáng)氣得潛，鎮(zhèn)靜安神。劉老將兩藥相配為用，使虛陽(yáng)不上擾，陰陽(yáng)調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，治療兒童抽動(dòng)障礙常以?xún)伤帪榛A(chǔ)藥對(duì)，療效較為顯著。

2 主要癥狀常用藥對(duì)

2.1 眼部抽動(dòng)之決明子與蔓荊子 決明子味甘苦咸性寒，歸肝和大腸經(jīng)，其既善于清肝熱，又能補(bǔ)益肝陰，具有明目之效，實(shí)驗(yàn)說(shuō)明[9]決明子富含蒽醌等化學(xué)成分，其主要成分具有降壓降脂，保肝明目的作用，故在臨床上決明子為眼科常用之品。蔓荊子味辛苦性微寒，歸膀胱、肝和胃經(jīng)，主要功效為疏清風(fēng)熱，清利頭目，現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)蔓荊子中含有較多的黃酮類(lèi)物質(zhì)，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。劉老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙的患兒常以眼部抽動(dòng)為首發(fā)癥狀，其病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，多數(shù)由上呼吸道感染之后，風(fēng)邪引動(dòng)肝風(fēng)所致。決明子清肝熱且明目，蔓荊子清熱祛風(fēng)且輕浮上行，主散頭面之邪，二藥合用可治療陰外風(fēng)引動(dòng)肝風(fēng)所致的眼部抽動(dòng)。

2.2 鼻部抽動(dòng)之辛夷與白芷 辛夷為鼻科之要藥，其味苦性寒，歸心脾胃肝膽大腸經(jīng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明辛夷抗炎作用較強(qiáng)，對(duì)鼻黏膜有保護(hù)作用且可以促進(jìn)微血管擴(kuò)張，從而改善局部血液循環(huán)[11]從而通利鼻竅。白芷味辛性溫，入胃、大腸和肺經(jīng)。練有揚(yáng)[12]認(rèn)為白芷中的揮發(fā)油、香豆素等成分有抗炎和舒張血管的作用[8]對(duì)于鼻淵鼻塞的患者有良好的治療效果。辛夷與白芷均有芳香氣味，其性升散，均可入肺經(jīng)，兩藥合用可增強(qiáng)發(fā)散肺部風(fēng)邪的作用而宣通鼻竅，臨床之中常用此藥對(duì)治療抽動(dòng)障礙患兒的鼻部抽動(dòng)。

2.3 頭頸肩抽動(dòng)之桑枝與葛根 桑枝味微苦性平，歸肝經(jīng)。《本草備要》云：“利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液，行水祛風(fēng)?！薄侗静荽橐吩疲骸吧Ｖ?，專(zhuān)攻祛風(fēng)。”因其通利關(guān)節(jié)，善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，所以無(wú)論痹癥新久寒熱均可應(yīng)用。葛根味甘辛性涼，歸脾胃和肺經(jīng)，其輕揚(yáng)升散，善于緩解經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的頸背強(qiáng)痛，且能鼓動(dòng)脾胃運(yùn)行而生津濡養(yǎng)筋脈，為頸強(qiáng)之要藥。劉老根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，治療點(diǎn)頭、聳肩、動(dòng)脖子明顯的抽動(dòng)障礙患兒常以二藥相配，常獲良效。

2.4 四肢抽動(dòng)之伸筋草與牛膝 伸筋草味辛微苦性溫，歸肝脾腎經(jīng)。長(zhǎng)于祛風(fēng)濕而舒筋活絡(luò)，痹痛拘攣屬風(fēng)濕俱盛兼寒者之為宜。牛膝味苦甘酸性平，歸肝腎經(jīng)，善引諸藥下行，善入血份，長(zhǎng)于治療下肢疾患，其具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨又能通利關(guān)節(jié)，為治療腰膝酸痛無(wú)力常用之品。抽動(dòng)障礙患兒臨床常表現(xiàn)為動(dòng)腿、踮腳等動(dòng)作。兩藥相配相須相使，相得益彰既能溫通筋脈，又能活血通利血脈、舒筋利痹，劉老常用此藥對(duì)治療四肢抽動(dòng)明顯的患兒，療效優(yōu)佳。

3 病案舉例

鄒某，男，8歲，2018年8月14日首診。主訴：眨眼擠鼻4月。家長(zhǎng)述患兒4月前感受外邪后開(kāi)始不自覺(jué)眨眼，平素愛(ài)食葷腥，脾氣焦躁任性，頑皮好動(dòng)，學(xué)習(xí)成績(jī)下降?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患兒眨眼頻繁，兼有擠鼻，時(shí)有點(diǎn)頭，聳肩，形體偏瘦，面色正常，睡眠欠佳，小便色黃，大便偏干日1次排，舌紅絳苔黃，脈數(shù)。查：腦電圖未見(jiàn)明顯異常，雙眼瞼無(wú)震顫。西醫(yī)診斷：兒童抽動(dòng)障礙;中醫(yī)診斷：抽動(dòng)癥證屬氣郁化火之風(fēng)動(dòng)。治以清肝瀉火，息風(fēng)止痙。處置：玄參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，甘草10 g，鉤藤10 g，茯苓10 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，菊花18 g，蒲公英15 g，夏枯草10 g，蔓荊子10 g，決明子10 g，石菖蒲6 g，白術(shù)10 g，辛夷10 g，白芷10 g，桑枝10 g，葛根10 g，合歡皮15 g，首烏藤10 g，枳殼10 g。日1劑，沖服分早晚2次口服，共14劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設(shè)備，禁食巧克力等零食。

2018年8月28日二診：服上方后，眨眼仍在，頻率較之前略有減輕，擠鼻減輕，微微聳肩，面色正常，睡眠正常，小便正常，大便偏干日1次排，舌紅苔黃，脈數(shù)。處置：8月14日方加沙苑子10 g，大青葉10 g。日1劑，沖服分早晚2次口服，共14劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設(shè)備，禁食巧克力等零食。

2018年9月11日三診：患兒眨眼擠鼻癥狀減輕，聳肩癥狀消失，面色正常，睡眠正常，小便正常，大便正常，舌紅苔薄，脈有力。處置：8月28日方繼續(xù)口服治療。日1劑，沖服分早晚2次口服，共14劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設(shè)備，禁食巧克力等零食。

2018年9月25日四診：患兒眨眼擠鼻癥狀較少，頻率較低，無(wú)聳肩，睡眠正常，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈有力。處置：去9月11日方去桑枝，葛根。1劑分2天服，沖服分早晚2次口服，共7劑。囑：禁止患兒接觸電子游戲設(shè)備，禁食巧克力等零食。

4 按

肝主疏泄性喜條達(dá)，小兒的生理特點(diǎn)為“肝常有余”，這是由于小兒肝臟發(fā)育未臻成熟，肝氣未盛，當(dāng)遇到外邪入侵或情志內(nèi)傷等致病因素，易致使肝氣郁結(jié)化火，引動(dòng)肝風(fēng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝經(jīng)循喉嚨后……連目系。”肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上行頭目，下循喉嚨，故見(jiàn)擠眉眨眼。氣郁化火，耗傷陰精，精血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故伸頭縮腦，肢體拘攣抽動(dòng)?；純焊惺芡庑昂蟪霈F(xiàn)抽動(dòng)癥狀且病程較短，致使肝氣郁結(jié)化火，陰津耗傷，故見(jiàn)大便干，筋脈由于津液較少而失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)聳肩等抽動(dòng)癥狀?；純荷噘|(zhì)紅絳舌苔黃，脈數(shù)。四診合參，劉老辨證為氣郁化火之風(fēng)動(dòng)證，治以清肝瀉火，息風(fēng)止痙。方中菊花、鉤藤清瀉肝火，平息肝風(fēng)，配以龍骨、牡蠣、珍珠母加強(qiáng)平肝息風(fēng)之效;因感受外邪后出現(xiàn)抽動(dòng)，方中加入蒲公英增加了清熱的效果;玄參、麥冬發(fā)揮了其養(yǎng)陰增液的作用，而使筋脈得以濡養(yǎng);方中的白芍、甘草也是臨床常用來(lái)配伍應(yīng)用的藥對(duì)[13]，白芍味酸，得木之氣最純，甘草味甘，得土之氣最厚，兩藥相配體有酸甘化陰之妙，共奏緩肝理脾，養(yǎng)血斂陰，緩急止痛的作用，可柔養(yǎng)因陰精不足而致筋脈失養(yǎng)的抽動(dòng);蔓荊子、決明子共用治療肝風(fēng)所致的眼部抽動(dòng)，加入夏枯草增強(qiáng)其清熱明目之力;辛夷、白芷通竅祛風(fēng);桑枝、葛根通利關(guān)節(jié)，濡養(yǎng)筋脈;患兒大便干，枳殼、白術(shù)以健脾行氣;合歡皮味甘質(zhì)平，可令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)，首烏藤其名“夜交”，味甘平，入心肝經(jīng)，有交合陰陽(yáng)，安眠之能，患兒睡眠欠佳，兩藥合用共奏養(yǎng)心安神之效，方中茯苓、石菖蒲健脾寧心、醒神益智的作用增其安神之效。劉老通過(guò)辨證論治針對(duì)患兒的癥狀運(yùn)用了菊花、鉤藤，玄參、麥冬，龍骨、牡蠣，蔓荊子、決明子，辛夷、白芷，葛根、桑枝，六組藥對(duì)，根據(jù)其他臨床癥狀進(jìn)行用藥的加減，全方共同治療兒童抽動(dòng)障礙。

5 體會(huì)

劉老臨床研究?jī)和閯?dòng)障礙多年，以中醫(yī)基礎(chǔ)為指導(dǎo)，以臨床實(shí)踐為依據(jù)，用藥法古而不泥，總結(jié)了臨床常用有效的諸多藥對(duì)，且配伍精當(dāng)，強(qiáng)調(diào)既要對(duì)藥物的用量要有選擇性、目的性的進(jìn)行，也要謹(jǐn)遵兒科處方原則來(lái)選擇用藥。隨臨床癥狀的變化而靈活運(yùn)用藥對(duì)，使藥力集中而共達(dá)藥效。且在用藥期間飲食情志治療也頗為重要，家長(zhǎng)切不可因成績(jī)給患兒過(guò)度壓力，保持患兒有愉悅心情，消除患兒不良情緒。調(diào)整患兒飲食習(xí)慣，應(yīng)禁食肌肉，可樂(lè)，巧克力等易興奮食品。避免患兒過(guò)于接觸電子產(chǎn)品，應(yīng)增加戶(hù)外運(yùn)動(dòng)，以調(diào)和情志，注意患兒的睡眠休息。

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（收稿日期：2019-10-08）