羅文玉

（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胃腸外二科，四川 南充 637000）

0 引言

目前結直腸癌外科手術快速發(fā)展，結直腸癌患者的手術適應癥也逐漸擴大，手術機會增加，但手術安全性仍是影響預后的重要因素[1]。伴有腸梗阻的直乙狀結腸癌腸管縫合后極易出現(xiàn)吻合口瘺及感染，因此分期手術非常必要。結腸造口術（Hartmann術）及回腸袢式造口術均為結直腸癌一期常用術式，兩種術式臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及術后生活質(zhì)量均關系到患者術后預后[2]。本文旨在進一步探究Hartmann術、回腸袢式造口術對老年梗阻性直乙狀結腸癌患者的治療療效、并發(fā)癥及其對患者遠期生活質(zhì)量的影響，以便能為老年梗阻性直乙狀結腸癌患者造口手術方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月間我院196例經(jīng)胃腸外科術后病理確診為梗阻性乙狀結腸癌及高位直腸癌患者納入研究，并按治療方法的不同分為對照組98例與觀察98例。對照組中，男性51例，女性45例，年齡在65-85歲，平均（75.2±6.9）歲；觀察組中，男性53例，女性43例，年齡在66-84歲，平均（75.4±6.7）歲。病例納入標準:①術前行B超、X線片或腸鏡檢查，術后經(jīng)病理學明確診斷；②年齡≧65歲；③臨床資料完整，患者及家屬對本研究知情同意；④術前均明確手術適應癥，根據(jù)適應癥及家屬意愿選擇手術方案，并于術前簽署治療同意書。排除標準:①術后未進行明確診斷；②合并其他腫瘤性疾病者；③既往有腹部手術史者；④存在心肺功能異常者。將兩組患者年齡、性別等基線資料納入統(tǒng)計分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有研究價值。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組

Hartmann術:行腫瘤切除，關閉直腸或遠端結腸，于左下腹近端結腸處行單腔造口，術后患者禁食，行胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補充出入量以預防電解質(zhì)紊亂；常規(guī)應用廣譜抗菌藥物預防感染，觀察術后排氣情況，根據(jù)腸道功能情況恢復進食。觀察無意外事件術后3個月后可進行II期手術閉合造口。

1.2.2 觀察組

回腸袢式造口術:根據(jù)腫瘤位置進行腫瘤切除，術中進行全結腸的關系，行降結腸及直腸的吻合，于回盲腸部18-20cm部位進行回腸袢式造口術，術后3個月后行II期手術閉合回腸造口。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組患者I期手術時間、出血量、術后排氣時間、禁食時間、住院時間等圍手術期指標及腸造口壞死、脫垂、回縮等腸造口相關并發(fā)癥發(fā)生情況；②統(tǒng)計兩組患者II期手術時間、禁食時間、住院時間等圍手術期指標及切口感染、吻合口瘺等手術并發(fā)癥發(fā)生情況；③于I期、II期術后30d時測定患者血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等營養(yǎng)指標；④于術后3、6個月時采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOLBREF）對兩組生存質(zhì)量進行調(diào)查，該量表主要針對患者心理、生理、環(huán)境及社會支持等維度組成，總評分范圍為0-100分，得分越高表示生存質(zhì)量越高[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采取χ2或Fisher精確檢驗，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組I期手術時間、出血量、術后排氣時間、進食時間、住院時間及II期手術時間、術后禁食時間、住院時間均明顯小于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1、表2；觀察組I期手術腸造口并發(fā)癥發(fā)生率及II期手術術后并發(fā)癥明顯均明顯低于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3、表4；觀察組I期、II期術后30d時的營養(yǎng)指標（ALB、PAB、BMI）均明顯優(yōu)于對照組，組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5；觀察組術后3、6個月的WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組，以上數(shù)據(jù)組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表1 兩組I期手術圍手術期指標對比（）

表1 兩組I期手術圍手術期指標對比（）

表2 兩組II期手術圍手術期指標對比（）

表2 兩組II期手術圍手術期指標對比（）

表3 兩組I期術后腸造口并發(fā)癥對比（n，%）

表4 兩組II期術后并發(fā)癥對比（n，%）

表5 兩組I、II期術后30d營養(yǎng)指標對比（）

表5 兩組I、II期術后30d營養(yǎng)指標對比（）

表6 兩組患者術后3、6個月時WHOQOL-BREF評分對比（）

表6 兩組患者術后3、6個月時WHOQOL-BREF評分對比（）

3 討論

結腸癌、直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率在世界范圍內(nèi)仍有上升趨勢。目前隨著外科手術技術的發(fā)展，結直腸癌患者的手術適應癥也逐漸擴大，手術機會增加[4]。腸道梗阻是直乙狀結腸癌的常見合并癥，因梗阻多為閉袢，極易出現(xiàn)腸破裂及穿孔，臨床處理較為復雜；另外伴有腸梗阻的直乙狀結腸癌近端腸腔水腫，充滿糞便，腸壁血液循環(huán)不暢，進行腸管縫合后可出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥[5]。吻合口瘺是結直腸癌術后最嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生可造成腹腔、盆腔的嚴重感染，引起腸梗阻、吻合口狹窄及腸粘連等；另外吻合口瘺發(fā)生后機體出現(xiàn)出血及電解質(zhì)紊亂等病理過程，進一步增加其他臟器的損傷，增加患者住院時間及費用，降低術后生活質(zhì)量。目前研究認為，預防性腸造口可有效減少吻合口瘺的發(fā)生。并發(fā)腸梗阻的老年患者本身存在營養(yǎng)狀態(tài)差、基礎疾病多及切口愈合延遲等特點，對于這類患者更宜選用分期的腸造口手術。Hartmann術及回腸袢式造口術均為臨床常用術式，兩者的主要區(qū)別在于造口位置的不同，Hartmann術為結腸造口，而回腸袢式造口術為回腸端造口，在臨床應用時選擇何種術式尚無統(tǒng)一標準，兩種術式的療效及并發(fā)癥發(fā)生率也存在一定爭議[6]。而我院在臨床實踐過程中認為在具有手術適應癥的情況下，回腸袢式造口術要優(yōu)于Hartmann術，在本次對比研究結果中，采用回腸袢式造口術的觀察組在I期圍手術期指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率及營養(yǎng)指標均要明顯優(yōu)于采用Hartmann術的對照組，分析其原因主要在于回腸袢式造口術較Hartmann術更為簡單、對患者創(chuàng)傷更小，并且小腸的腸蠕動恢復時間要明顯短于大腸，因而更利于手術的實施及術后腸道功能恢復；觀察組II期手術圍術期指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)指標也明顯優(yōu)于對照組，其原因主要在于回腸袢式造口術II期手術僅需在原造口附近分離與腹壁粘連的小腸進行端端吻合，而Hartmann術II期手術需重新進腹分離脾曲，并尋找遠端封閉的結腸后行大腸端端吻合，不僅手術更為復雜、對患者創(chuàng)傷更大而加大術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時也會加大對腹腔腸管的干擾，延緩術后腸蠕動的恢復，延長禁食時間，不利于腸道營養(yǎng)的恢復；另外，觀察組術后3、6個月時的WHOQOL-BREF評分要明顯高于對照組，也進一步表明回腸袢式造口術對患者整體影響更小，具有更高的遠期生存質(zhì)量。

綜上所述，老年梗阻性直乙狀結腸癌行回腸袢式造口術較Hartmann術有明顯優(yōu)勢，具有較高臨床推廣應用價值。