鄒燦英

（羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200）

0 引言

隨著計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，病案記錄逐漸從紙質(zhì)病案過渡為電子病案[1]，不可否認(rèn)，電子病案是未來病案記錄的發(fā)展趨勢(shì)，但是目前我國醫(yī)療資源不足[2]，大多醫(yī)院仍無法做到病案記錄完全電子化。本院自2010年底開始實(shí)施病案電子化，但是目前仍未完成從紙質(zhì)病案到電子病案的過渡，臨床醫(yī)生對(duì)紙質(zhì)病案的需求仍然存在，為進(jìn)一步提升病案利用率，我院對(duì)2010至2018年的二次入院病人的病案利用情況進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2010至2018年的出院患者病案，收集此階段的出院人數(shù)、二次入院人數(shù)、病案借閱人數(shù)等詳細(xì)數(shù)據(jù)，其中二次住院人數(shù)是指30天內(nèi)在我院有過住院史的再次住院患者。

1.2 方法

通過調(diào)查方式，對(duì)本院于2010年至2018年的出院人數(shù)、二次入院人數(shù)、病案借閱人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所用工具為Excel表格。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）二次入院率=（30天內(nèi)二次入院患者/該階段出院患者總數(shù)）×100%。

（2）紙質(zhì)病案利用率=（借閱紙質(zhì)病案的二次入院患者數(shù)/該階段二次入院患者數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究數(shù)據(jù)均以SPSS 20.0軟件分析，二次入院率和紙質(zhì)病案利用率均為計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，表示為百分率（%），將借閱率使用擬合線性回歸模型實(shí)施時(shí)間趨勢(shì)分析，并依此計(jì)算年度變化百分比（APC），觀察借閱率變化趨勢(shì)，使用年度變化貢獻(xiàn)率（β/∑β）分析病案借閱率在此階段的上升、下降貢獻(xiàn)。P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

二次入院率和病案借閱率。2010-2018年的二次入院率呈總體上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（APC=1.6%，P＜0.05），病案借閱率呈下降趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（APC=-21.3%，P＞0.05），見表1。

表1 2010-2018年二次入院率、病案借閱率比對(duì)

不同科室借閱率，見表2。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示紙質(zhì)病案借閱率呈不斷下降趨勢(shì)，分析發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關(guān):①醫(yī)院信息化技術(shù)的賦予電子病案高效率、調(diào)閱簡(jiǎn)便、歸檔方便等優(yōu)勢(shì)，病案管理人員及醫(yī)生更傾向于使用電子病案，繼而導(dǎo)致電子病案逐漸取代紙質(zhì)病案。②隨著人們健康意識(shí)的提升[3]，多數(shù)患者在出院時(shí)會(huì)要求復(fù)印病案以備不時(shí)之需，臨床醫(yī)生無需借助病案便可得知患者病史。

表2 2010-2018年不同科室病案借閱率趨勢(shì)APC和年度變化貢獻(xiàn)率

本次研究顯示不同科室之間的APC差異明顯，說明不同科室對(duì)紙質(zhì)病案的需求存在差異，通過分析下降貢獻(xiàn)率較高的科室特征，找出可借鑒的地方加以利用，提高下降貢獻(xiàn)率較差科室的病案利用效率，如婦產(chǎn)科的下降貢獻(xiàn)率高達(dá)29.14%，通過分析發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科有自建數(shù)據(jù)庫，用于收集高?；颊叩馁Y料，對(duì)于二次入院風(fēng)險(xiǎn)較高的患者多有電子數(shù)據(jù)記錄，方便下次調(diào)閱使用。泌尿科下降貢獻(xiàn)率為16.36%，這是由于泌尿科患者通常需要多次復(fù)診，醫(yī)生鼓勵(lì)患者在出院時(shí)復(fù)印相關(guān)病歷資料并留存，彌補(bǔ)醫(yī)院整體信息化不足的缺陷，從而降低紙質(zhì)病案的再次借閱率，提高病案的利用效率。

研究顯示自2010年實(shí)施電子病案以來，我院紙質(zhì)病案的借閱率呈逐漸下降趨勢(shì)，但是紙質(zhì)病案的借閱數(shù)仍處于相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)量，說明雖然電子病案的優(yōu)勢(shì)頗多，但是仍無法完全取代紙質(zhì)病案，這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①本院內(nèi)的病案信息尚未完全進(jìn)行電子輸入，或是患者重要信息在電子病案中未輸入，如骨科對(duì)紙質(zhì)病案的需求呈增長趨勢(shì)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科中手術(shù)耗材的詳細(xì)信息在電子病案中未輸入，導(dǎo)致患者二次住院時(shí)，醫(yī)生仍需要通過紙質(zhì)病案了解耗材的詳細(xì)信息。②醫(yī)院電子病案輸入時(shí)間較久，而不同的信息系統(tǒng)間存在孤島效應(yīng)，電子病案的相關(guān)信息集成不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員仍需借閱紙質(zhì)病案獲取患者的詳細(xì)信息。③部分二次入院患者被分配新的病案號(hào)，而信息建設(shè)時(shí)未設(shè)置關(guān)聯(lián)既往病案，致使醫(yī)務(wù)人員查詢不到患者的過往病案，只能通過紙質(zhì)病案查詢患者信息。④部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于非紙質(zhì)病案的信任度不足，仍習(xí)慣使用紙質(zhì)病案，也是導(dǎo)致紙質(zhì)病案無法被完全取代的原因。

通過分析紙質(zhì)病案的利用情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院當(dāng)前的信息技術(shù)水平在改善電子病案上存在一定局限性，近些年隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，企業(yè)服務(wù)總線（ESB）技術(shù)[4]對(duì)于臨床各科中的數(shù)據(jù)集成效果較佳，有望成為醫(yī)院信息化發(fā)展方向；加強(qiáng)對(duì)無紙化病案系統(tǒng)的利用，通過虛擬打印、人工掃描等方式將不同載體、不同來源的信息統(tǒng)一集中于單個(gè)數(shù)據(jù)平臺(tái)[5]，對(duì)于提高病案利用率具有一定價(jià)值；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的電子信息技術(shù)培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病案的了解，提高醫(yī)務(wù)人員使用電子病案的主動(dòng)性；信息部門應(yīng)將病案信息化作為工作重點(diǎn)，制定完善的電子病歷管理制度，保證電子病案內(nèi)容與紙質(zhì)病案一致；此外不同科室應(yīng)找到自身原因，并制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，利用有限的科室資源提高病案利用效率[6]。