肖華亮，袁成良△，鄒玉鵬

1.四川省德陽市人民醫(yī)院檢驗科,四川德陽 618000；2.四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科,四川成都 610081

腦卒中、心肌梗死等疾病嚴(yán)重威脅人類的生命安全，德陽市人民醫(yī)院通過建立地區(qū)卒中胸痛中心體系，完善了綠色通道診療途徑，包括院外急救時間、搶救室時間、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、實驗室檢測時間等，其中急診檢驗綠色通道通過減少報告周轉(zhuǎn)時間(TAT)，為挽救患者生命贏得了寶貴的時間。報告TAT也稱結(jié)果回報時間[1]，是指從臨床醫(yī)生開具檢驗申請單到報告審核的時間，涵蓋了檢驗分析前、分析中、分析后3個時間段[2]，是考核和監(jiān)督報告時效性的首選指標(biāo)。有研究顯示，減少急診綠色通道標(biāo)本TAT對搶救患者生命具有重要意義[3]。本文研究的TAT是分析中TAT[4],即指從標(biāo)本接收到報告審核的時間,是檢驗報告及時性的核心指標(biāo)之一。近幾年急診檢驗科在持續(xù)改進(jìn)綠色通道標(biāo)本TAT方面取得了一定經(jīng)驗，本研究結(jié)合德陽市人民醫(yī)院600例綠色通道檢驗標(biāo)本的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2017年1-7月與2019年1-7月于德陽市人民醫(yī)院急診科納入綠色通道診療路徑的患者各300例，其中采取介入、溶栓、手術(shù)治療的患者有129例。

1.2綠色通道標(biāo)本處理、數(shù)據(jù)采集 標(biāo)本由綠色通道組醫(yī)生手寫檢驗申請單，并同時申請住院號，綠色通道組護(hù)士采集標(biāo)本，并在相應(yīng)的標(biāo)本管上手寫患者信息，通過“手與手”的方式將標(biāo)本親自交給急診檢驗科人員，避免患者掛號、排隊等浪費(fèi)時間[5-6]，檢驗科人員優(yōu)先對該種標(biāo)本進(jìn)行處理，最后通過實驗室信息系統(tǒng)(LIS系統(tǒng))手動記賬，形成先檢驗后記賬收費(fèi)的模式。根據(jù)德陽市衛(wèi)生和計劃生育委員會及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》的相關(guān)規(guī)定,兩組患者分別進(jìn)行血常規(guī)、急診感染性疾病篩查、凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物檢測，其中各項目從標(biāo)本接收到報告發(fā)出的目標(biāo)時間：2017年為標(biāo)準(zhǔn)一(簡稱TAT標(biāo)準(zhǔn)一)<30 min、<60 min、<60 min、<60 min。持續(xù)改進(jìn)后結(jié)合德陽市人民醫(yī)院胸痛卒中中心創(chuàng)先爭優(yōu)方針和檢驗科的實際情況在2019年更改為標(biāo)準(zhǔn)二(簡稱TAT標(biāo)準(zhǔn)二)<10 min、<40 min、<40 min、<40 min，2019年綠色通道還增加了生化指標(biāo)及血型檢測，目標(biāo)時間均為TAT標(biāo)準(zhǔn)二<40 min。通過LIS系統(tǒng)統(tǒng)計接收標(biāo)本時間與審核報告時間，并計算均值。統(tǒng)計2017年與2019年綠色通道標(biāo)本數(shù)據(jù)，對血常規(guī)、急診感染性疾病篩查、凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物的TAT均值、TAT超時原因進(jìn)行分析；統(tǒng)計分析在相同TAT標(biāo)準(zhǔn)二下，2017年和2019年數(shù)據(jù)的合格率；統(tǒng)計分析綠色通道各檢測項目實際總時間(標(biāo)本處理時間+儀器測試時間)與各年份TAT均值的關(guān)系。

1.3儀器設(shè)備 采用Sysmex HISCL-5000化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行急診感染性疾病篩查；采用mindray BC-5390 CRP血常規(guī)分析儀和Sysmex XN-2800血常規(guī)分析儀檢測血常規(guī)；采用Sysmex CS-5100血凝分析儀檢測凝血指標(biāo)；采用SIEMENS ADVIA Centaur CP/XPT化學(xué)發(fā)光儀檢測心肌損傷標(biāo)志物。

2 結(jié) 果

2.12017年和2019年患者標(biāo)本TAT均值比較 見表1。2019年綠色通道標(biāo)本血常規(guī)的TAT均值為(6.14±2.65)min，明顯低于2017年的(13.90±7.31)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2019年綠色通道標(biāo)本的急診感染性疾病篩查的TAT均值為(31.26±5.51)min，明顯少于2017年的(45.34±15.81)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2019年綠色通道標(biāo)本的凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物的TAT均值與2017年比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2017年和2019年各項目TAT均值比較

2.22017年和2019年各項目在TAT標(biāo)準(zhǔn)二下合格率比較 見表2。 2017年血常規(guī)、急診感染性疾病篩查、凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物合格率分別為47.00%(141/300)、54.67%(164/300)、97.33%(292/300)、87.00%(261/300)，2019年血常規(guī)、急診感染性疾病篩查、凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物合格率分別為97.67%(293/300)、94.00%(282/300)、98.00%(294/300)、86.33%(259/300)，2019年綠色通道標(biāo)本血常規(guī)、急診感染性疾病篩查合格率較2017年提高了50.67%、39.33%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物合格率2017年和2019年相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2017年和2019年各項目在TAT標(biāo)準(zhǔn)二下合格率比較(%)

注：TAT標(biāo)準(zhǔn)二血常規(guī)<10 min，急診感染性疾病篩查、凝血指標(biāo)及心肌損傷標(biāo)志物均<40 min。

2.3綠色通道各檢測項目實際總時間與各自年份的TAT均值分析 見表3。2017年綠色通道標(biāo)本血常規(guī)、急診感染性疾病篩查的TAT均值與其實際總時間(處理標(biāo)本+儀器測試時間)存在較大差距，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)后，到2019年明顯縮短且更接近實際總時間，雖然TAT均值仍可進(jìn)一步縮短,但縮短的空間較小；2017年心肌損傷標(biāo)志物由SIEMENS ADVIA Centaur CP化學(xué)發(fā)光儀檢測，而2019年升級為測試量更大的SIEMENS ADVIA Centaur XPT化學(xué)發(fā)光儀，2臺儀器的檢測原理相同，標(biāo)本從處理到測試出結(jié)果的時間均為30 min，2017年和2019年的凝血指標(biāo)、心肌損傷標(biāo)志物檢測的TAT均值均接近其實際總時間，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，其TAT均值相對于儀器總時間仍可進(jìn)一步縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但其各自的改進(jìn)空間都較小。

2.42017年和2019年TAT不合格原因分析 見表4。在2017年8種主要超時原因中，結(jié)果需復(fù)查、同時間段非綠色通道標(biāo)本送檢數(shù)量多占主要原因；在2019年8種超時原因中，儀器需保養(yǎng)而無法立即使用、同時間段非綠色通道標(biāo)本送檢數(shù)量多占主要原因。2019年結(jié)果需復(fù)查、結(jié)果未及時發(fā)布的占比較2017年有明顯下降趨勢；2019年儀器需保養(yǎng)而無法立即使用的占比較2017年有較大提升，這與使用SIEMENS ADVIA Centaur XPT化學(xué)發(fā)光儀有一定關(guān)系。

表3 綠色通道各檢測項目實際總時間與各自年份的TAT均值比較(min)

注：處理標(biāo)本時間為標(biāo)本從離心到上機(jī)的時間；實際總時間為標(biāo)本從處理到上機(jī)測試出結(jié)果的時間，包括標(biāo)本離心、上機(jī)、儀器測試項目的時間。

表4 2017年和2019年TAT不合格原因分析[n(%)]

3 討 論

急診綠色通道的建立，對搶救如心腦血管意外等危急癥患者意義重大[7-8]，而檢驗科在其中占有重要位置。依照ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室持續(xù)改進(jìn)的原則[9],檢驗科要不斷審核監(jiān)督質(zhì)量體系,優(yōu)化檢驗流程,合理布局，提高自己的質(zhì)量目標(biāo)。檢驗標(biāo)本TAT的及時性是影響檢驗質(zhì)量的重要因素，通過持續(xù)改進(jìn)減少綠色通道標(biāo)本的TAT，對搶救患者生命有重要意義。

西部地區(qū)部分醫(yī)院存在諸如儀器老化、實驗室布局不合理、科室人員短缺、信息系統(tǒng)相對落后等客觀原因，因此，德陽市人民醫(yī)院急診檢驗科在減少綠色通道標(biāo)本TAT方面進(jìn)行了改進(jìn)。2017年德陽市人民醫(yī)院急診檢驗科影響綠色通道標(biāo)本TAT的主要因素有：(1)實驗室房間由分隔的2個房間組成，并且與住院部檢驗科相互獨(dú)立，工作人員集中，但大量儀器布置于分隔的另一個房間，不利于對儀器狀態(tài)的統(tǒng)一掌握，造成儀器報警時不能及時發(fā)現(xiàn)，同時造成流程不合理；(2)工作人員較少，只有3名急診檢驗科工作人員，不利于處理快速增長的急診標(biāo)本量；(3)德陽市人民醫(yī)院LIS系統(tǒng)相對落后，對綠色通道標(biāo)本無法打印標(biāo)簽，只能手工錄入標(biāo)本相關(guān)信息并申請檢驗項目；(4)部分儀器老化，測試量低，缺乏備用儀器，客觀上造成綠色通道標(biāo)本TAT延誤。2019年通過科室改造升級，采取了一系列措施：打造整體式實驗室布局，優(yōu)化流程，將儀器布置于標(biāo)本處理區(qū)周圍，增加急診檢驗人員2名，并將SIEMENS ADVIA Centaur CP化學(xué)發(fā)光儀更新升級為測試量更大的SIEMENS ADVIA Centaur XPT化學(xué)發(fā)光儀，同時設(shè)置3臺血常規(guī)儀器備用，在全科室培訓(xùn)綠色通道相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)綠色通道標(biāo)本處理的優(yōu)先性等。現(xiàn)已形成暢通的實驗室空間，對儀器狀態(tài)能夠?qū)崟r、全面掌握[10]；縮短了標(biāo)本上機(jī)時間，構(gòu)建了相對合理的實驗室流程；增加了工作人員，對日益增長的急診標(biāo)本量(包括綠色通道標(biāo)本)基本做到了及時快速處理，特別是對減少綠色通道血常規(guī)、急診感染性疾病篩查的TAT，效果明顯。

隨著國家衛(wèi)生健康委員會對感染性疾病篩查越來越重視，對相關(guān)疾病的篩查(如艾滋病、梅毒等)也成為各大醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急，其中以搶救生命為優(yōu)先的原則，容易忽略對急診綠色通道患者的及時篩查。德陽市人民醫(yī)院檢驗科通過儀器的合理布置、優(yōu)先處理耗時較長的檢測項目等方面的持續(xù)改進(jìn)，明顯縮短了急診感染性疾病篩查的TAT，提高了TAT合格率，使醫(yī)生能在手術(shù)前了解綠色通道患者感染性疾病的情況，并在客觀上減少了醫(yī)院感染的發(fā)生概率，達(dá)到與日間手術(shù)同樣的術(shù)前評估效果。同樣，血常規(guī)(特別是血小板)作為傳統(tǒng)術(shù)前評估項目，對綠色通道手術(shù)患者(如腦卒中)尤為重要。本科室同時設(shè)置3臺血常規(guī)儀器備用，以供檢驗人員靈活規(guī)劃流程，明顯縮短了綠色通道標(biāo)本TAT，提高了TAT合格率，使醫(yī)生能在10 min內(nèi)初步評估患者能否進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài)。雖然2019年綠色通道標(biāo)本血常規(guī)、急診感染性疾病篩查項目的TAT進(jìn)一步縮短的空間較小，但仍然可通過改進(jìn)LIS系統(tǒng)[11-12]，減少人為錄入信息的時間。拆分感染性疾病篩查大組合，篩查重要感染性疾病(如梅毒、艾滋病、丙型肝炎等)，對常見的感染性疾病(如乙型肝炎兩對半)作為一般急診項目處理等進(jìn)一步縮短TAT。作者認(rèn)為，德陽市人民醫(yī)院檢驗科對血常規(guī)和感染性疾病篩查的重視取得了良好的效果，得到臨床醫(yī)生的肯定，已采取的相關(guān)改進(jìn)措施值得借鑒。通過研究發(fā)現(xiàn)，德陽市人民醫(yī)院檢驗科在儀器更新?lián)Q代時，重視對儀器測試量的改進(jìn)，而忽略了對項目檢測時間的要求[13]，造成心肌損傷標(biāo)志物、凝血指標(biāo)2項急診綠色通道項目的TAT未明顯縮短，而且進(jìn)一步縮短的空間較小，但考慮2019年增加了綠色通道生化及血型檢測項目，由此推斷持續(xù)改進(jìn)相關(guān)措施仍然是產(chǎn)生了一定效果。

在TAT超時原因分析中，同時間段非綠色通道標(biāo)本送檢數(shù)量多一直占據(jù)主要位置，并且有進(jìn)一步增加的趨勢，這與高峰時間集中送檢、急診患者逐年增多、臨床資源利用不合理、檢驗單申請不合理等有關(guān)。針對這些原因，可通過與醫(yī)院相關(guān)職能部門溝通，進(jìn)一步明確急診項目，利用技術(shù)手段從源頭上控制急診標(biāo)本數(shù)量，同時加強(qiáng)與臨床科室的溝通解釋，闡明合理開單的重要性，避免資源浪費(fèi)[3,14]；還可通過醫(yī)院、科室公眾號、微信等新媒體，對廣大人民群眾進(jìn)行合理急診資源利用的宣傳，同時利用志愿者、醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)社區(qū)實地宣傳，從社會層面對相關(guān)知識進(jìn)行普及，達(dá)到合理急診、改善醫(yī)患關(guān)系的目的。另外，由于SIEMENS ADVIA Centaur CP化學(xué)發(fā)光儀的保養(yǎng)時間為40 min左右，2019年升級儀器后SIEMENS ADVIA Centaur XPT化學(xué)發(fā)光儀的保養(yǎng)時間為1 h左右，導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物檢測項目由于儀器保養(yǎng)時間的增加而出現(xiàn)TAT超時的現(xiàn)象。針對這一原因，可在白天下午時段保養(yǎng)儀器，若有綠色通道心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)本可送住院部檢驗科檢測，同時也錯開了上午住院部檢驗科標(biāo)本高峰，將影響標(biāo)本TAT的因素盡量降到最低；由于增加了工作人員，加快了復(fù)檢標(biāo)本的檢測周期，減少了結(jié)果需復(fù)查而導(dǎo)致TAT延長的情況；此外，由于德陽市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)一直無法解決綠色通道標(biāo)本條碼申請的問題，于是在交接班時實行“接待者負(fù)責(zé)制”，即由接收綠色通道標(biāo)本的檢驗科人員負(fù)責(zé)在LIS系統(tǒng)手工錄入標(biāo)本相關(guān)信息，并申請檢驗項目、標(biāo)本處理，上機(jī)后需向接班人員交代明確的審核報告時間，這樣就避免了交接班時綠色通道標(biāo)本未立即處理及結(jié)果未及時發(fā)布的情況。

綜上所述，通過對持續(xù)改進(jìn)前后綠色通道標(biāo)本具體檢查項目的分析，德陽市人民醫(yī)院急診檢驗科2019年采取多項實驗室持續(xù)改進(jìn)措施，對減少綠色通道標(biāo)本TAT效果明顯，較好地支持了急診綠色通道心腦血管等危急重癥的診治；在TAT超時方面，則需要及時發(fā)現(xiàn)新的變化，靈活采取改進(jìn)措施，針對不符合的情況及時與臨床科室溝通并作出調(diào)整[15]。作者認(rèn)為可從以下4個方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)重視醫(yī)院感染，加強(qiáng)對急診綠色通道患者感染性疾病的篩查。對組合較大的項目進(jìn)行適當(dāng)拆分，做到重點(diǎn)快速檢測。合理規(guī)劃流程，強(qiáng)調(diào)綠色通道標(biāo)本優(yōu)先檢測的重要性。(2)完善LIS 系統(tǒng)，減少人工錄入時間。(3)在儀器設(shè)備升級時，要特別重視對檢測項目測試時間的要求。(4)在合理急診方面，不僅要加強(qiáng)與臨床的溝通，更應(yīng)該重視對廣大人民群眾合理急診知識的普及。