許之恩

保險公司通過保險科技賦能健康險業(yè)務(wù)全流程的重塑再造，構(gòu)建“保險+醫(yī)療+健康管理生態(tài)”將成為主要發(fā)展方向。

商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

根據(jù)銀保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2020年1～9月中國健康險保費收入達到6666億元，較去年同期增長17.4%。這一增速遠超行業(yè)保費平均增速（7.1%）、壽險平均增速（4.9%）和意外險平均增速（-1.5%）增速。未來隨著我國人口老齡化、人民健康需求不斷上升，商業(yè)健康保險市場將繼續(xù)呈現(xiàn)良好的發(fā)展勢頭。

天風證券的一份調(diào)研報告指出，截至2019年底，我國健康險深度僅為0.71%，健康險密度為每人505元。健康險賠付支出占我國歷年衛(wèi)生總費用支出的比重有所上升，但也僅略高于2%，而發(fā)達國家的比例約為10%。這意味著我國健康險仍有巨大的發(fā)展空間。

同時，我們也看到，相較于高速增長的保費收入，賠付支出也在以更快的速度攀升，商業(yè)健康險業(yè)務(wù)承保虧損的現(xiàn)象令人擔憂。

近幾年來，非車險業(yè)務(wù)成為眾多財險公司的轉(zhuǎn)型方向。因保費低、保額高而被稱為“國民保險”的百萬醫(yī)療險被眾多財險公司視為非車險業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型的“秘方”。然而，與壽險公司相比，財險公司在開展短期健康險業(yè)務(wù)方面存在“先天不足”，客戶群體選擇、運營管理、費用控制能力都相對較弱。為做大規(guī)模，部分公司低價搶占市場，進一步推高了承保風險，使得健康險成為財險公司承保虧損最嚴重的險種。2019年，70家經(jīng)營健康險的公司中有17家險企的賠付率甚至超過100%。2020年上半年健康險賠款支出297.58億元，同比增長16.78%，健康險業(yè)務(wù)依然虧損22.21億元，繼續(xù)成為承保虧損最大的險種，承保利潤率也同比減少4.96%。

虧損的擔憂不僅僅籠罩于財險公司，也存在于專業(yè)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的健康險公司。根據(jù)2019年年報（未統(tǒng)計和諧健康），4家健康險公司在2019年實現(xiàn)盈利，只有成立時間較短的復星聯(lián)合健康和瑞華健康還處于虧損中。但是，細究財務(wù)數(shù)據(jù)，在利潤總額這項上，人保健康仍然處于虧損中，其盈利的原因為受遞延所得稅的影響。去掉遞延所得稅的影響后，太保安聯(lián)健康的利潤也僅為40596元。

專業(yè)健康保險公司出現(xiàn)虧損，最重要的是與醫(yī)療機構(gòu)合作不暢。保險公司既無法依據(jù)醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行產(chǎn)品創(chuàng)新和精準定價，也無法介入醫(yī)療診斷來控制醫(yī)療理賠成本支出。同時，在社保系統(tǒng)對接方面，各地醫(yī)保IT系統(tǒng)平臺并不統(tǒng)一，導致系統(tǒng)開發(fā)維護成本高，資源效率低下，無法獲得完整有效的信息，加上行業(yè)低價競爭，造成大多數(shù)公司利潤空間縮小。

保險科技在健康保險的運用

在客戶需求日益多元化、健康險產(chǎn)品更加個性化以及保險多渠道融合的現(xiàn)狀下，保險公司未來需要比拼的是對疾病風險的管理能力，具體表現(xiàn)為四力，即產(chǎn)品創(chuàng)新能力、精細化定價能力、風險控制能力以及服務(wù)延申能力。

保險行業(yè)里傳統(tǒng)的生產(chǎn)關(guān)系仍在延續(xù)，而創(chuàng)新的力量則受阻于被高度監(jiān)管起來的數(shù)據(jù)。健康醫(yī)療數(shù)據(jù)如果沒有真正打通，精算和風控就難以推進，好的健康險產(chǎn)品就無法推出。

針對健康險價值鏈條存在的諸多問題，保險科技應(yīng)可以通過技術(shù)手段實現(xiàn)包括營銷環(huán)節(jié)在內(nèi)的業(yè)務(wù)全流程的改造，提升業(yè)務(wù)效率。

在產(chǎn)品設(shè)計環(huán)節(jié)，越來越多的保險公司以及保險科技公司，通過跨平臺合作的方式全方位獲取用戶信息，對客戶進行分群并區(qū)別需求特征，最終通過不斷優(yōu)化保險行業(yè)定價模型實現(xiàn)保險產(chǎn)品精準定價和對風險的把控。

在營銷環(huán)節(jié)，可以借助大數(shù)據(jù)+互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)較低成本獲取保險用戶的信息，勾畫出活躍用戶的畫像，進而實現(xiàn)精準營銷。

承保環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)往往決定了整個流程效率的高低，是提質(zhì)增效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。智能核保技術(shù)、RPA機器人、智能理賠核賠技術(shù)、圖像定損等保險科技的運用，顯著提升各流程間運轉(zhuǎn)效率，優(yōu)化客戶體驗的同時，又能實現(xiàn)風控和效率的平衡。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出，要鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，促進與醫(yī)療、體檢、護理等機構(gòu)合作，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。可見，在未來中國大健康醫(yī)療服務(wù)體系中，保險公司將是重要參與者。越來越多的保險公司意識到：通過保險科技賦能構(gòu)建“保險+醫(yī)療+健康管理”生態(tài)將成為主要發(fā)展方向，保險公司應(yīng)深化與醫(yī)療機構(gòu)及健康管理機構(gòu)的合作，圍繞客戶提供多方位醫(yī)療健康服務(wù)，加強與客戶的聯(lián)結(jié)，同時基于多方數(shù)據(jù)的充分流轉(zhuǎn)挖掘商業(yè)價值，提升全鏈條協(xié)作效率。

在“保險+醫(yī)療”的模式中，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的平臺數(shù)據(jù)打通是關(guān)鍵的一環(huán)，針對傳統(tǒng)理賠難題，雙方直連醫(yī)療數(shù)據(jù)能夠為客戶提供醫(yī)療資金墊付、秒級賠付等服務(wù)，大大提升用戶體驗。

在“保險+健康管理”模式中，保險公司通過自建健康生態(tài)服務(wù)或者通過與第三方機構(gòu)合作的方式提供保險保障以外的增值健康管理服務(wù)，包括定期體檢、風險篩查、健康干預、慢病管理等。通過對客戶健康數(shù)據(jù)和動態(tài)的追蹤，能夠獲得更多有效數(shù)據(jù)，幫助保險公司提升風險識別能力，同時提升客戶健康水平，降低賠付率。

大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展讓保險機構(gòu)擁有了更強的數(shù)據(jù)分析能力和風險控制能力。這使得高齡群體、慢病群體等以往被劃分為“次標體”而不予承保的人群，如今也被納入承保范圍，擁有了更全面、豐富的保險保障。其核心意義在于將保險公司單一的事后賠付者角色轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥慕】倒芾碚吆腿芷诘呐惆檎?。在整個過程中，保險公司和客戶的交互頻次明顯提升，有助于挖掘用戶全生命周期價值。

為了彌補基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的不足，有前瞻性的保險公司已經(jīng)著手積極借助人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等手段，例如利用智能穿戴設(shè)備和物聯(lián)網(wǎng)，采集更高頻健康數(shù)據(jù)，比如智能手表、運動手環(huán)、體脂設(shè)備等儀器，接入醫(yī)療、體檢等數(shù)據(jù)源，構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺。

綜上所述，通過保險科技賦能健康險業(yè)務(wù)全流程的重塑再造，構(gòu)建“保險+醫(yī)療+健康管理生態(tài)”，能有效提升保險公司疾病風險管理能力，提質(zhì)增效，助力商業(yè)健康險業(yè)務(wù)可持續(xù)、健康發(fā)展。