周翠梅，胡立芬，李家斌，儲雪琴，郜玉峰

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有2.57億人曾感染過HBV，每年約88.7萬人死于慢性HBV感染導(dǎo)致的終末期肝病，肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)所占的比例分別為30%和45%[1]。近年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，HBsAg攜帶率為5%～6%，估計(jì)存在約7000萬例慢性HBV感染者，其中約2000～3000萬為慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)[2,3]。早期抗HBV治療也是減少CHB進(jìn)展至肝硬化或HCC的重要措施[4]。大量 CHB 患者需長期乃至終身接受抗病毒治療，極大降低了患者的生活質(zhì)量并造成沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。在長期抗病毒治療過程中，了解影響CHB 患者治療依從性的因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高其抗病毒治療的療效，越來越受到學(xué)者們的關(guān)注[6]。由于肝炎防治知識非常專業(yè)，大眾對HBV感染的傳播途徑、可疑癥狀的自我判斷、早期正確治療的重要性、抗HBV治療時(shí)機(jī)把握、需要長期治療隨訪、停藥后易復(fù)發(fā)，甚至病情加重導(dǎo)致肝衰竭而危及生命等知識認(rèn)識不足，導(dǎo)致就診不及時(shí)或治療不規(guī)范，治療效果差。如何對這部分人群進(jìn)行健康宣教和長期慢病管理，幫助他們掌握自我管理方法，建立健康的生活和行為方式，保持良好的人生態(tài)度，提高治療的依從性，改善生活質(zhì)量，已成為醫(yī)護(hù)人員迫切需要解決的問題。目前，常規(guī)的健康教育模式是患者在住院和就診時(shí)接受CHB相關(guān)知識的口頭宣教。由于醫(yī)學(xué)知識缺乏，他們往往不能理解和記住重要內(nèi)容。思維導(dǎo)圖(mind mapping)是一種將各種概念、觀點(diǎn)、想法之間的關(guān)聯(lián)通過圖像、視覺、景象的方式讓放射性思考具體化，兼顧左右腦學(xué)習(xí)，使知識獲取、存儲和提取更加便捷和高效的方法[7,8]。目前，思維導(dǎo)圖已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)和健康管理等方面[9]，取得了較好的效果。本研究運(yùn)用思維導(dǎo)圖管理CHB患者健康教育，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年5月我科收治的CHB患者80例，男62例，女18例；平均年齡為(35.5±10.0)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，納入患者均在接受抗病毒治療，之前未系統(tǒng)接受過CHB防治知識健康教育，能獨(dú)立完成或在研究人員幫助下能完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清或語言交流困難；②患有精神疾病或存在嚴(yán)重的心、肺、腦、腎功能障礙。將患者分為兩組，兩組性別、年齡、文化程度、血清HBeAg陽性和肝功能損害程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療情況 兩組患者在住院期間常規(guī)接受護(hù)肝和抗病毒治療，待肝功能改善后出院，繼續(xù)抗病毒治療。

1.3 針對CHB患者的思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)和制作 成立由科主任、質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士長組成的研究小組。查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，歸納、總結(jié)慢性乙型肝炎防治相關(guān)知識，以“CHB”為主題詞，以流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、用藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、預(yù)防和隨訪等九個(gè)方面為健康宣教知識模塊。應(yīng)用Mind Manager思維導(dǎo)圖軟件制作“CHB健康教育思維導(dǎo)圖”，并請3名資深感染病科專家對相關(guān)內(nèi)容給予審核和指導(dǎo)。經(jīng)30例CHB患者預(yù)試驗(yàn)觀察完善后，打印、封塑，以便重復(fù)應(yīng)用。CHB思維導(dǎo)圖由一級分支發(fā)散出若干個(gè)二級分支，部分二級分支再發(fā)散出三級分支，重點(diǎn)分支再向下一級延伸，每一級分支均標(biāo)出關(guān)鍵詞，用不同顏色、線條和圖片連接(圖1)。

圖1 針對CHB患者的健康教育思維導(dǎo)圖

1.4 健康教育方法 在對照組患者，進(jìn)行常規(guī)健康教育，用通俗易懂的語言告知患者及其家屬，疾病的流行病學(xué)特征，休息、飲食、運(yùn)動(dòng)原則，消毒隔離方法，復(fù)診和疾病轉(zhuǎn)歸觀察等。告知患者及其家屬規(guī)律抗病毒治療的重要性，治療是個(gè)長期的過程，在治療過程中不能擅自停藥，否則會帶來嚴(yán)重后果，發(fā)放健康宣教資料；在觀察組，由小組成員按照“健康教育思維導(dǎo)圖”的邏輯順序，由左至右、由上到下，運(yùn)用圖形、線條和文字，啟發(fā)患者的發(fā)散性思維，形象生動(dòng)地講解CHB的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、治療方案、誘發(fā)因素等相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)抗病毒治療依從性的重要性和藥物常見的不良反應(yīng)。做好患者的飲食、休息、運(yùn)動(dòng)、心理、預(yù)防和隨訪指導(dǎo)。對各個(gè)模塊的內(nèi)容，由淺入深，循序漸進(jìn)，對重點(diǎn)和難點(diǎn)部分反復(fù)講解。對患者的疑慮、難理解的知識模塊，進(jìn)行針對性的指導(dǎo)，并在宣教結(jié)束后將思維導(dǎo)圖交予患者保存，方便其隨時(shí)回顧查閱。每天晨間查房時(shí)，小組成員讓患者口述各模塊的內(nèi)容，對未掌握的部分，再次講解，直到患者完全掌握。出院時(shí)，患者攜帶該導(dǎo)圖回家，進(jìn)行自我管理。

1.5 人員培訓(xùn) 由科主任對參與本研究的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，每次時(shí)長45 min，連續(xù)5次。培訓(xùn)內(nèi)容包括介紹思維導(dǎo)圖的制作背景、相關(guān)知識，使用方法和注意要點(diǎn)。按照思維導(dǎo)圖的九大知識模塊制定詳細(xì)的培訓(xùn)內(nèi)容，理論聯(lián)系臨床案例進(jìn)行深度剖析，特別是對重難點(diǎn)，反復(fù)演示和講解，最后經(jīng)考核通過后參與本研究。

1.6 評價(jià)方法 應(yīng)用自我管理能力測定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)[11]，該量表包括自理技能、自理責(zé)任感、自我概念、健康知識水平四個(gè)維度，共43個(gè)條目。采用5級評分法(其中11項(xiàng)為反向評分)，總分為172分。分值越高，表明自理能力越強(qiáng)。

1.7 治療依從性評價(jià) 采用Morisky 用藥依從性量表-8(Morisky medication adherence scale -8，MMAS-8)中文版問卷[12]進(jìn)行評分。該量表總分(0～8分)，為各條目評分之和。分值越高，表明患者用藥依從性越好。其中8分為依從性高, 6～7分為依從性中等，5分及以下為依從性低。在患者出院后 12周末，通過電話或微信隨訪治療依從性情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較 見表1。

表1 兩組自我管理能力評分比較)

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組治療依從性比較 見表2。

表2 兩組治療依從性(%)比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組療效比較 在干預(yù)后，觀察組患者對相關(guān)疾病知識的掌握和自我保健意識等方面有明顯的提高，而對照組在自我管理能力、自我保健技能、責(zé)任感和健康知識水平方面仍然較差；兩組在血生化學(xué)和病毒學(xué)應(yīng)答方面也存在顯著差異(資料未列出)。

3 討論

慢性HBV感染因病程遷延，需要長期治療、監(jiān)測和管理。因此，患者對疾病的認(rèn)知程度對治療藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒的自我管理對疾病的控制、改善生活質(zhì)量和最終結(jié)局均有重要的影響。

自我管理能力是一種通過后天學(xué)習(xí)獲得并受外界環(huán)境因素和個(gè)體身心狀況所影響的能力。然而，CHB患者因醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不足和受文化教育程度的限制，對繁雜枯燥的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識難以記憶，導(dǎo)致自我管理能力差。思維導(dǎo)圖以主題詞為主干，使用線條、符號、詞匯、圖像將與主題詞相關(guān)的知識以分支的形式呈現(xiàn)，使其可視化、形象有條理，便于記憶，現(xiàn)廣泛用于教學(xué)、臨床、患者健康教育等領(lǐng)域，取得了較好的效果[13，14]。本研究設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖針對CHB患者的健康教育，將疾病的相關(guān)知識，如流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、預(yù)防、治療和隨訪等按不同層次，以樹狀形式出現(xiàn)，知識點(diǎn)條理清晰，重點(diǎn)突出，患者容易記憶，便于進(jìn)行全面的健康教育，避免遺漏，也能更好地把握健康教育的重點(diǎn)和方向，有針對性地對患者不易掌握的知識重點(diǎn)反復(fù)講解，通過提高自我管理能力，掌握自我保健的知識和技能，從被動(dòng)管理到積極參與自我管理，有利于強(qiáng)化患者對自我疾病的認(rèn)知、自我病情的監(jiān)測、自我飲食的管理、自我情緒的調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示通過對CHB患者實(shí)行思維導(dǎo)圖健康教育，患者在建立健康的生活方式、去除不良生活習(xí)慣、在治療過程中主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)幫助、均衡飲食、合理運(yùn)動(dòng)、提高自我癥狀的感知、了解疾病相關(guān)知識和按時(shí)復(fù)診等方面均有明顯的提高?？赡苡捎诒狙芯繌募膊〉牧餍胁W(xué)、傳播途徑、治療和預(yù)防等由淺入深幫助患者理解和記憶，提高其自我管理能力，有助于正確地面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量的目標(biāo)。

抗HBV治療是阻斷慢性乙型肝炎進(jìn)展為終末期肝病的根本措施。目前，治療藥物有α-干擾素和核苷(酸)類似物[10，15]。由于肝細(xì)胞內(nèi)有HBV 復(fù)制的HBV cccDNA存在，使得短期抗病毒治療無法徹底清除HBV。病毒的持續(xù)存在容易導(dǎo)致疾病進(jìn)展[16]，需要長期用藥以期達(dá)到臨床治愈(功能性治愈)[17]。本研究經(jīng)MMAS-8 量表調(diào)查提示，相當(dāng)多的CHB患者在癥狀好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，擅自停藥或減少藥量的情況。采用思維導(dǎo)圖健康教育后，患者在出現(xiàn)癥狀時(shí)選擇主動(dòng)求醫(yī)，外出時(shí)記得隨身攜帶藥品有明顯改善。有研究表明，服藥依從性差的患者更易發(fā)生病毒性突破,導(dǎo)致疾病進(jìn)展[18]。MMAS從最初的4個(gè)條目發(fā)展為現(xiàn)在的8個(gè)條目，現(xiàn)已用于多種慢病管理，取得了較好的信效度[19，20]。我們認(rèn)為，通過思維導(dǎo)圖健康教育，采用醫(yī)護(hù)患合作干預(yù)，讓患者系統(tǒng)掌握防治CHB的相關(guān)知識，意識到不規(guī)范治療將導(dǎo)致不良結(jié)局[21]。