葉細(xì)容，呂志洪，解育新，江 峰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)屬代謝應(yīng)激性肝損傷，主要包括非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)的肝纖維化和肝硬化等一系列病變。據(jù)報(bào)道，近幾年世界范圍內(nèi)兒童NAFLD發(fā)病率高達(dá)7.6%，肥胖兒童發(fā)病率高達(dá)34.2%，而國內(nèi)兒童患病率為2.1%，肥胖兒童患病率高達(dá)68.2%，與肥胖、基因多態(tài)性、不良飲食習(xí)慣、糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗(IR)等因素有關(guān)[1，2]。如果未對兒童非酒精性脂肪性肝病早期發(fā)現(xiàn)并予以合理的干預(yù)，可進(jìn)展為終末期肝病，如肝硬化和肝細(xì)胞癌等。以往報(bào)道稱肝臟超聲診斷該病敏感度達(dá)91.6%，且能較好地評價(jià)肝臟脂肪浸潤狀況及病變范圍，但其無法檢出低程度的脂肪浸潤并無法鑒別NAFL與NASH。MRI檢查價(jià)格相對昂貴，且耗時(shí)長，在幼齡兒童往往需采取鎮(zhèn)靜處理。磁共振彈性成像技術(shù)的應(yīng)用有較多的限制，對設(shè)備要求高，普及難度大。肝臟CT檢查雖特異度高，但存在輻射，診斷的敏感度較差，在兒童中也難以推廣應(yīng)用[3，4]。近幾年來，聲輻射力脈沖成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse imaging technology, ARFI)因其具有安全無創(chuàng)、簡便準(zhǔn)確、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，在成人肝臟疾病診斷中被廣泛應(yīng)用。有報(bào)道稱應(yīng)用ARFI評估NAFLD患者肝纖維化嚴(yán)重程度，也取得了較好的效果[5]。本研究采用ARFI技術(shù)檢查了NAFLD患兒，旨在評估其診斷脂肪肝的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月～2019年1月我院診治的NAFL患兒92例，男56例，女36例；年齡6～14歲，平均年齡為(8.7±1.0)歲。NAFL診斷參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[6]，無飲酒史，伴肝區(qū)隱痛、血生物化學(xué)檢查異常，均經(jīng)影像學(xué)或肝組織學(xué)等檢查確診，肝組織不伴有小葉內(nèi)炎癥、纖維化、細(xì)胞氣球樣變，但肝細(xì)胞脂肪變>33%。排除藥物性肝損傷、病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病、血吸蟲病性肝病、肝癌或其他惡性腫瘤。另選擇120例正常兒童作為對照組，兩組性別、年齡、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純杭议L簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查 使用西門子ACUSON S2000彩色多普勒容積成像超聲系統(tǒng)(德國西門子公司，4C1凸陣探頭，頻率1.5～4.0 MHz，安裝有ARFI技術(shù))。所有入選對象均接受常規(guī)超聲檢查，由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師操作。左側(cè)臥位，選擇肝右前葉距包膜下4～5 cm處為ARFI操作區(qū)域，盡可能避開肝內(nèi)血管和膽管結(jié)構(gòu)。固定探頭，確保探頭垂直于檢查部位，囑兒童屏住呼吸，測量所選區(qū)域內(nèi)肝臟剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，在一個(gè)屏氣周期內(nèi)連續(xù)測量5次，取其平均值，即為SWV，單位為m/s。

1.3 NAFL嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照超聲診斷脂肪肝分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，將NAFL按嚴(yán)重程度分為三個(gè)級別，即輕度：彩色多普勒檢查顯示血流顯像正常，肝臟形態(tài)、大小正常，回聲分布均勻，遠(yuǎn)場回聲無衰減，肝內(nèi)管道回聲清晰，膈肌回聲清晰，近場回聲細(xì)密，呈輕度增強(qiáng)；中度：彩色多普勒顯示血流顯像減少，肝臟稍大或正常，肝實(shí)質(zhì)回聲分布均勾，回聲細(xì)密，呈中度增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲輕度衰減，尚可見膈肌和肝內(nèi)管道回聲；重度：肝臟形態(tài)飽滿，體積增大，肝實(shí)質(zhì)回聲近場細(xì)密、增強(qiáng)，遠(yuǎn)場顯著衰減，未見膈肌和肝內(nèi)管道回聲。

2 結(jié)果

2.1 兩組SWV值比較 NAFLSWV值為(1.3±0.2)m/s，顯著高于對照組的(0.8±0.2)m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.041,P=0.000，圖1和圖2)。

圖1 ARFI測量NAFL患兒肝聲像圖

圖2 ARFI測量正常兒童肝聲像圖

2.2 不同NAFL兒童SWV值比較 在92例NAFL患兒中，輕度NAFL 36例，中度NAFL 31例，重度NAFL 25例。輕度NAFL者SWV值為(1.1±0.1)m/s，中度者為(1.2±0.1)m/s，重度者為(1.4±0.3)m/s。輕度NAFL者SWV值顯著低于中度NAFL和重度NAFL者(t=4.081，P=0.000；t=5.587，P=0.000)，中度NAFL者SWV值顯著低于重度NAFL者(t=3.486，P=0.001)。

2.3 SWV值對兒童NAFL的診斷價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示SWV值對兒童NAFL有一定的診斷價(jià)值，其最佳截?cái)帱c(diǎn)為1.09 m/s，ROC曲線下面積(AUC)為0.836(P<0.001，95%CI=0.779～0.893)，診斷的敏感度為82.6%，特異度為85.0%(圖3)。

圖3 SWV值診斷兒童NAFL的ROC曲線

3 討論

兒童NAFL屬臨床常見肝臟疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示NAFL進(jìn)展緩慢，約0.6%～3.0%患兒于10～20年內(nèi)會進(jìn)展為肝硬化，與肥胖、不良生活習(xí)慣、內(nèi)分泌紊亂、胰島素抵抗等因素密切相關(guān)。因NAFL臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患兒常于體檢時(shí)才獲得診斷，或因腹部不適、肝功能異常就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。如未早期發(fā)現(xiàn)并施以針對性的干預(yù)，可呈現(xiàn)慢性進(jìn)展性臨床過程，最終發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌等終末期肝病，故重視該病臨床早期診斷尤為重要[7，8]。肝穿刺活檢被認(rèn)為是診斷NAFL的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)檢查，存在標(biāo)本抽樣誤差等問題，故其臨床應(yīng)用受限。肝臟超聲、MRI、CT和彈性成像等檢查手段在NAFL診斷中具有一定的作用，但針對兒童NAFL，難以在臨床上廣泛應(yīng)用[9，10]。近幾年，有報(bào)道稱ARFI作為一項(xiàng)新型超聲成像技術(shù)，在兒童非酒精性脂肪性肝病及相關(guān)肝臟病變診斷與鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[11]。

ARFI即為聲觸診組織量化技術(shù)，類似于組織物理觸診檢查，屬新型非侵襲性檢測手段，衍生于傳統(tǒng)超聲，主要利用超聲探頭向組織相應(yīng)區(qū)域發(fā)射聚焦聲脈沖波，獲得組織縱向位移和橫向振動，誘導(dǎo)組織內(nèi)產(chǎn)生微小形變，據(jù)此測量出產(chǎn)生的橫向剪切波速度值，量化該器官或組織彈性或硬度，臨床應(yīng)用前景廣闊。人體所有器官幾乎都適用此項(xiàng)檢查，但目前臨床上的應(yīng)用尚處于初期階段。既往常用應(yīng)變力超聲彈性成像，多屬壓迫成像，即基于內(nèi)在或外在壓力下圖像顯示組織形變，通過分析壓迫前后回波信號，獲得各深度上的位移量，從而對變形程度進(jìn)行計(jì)算，再形成灰階或彩色編碼成像。有報(bào)道顯示因ARFI技術(shù)能提供組織硬度測量數(shù)值，被廣泛用于肝臟疾病的檢查，相對于既往常用應(yīng)變力超聲彈性成像技術(shù)，ARFI結(jié)合二維超聲，更能直觀地反映組織彈性。與瞬時(shí)彈性成像技術(shù)相比，ARFI可與二維超聲圖像同步進(jìn)行，操作醫(yī)師可同時(shí)獲取二維和彈性雙重信息[12]。有報(bào)道認(rèn)為常規(guī)準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像對肥胖受檢者的檢測成功率較低，而采用ARFI技術(shù)檢測時(shí)，借助聲輻射力可穿透脂肪層和腹腔，在肥胖伴有非酒精性脂肪性肝病患者尤為適用，但目前鮮有關(guān)于其診斷NAFL兒童的報(bào)道[13]。

本研究結(jié)果顯示，脂肪肝兒童NAFL檢測的SWV值明顯高于對照組，可能與肝內(nèi)脂肪沉積、脂肪變性有關(guān)。本研究中，輕度NAFL者SWV值明顯低于中度NAFL者或重度NAFL者，中度NAFL者SWV值明顯低于重度NAFL者，提示SWV隨脂肪肝程度加重而升高，脂肪肝程度愈重，SWV值越高，肝臟彈性逐漸下降，符合脂肪肝的病理學(xué)改變特征，與有關(guān)報(bào)道[14]結(jié)論相似。通過對46例肥胖伴有脂肪肝兒童和60例正常兒童進(jìn)行對照檢測，結(jié)果顯示，肥胖脂肪肝兒童組SWV值明顯高于正常兒童組，證實(shí)ARFI技術(shù)能準(zhǔn)確無創(chuàng)評估兒童肝組織彈性硬度[15]。利用ARFI技術(shù)評估大鼠肝臟非酒精性脂肪肝及肝纖維化的價(jià)值,發(fā)現(xiàn)正常組、單純性脂肪肝組、非酒精性脂肪性肝炎組SWV值總體差異有顯著意義，證實(shí)ARFI技術(shù)能有效評估NAFL[16]。采用ARFI技術(shù)可評估NAFL及其肝纖維化程度，而隨著肝臟脂肪變性程度的逐漸加重，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡逐漸增多，肝細(xì)胞應(yīng)變能力相應(yīng)增加，肝臟質(zhì)地更軟，彈性系數(shù)相應(yīng)下降，SWV值逐漸減低[17]。隨著脂肪肝的程度加重，肝細(xì)胞內(nèi)脂滴數(shù)量呈增多趨勢，導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹及肝體積不斷增大，肝包膜張力不斷增加，促使肝臟質(zhì)地逐漸變硬，彈性逐漸減低。

本研究結(jié)果顯示，SWV值對兒童NAFL有一定的診斷價(jià)值，其診斷兒童NAFL的敏感度為0.826，特異度為0.850，高于有關(guān)報(bào)道[18]，可能與樣本量、體質(zhì)量和脂肪變程度等因素有關(guān)。除體質(zhì)量等因素會影響NAFL患兒SWV值外，大量報(bào)道顯示因肝纖維化是組織內(nèi)膠原纖維逐漸增多致使肝組織硬度增加的過程，利用ARFI技術(shù)反映肝組織彈性硬度，推測NAFL患者肝纖維化程度，證實(shí)肝臟纖維化也是影響SWV的因素。隨著纖維化分級的增高，肝臟SWV逐漸增快，SWV診斷≥S3期肝臟纖維化的敏感性為96.3%，特異性為88.2%。本文未探討NAFL兒童肝纖維化程度的問題，有待今后深入調(diào)查[19，20]。我們認(rèn)為，ARFI技術(shù)用于兒童NAFL檢查，可與二維超聲圖像同步進(jìn)行，彌補(bǔ)二維超聲的不足，避免了盲目性，操作醫(yī)師可同時(shí)獲得二維和彈性雙重信息，對比度-轉(zhuǎn)換效率高，可重復(fù)性強(qiáng)，在NAFL診斷中具有重要價(jià)值。目前，臨床上已證實(shí)ARFI可定量評估肝纖維化程度，為臨床診斷肝纖維化提供了可靠的依據(jù)，其與常用無創(chuàng)診斷模型、肝穿刺活檢結(jié)果、血清標(biāo)志物如FIB-4指數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值等均具有良好的一致性，但本文未涉及這些方面的研究，其結(jié)果有待今后深入探討。

綜上所述，ARFI技術(shù)在兒童NAFL及其嚴(yán)重程度評估方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值，臨床醫(yī)師可選擇應(yīng)用。本研究存在一些不足之處，如樣本量偏小，可能存在抽樣誤差；ARFI技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，如感興趣區(qū)局部位移可能受肥胖、心臟和大血管搏動、呼吸時(shí)相等因素的干擾，感興趣區(qū)測量也易受膽道和大血管等因素的影響，且取樣容積(取樣框面積≤10×6mm)有限，取樣深度存在相應(yīng)的限制(通常取樣深度小于6 cm時(shí)具有較高的準(zhǔn)確率)，故研究結(jié)果可能存在一些偏倚，有待今后進(jìn)一步調(diào)查研究。