顧敦星，孫翾，陳常玉，陳云飛，李鑫，孟朋民，蘇心鏡

河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北張家口075100

腰椎間盤突出癥是指因椎間盤病變，髓核突出刺激馬尾神經(jīng)、壓迫神經(jīng)根或纖維環(huán)破裂造成神經(jīng)根部血腫或水腫的一種綜合征[1]，患者多存在腰背肌生物力學(xué)性能下降[2]。腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法，該方法是在腰大肌肌間溝內(nèi)注入局麻藥和激素的混合液，從而發(fā)揮局部止痛的作用[3]。熱敏灸可以促進局部血液循環(huán)，抑制炎癥介質(zhì)釋放，近年來逐漸應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[4]。目前上述兩種方法多單獨應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，其聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報道較少。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床骨科學(xué)》中的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病至就診時間不超過1周；③近2周未使用激素類及抗風(fēng)濕類藥物；④無自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯或熱敏灸治療禁忌證；②合并凝血功能障礙；③合并大塊髓核突出、馬尾神經(jīng)壓迫、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤、脊柱結(jié)核、骨質(zhì)疏松等；④合并全身感染；⑤既往有腰椎創(chuàng)傷、手術(shù)史。選擇2017年3月～2018年10月于我院骨科就診并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥患者64例，隨機分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男17例、女15例，年齡(46.23±6.85)歲，病程(3.92±1.02)年；受累椎間盤情況：受累1個14例、受累2個10例、受累3個8例。對照組男14例、女18例，年齡(45.57±7.02)歲，病程(4.05±1.13)年；受累椎間盤情況：受累1個12例、受累2個11例、受累3個9例。兩組一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均進行腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯。操作方法：患者取俯臥位，將其腹部墊高，以L3/L4棘突間隙中點向骶部3 cm、再向患側(cè)旁開5 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒穿刺部位；以7號穿刺針垂直穿刺皮膚部位，注意穿刺針從L5橫突上緣穿過橫突間韌帶、橫突間肌，進入深度為1～2 cm至出現(xiàn)落空感；小心回抽穿刺針，確?；匚鼰o血、無液；取10 mL 一次性注射器抽取2%鹽酸利多卡因2.5 mL、曲安奈德注射液10 mg、0.9%氯化鈉注射液7.5 mL，一邊回抽一邊注射；注射完畢后以無菌敷料覆蓋穿刺部位，保持俯臥約10 min，平臥20～30 min。

觀察組在腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療，選穴為腎俞、大腸俞、阿是穴、委中穴、關(guān)元俞。操作方法[6～8]：選用長120 mm、直徑22 mm或者長160 mm、直徑22 mm特制精艾絨艾條，對以上穴位懸灸3 min后進行溫?zé)?；患者感受到艾熱發(fā)生擴熱、傳熱、透熱、灸部不熱但遠部熱或表面不熱深部熱，即出現(xiàn)了腧穴熱敏化現(xiàn)象；然后雀啄灸3 min，使熱敏化作用加強，再往返灸2 min，后循經(jīng)溫和灸2 min；繼續(xù)溫和灸約30 min，直至腧穴熱敏化現(xiàn)象消失;1次/d，共30 d。

1.3 指標(biāo)觀察及方法

1.3.1 臨床療效 兩組治療30 d評價臨床療效。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①直腿抬高試驗為70°，下肢疼痛或腰部疼痛消失，恢復(fù)正常生活活動為痊愈；②直腿抬高試驗約為70°，下肢疼痛或腰部疼痛基本消失，工作、日常生活基本恢復(fù)正常為顯效；③活動略受限，直腿抬高試驗有所改善，下肢疼痛或腰部疼痛部分消失，能進行輕度日常工作為有效；④下肢疼痛或腰部疼痛癥狀有加重表現(xiàn)或無變化，無法進行日常生活工作為無效。以痊愈、顯效、有效例數(shù)與總例數(shù)的比值計算總有效率。

1.3.2 疼痛視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協(xié)會(JOA)評分 記錄兩組治療前及治療30 d的VAS、JOA評分。VAS為0～10分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重；JOA評分為0～29分，評分越低表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度 兩組治療前及治療30 d進行腰椎MRI橫斷面、矢狀位掃描，測量并記錄其硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度。在掃描圖上劃出椎體后緣線，作一平行于該后緣線且與壓痕邊緣相切的直線，兩線之間的距離即為硬膜外壓痕矢徑。自病變椎間隙之間的線段向后，與之平行的壓痕最大徑即為硬膜外壓痕縱軸。

1.3.4 腰背肌生物力學(xué)性能相關(guān)指標(biāo) 兩組分別于治療前及治療30 d采用等速測試急性方法，測定兩組腰背肌生物力學(xué)性能相關(guān)指標(biāo)，包含 60°/s、120°/s 角速下的峰力矩(PT)、平均功率(AP)、腰背屈/伸比值(F/E)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈11例、顯效12例、有效8例、無效1例、總有效率為96.88%，對照組分別為7、10、7、8例和75.00%，兩組總有效率比較P<0.05。

2.2 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 與治療前比較，兩組治療后VAS均降低，JOA評分均升高，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、JOA評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組治療前后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度比較 與治療前比較，兩組治療后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度均降低，且觀察組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸和椎間隙高度比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組治療前后腰背肌生物力學(xué)性能相關(guān)指標(biāo)比較 相同角速條件下，與治療前比較，兩組治療后AP、PT均升高，F(xiàn)/E均降低，且觀察組變化更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腰背肌生物力學(xué)性能相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

腰椎間盤突出癥是我國的多發(fā)病及常見病，其急性發(fā)病會引起劇烈疼痛[9,10]，并導(dǎo)致受壓脊神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)根伴有不同程度的炎癥反應(yīng)[11]。腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯是指向肌間溝內(nèi)注藥，從而減輕局部炎癥因子分泌，且注入到肌間溝內(nèi)的藥物會通過椎間孔流入椎管，達到各處給藥目的。因此，該方法不但有消炎、止痛、改善微循環(huán)的作用，還能夠最大限度利用椎管與腰大肌肌間溝的聯(lián)通特點，將藥物送達病灶，從而快速發(fā)揮止痛效果。本研究顯示，與治療前比較，對照組治療后總有效率為75.00%，VAS降低，JOA評分升高；說明腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯治療腰椎間盤突出癥具有一定療效，可有效減輕患者疼痛、改善腰椎功能。

腧穴熱敏化現(xiàn)象體現(xiàn)了人體經(jīng)氣的激發(fā)與運行，同時標(biāo)志著患者內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活。熱敏灸療法能夠促進局部血液循環(huán)，減輕甚至消除神經(jīng)根部水腫和血腫，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血得到促進和調(diào)理；同時可以抑制炎癥因子釋放，最終達到消炎、止痛的目的[12]。本研究所選腧穴中的委中、關(guān)元俞均系足太陽膀胱經(jīng)腧穴，人體足太陽膀胱經(jīng)及督脈行于背部，督脈總督一身陽氣，故可發(fā)揮調(diào)整全身機能、激發(fā)精氣、疏散邪氣等功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，治療后觀察組VAS低于對照組，JOA評分高于對照組，說明腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的臨床效果優(yōu)于單獨應(yīng)用腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯。

硬膜外壓痕為突出的腰椎間盤壓迫硬膜所形成的一弧形壓痕，理論上經(jīng)治療后硬膜外壓痕應(yīng)消失，硬膜恢復(fù)正常形態(tài)。腰椎間隙高度的變化則與脊柱的承重作用、椎間盤退行性改變等密切相關(guān)。腰部屈伸肌是保證腰椎穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，F(xiàn)/E可反映腰椎的肌力平衡，AP、PT可客觀反映腰背部伸、屈肌的最大輸出力量與肌肉做功情況[13～19]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后AP、PT均升高，硬膜外壓痕矢徑、硬膜外壓痕縱軸、椎間隙高度、F/E均降低，且觀察組降低更明顯；這說明腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合熱敏灸治療有助于恢復(fù)患者的腰椎形態(tài)，并可促進腰部主動肌群、拮抗肌群平衡協(xié)調(diào)能力的恢復(fù)。分析原因，本方法中的神經(jīng)阻滯藥物可直達病灶，擴散到腰大肌肌間溝、椎間孔之間，充分接觸腰骶神經(jīng)，有助于消除肌肉痙攣；而熱敏灸治療可通過艾條溫和懸灸，產(chǎn)生透熱、擴熱、熱傳導(dǎo)、非熱覺等效果，有助于減少致痛病理因素，并減輕腰椎神經(jīng)根壓迫、水腫情況，從而改善腰椎功能。

綜上所述，腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的效果較好，并有助于恢復(fù)患者椎體形態(tài)、提高其腰背肌生物力學(xué)性能。