樊宏杰 王 騫 金衛(wèi)東 梁 強(qiáng) 王自立

1 寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏銀川市 750004； 2 美國(guó)坦帕希爾斯伯勒社區(qū)學(xué)院； 3 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折[1]。傳統(tǒng)的保守治療為臥床、外固定、抗骨質(zhì)疏松和康復(fù)治療，但仍有部分患者遺留持續(xù)性疼痛和進(jìn)行性功能受限，且不能糾正后凸畸形，臥床時(shí)間長(zhǎng)又加重骨質(zhì)疏松，并可能導(dǎo)致新的骨折。為糾正后凸畸形，采用內(nèi)固定撐開復(fù)位，但是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量不足，內(nèi)固定手術(shù)常常失敗，內(nèi)固定手術(shù)僅限于需要減壓及脊柱不穩(wěn)的患者[2]。現(xiàn)在已經(jīng)廣泛通過微創(chuàng)技術(shù)治療老年OVCF，這其中之一為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，可以迅速緩解疼痛、恢復(fù)傷椎高度、減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日正常活動(dòng)[3]，現(xiàn)在已經(jīng)作為OVCF治療的首選方案[4]。本研究選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科行PKP治療OVCF患者60例，回顧性分析PKP治療的臨床效果，為更好地應(yīng)用PKP治療OVCF提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科60例老年OVCF患者，均行PKP手術(shù)治療。男23例，女37例，均為單椎體骨折。年齡59～79歲，平均年齡(70.05±5.77)歲。骨折椎體T10～L4,胸腰段(T11～L2)骨折椎體為43個(gè)，占比最多。合并癥類型：高血壓26例，冠心病9例，糖尿病12例，經(jīng)麻醉科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后認(rèn)為均可以耐受手術(shù)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及臨床確診為新鮮骨質(zhì)疏松性椎體骨折(受傷時(shí)間<3周)；(2)一般資料完整；(3)影像學(xué)證實(shí)傷椎椎體后壁完整，無脊髓、神經(jīng)合并損傷；(4)年齡>55歲，且無明顯手術(shù)禁忌證；(5)患者及家屬知情，簽訂承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折、爆裂性骨折和椎管狹窄或脊髓損傷骨折的患者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并心、肝、腎等器官功能障礙者；(4)有麻醉禁忌者；(5)不可糾正的出血性疾?。?6)合并血液系統(tǒng)傳染病者；(7)嚴(yán)重依從性差者；(8)既往有椎體骨折病史并接受過手術(shù)治療者；(9)存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙或患有精神疾病無法配合本研究者。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處置 患者取俯臥位，術(shù)中患者常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，使用C臂透視定位傷椎及穿刺點(diǎn)。局部麻醉成功后，均單側(cè)椎弓根穿刺，透視確定位置良好(正位椎弓根10點(diǎn)鐘或2點(diǎn)鐘位置)，建立工作通道，導(dǎo)針探查，拔出導(dǎo)針，置入工作球囊，C臂透視下將球囊通過套管插入并推進(jìn)到椎體的前3/4，注入碘海醇，擴(kuò)張球囊，C臂透視確認(rèn)椎體高度恢復(fù)良好，Cobb角滿意，停止加壓，抽出造影劑，拔出球囊。制作PMMA骨水泥，C臂透視引導(dǎo)下，將拉絲后期PMMA骨水泥推入受損椎體，待骨水泥變硬后拔出套管。術(shù)后第1天支具保護(hù)下下床活動(dòng)，拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X光片，患者均應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第1天及末次隨訪對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬量表(VAS)評(píng)分(視覺模擬量表評(píng)分范圍為0～10，0：無疼痛；10：最嚴(yán)重疼痛)進(jìn)行疼痛評(píng)估，VAS操作簡(jiǎn)單，患者只需面對(duì)一把長(zhǎng)為10cm的游動(dòng)標(biāo)尺無刻度面，讓患者指出可以代表自己疼痛的位置，醫(yī)師可以直接觀察到數(shù)字；并且測(cè)量椎體前緣、椎體中線高度及Cobb角等進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；觀察骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折情況。

2 結(jié)果

所有患者均成功進(jìn)行了PKP，無脊髓損傷、肺栓塞或術(shù)后感染。手術(shù)時(shí)間為(39.63±5.26)min,骨水泥注入量為(5.01±0.91)ml,平均隨訪時(shí)間為(10.0±1.5)個(gè)月。有2例骨水泥滲漏，1例為椎間隙，1例為椎旁，無神經(jīng)壓迫損傷癥狀。有3例出現(xiàn)鄰近椎體骨折，再次行PKP手術(shù)。

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分 術(shù)后第1天、末次隨訪VAS評(píng)分均低于術(shù)前，患者背痛癥狀緩解明顯并改善了生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第1天與末次隨訪VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術(shù)前、術(shù)后Cobb角、椎體前緣、椎體中線高度變化情況 Cobb角術(shù)前與術(shù)后第1天、末次隨訪比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1天與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前傷椎椎體前緣、中線高度與術(shù)后第1天、末次隨訪相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角、椎體前緣、椎體中線高度比較

注:與術(shù)前比較，*P<0.05；術(shù)后第1天與末次隨訪比較，#P>0.05。

3 討論

OVCF是骨質(zhì)疏松性骨折最常見的類型，給社會(huì)及家庭帶來了很大負(fù)擔(dān)[1,5]，同時(shí)脊柱后凸、低生活質(zhì)量和難治性疼痛帶給患者極大痛苦。OVCF采取保守治療主要針對(duì)無脊髓神經(jīng)損傷、癥狀輕、壓縮程度輕、無法耐受手術(shù)者，但保守治療難以糾正后凸畸形，從而使患者持續(xù)性胸腰背部疼痛、功能受限，甚至骨折難以愈合或者畸形愈合，患者被迫長(zhǎng)時(shí)間臥床，反過來又加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)[5]。開放手術(shù)因其創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高僅適用于脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)損傷的患者，但骨質(zhì)疏松的患者骨量差，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[6]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PKP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療OVCF。PKP通過傷椎椎弓根穿刺，在骨折的椎體中建立通道，這允許放置可充氣的氣囊，氣囊在透視下緩慢充氣，以使椎體高度恢復(fù)，在椎體中心產(chǎn)生空腔。然后在低壓下將骨水泥注入該腔中，達(dá)到椎體穩(wěn)定以及椎體高度恢復(fù)的目的。PKP可以有效恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸，并且具有微創(chuàng)和安全的優(yōu)點(diǎn)，快速使疼痛緩解[7]。

本研究結(jié)果顯示，PKP術(shù)后患者疼痛感消失明顯，VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后第1天或者末次隨訪比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者術(shù)后第1天與末次隨訪椎體前緣及椎體中線高度均明顯高于術(shù)前，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Cobb角術(shù)后明顯低于術(shù)前。術(shù)后第1天與末次隨訪VAS評(píng)分、Cobb角、傷椎椎體前緣、中線高度相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

雙側(cè)PKP與單側(cè)PKP治療OVCF相比較沒有明顯優(yōu)勢(shì)[8],并且單側(cè)與雙側(cè)比較：?jiǎn)蝹?cè)PKP手術(shù)時(shí)間縮短，水泥劑量減少，水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)降低，并且在手術(shù)后的短期隨訪中緩解了更高程度的難治性疼痛[9]。本研究均采用單側(cè)PKP手術(shù)方案，在緩解疼痛、功能恢復(fù)、椎體高度恢復(fù)及矯正后凸畸形方面效果良好。PKP引起的主要并發(fā)癥與骨水泥的滲漏有關(guān)，盡管骨水泥滲漏發(fā)生率低、很少出現(xiàn)骨水泥滲漏的癥狀。本研究中骨水泥注入量為(5.01±0.91)ml。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有2例骨水泥滲漏，1例為椎間隙，1例為椎旁，均無脊髓神經(jīng)壓迫損傷癥狀，也沒有肺栓塞表現(xiàn)。行PKP術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握好適應(yīng)證，有椎體后壁不完整者為禁忌。術(shù)中應(yīng)在C臂下監(jiān)視水泥充填彌散情況，盡量在骨水泥拉絲后期緩慢注入，懷疑骨水泥滲入椎管內(nèi)時(shí)，應(yīng)立即停止注入骨水泥。OVCF通常在椎骨壁和終板中有一些裂口，一定要重視術(shù)前X光片、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT，包括矢狀面重建)和磁共振成像(MRI)掃描等影像學(xué)檢查，全面了解椎體骨折情況，穿刺時(shí)避免穿及骨折線及骨水泥可能通過椎體壁、終板裂口滲漏的區(qū)域。

本研究術(shù)后發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折3例?？赡艿奈ｋU(xiǎn)因素包括患者骨質(zhì)疏松、骨水泥椎間盤滲漏、更大的脊柱后凸矯正、過高的椎體高度恢復(fù)比等。因此不能忽視抗骨質(zhì)疏松治療，應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持，并且應(yīng)重視手術(shù)中骨水泥的彌散及范圍，而不是一味強(qiáng)調(diào)恢復(fù)椎體高度及骨水泥用量。術(shù)后應(yīng)該使用支具保護(hù)，注意功能鍛煉循序漸進(jìn)。只有綜合處理，才能獲得令人滿意的治療效果。

混合現(xiàn)實(shí)(Mixed reality,MR)技術(shù)是VR與AR在三維應(yīng)用中的結(jié)合，它使三維虛擬對(duì)象與現(xiàn)實(shí)情況能夠準(zhǔn)確地結(jié)合起來[10]。已有研究報(bào)道，MR技術(shù)已被用于顯示術(shù)前、術(shù)中各方面的三維重建模型;可以準(zhǔn)確地看到肌肉、血管和骨骼，并且可以測(cè)量解剖數(shù)據(jù)[11]。在這種技術(shù)下，可以對(duì)真實(shí)組織和術(shù)前圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配和融合，以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)三維視覺定位和手術(shù)工具位置的實(shí)時(shí)顯示，從而進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)航[12]?；旌犀F(xiàn)實(shí)技術(shù)與PKP結(jié)合，必將使PKP治療OVCF邁上新階段。

綜上所述，PKP治療老年OVCF是一種可靠、有效的治療方式，但這項(xiàng)研究?jī)H僅是一項(xiàng)小樣本的回顧性研究，仍然需要進(jìn)行大樣本多中心研究，從而為老年OVCF治療提供參考。并且隨著混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)發(fā)展，PKP技術(shù)必將更好地服務(wù)于OVCF患者。