黃念 佟慶 王陽(yáng) 徐道立

摘要：國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖教授從醫(yī)六十余載，善治各類婦科疾病，對(duì)崩漏有獨(dú)到見解：①重視飲食、情志致病，及“二陽(yáng)致病”學(xué)說(shuō);②對(duì)“塞流、澄源、復(fù)舊”治法有準(zhǔn)確應(yīng)用;③辨治分為熱證、脾腎兩虛、血瘀證3種證型，法以補(bǔ)腎清熱止血為主，用藥斂而不澀，清而不寒，補(bǔ)而不膩，并分出血期和非出血期治療。柴老強(qiáng)調(diào)，治療崩漏應(yīng)固護(hù)沖任，調(diào)理月經(jīng)，盡可能滿足患者生育需求。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);柴嵩巖;崩漏;不孕

中圖分類號(hào)：R271.917.4? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）04-0104-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811449

Medical Cases of Chai Songyan in Treating Infertility Caused by Metrorrhagia

HUANG Nian1， TONG Qing2， WANG Yang1， XU Daoli1

1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China;

2. Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

Abstract： Professor Chai Songyan， a national TCM master， has been practicing medicine for more than 60 years and is good at treating various gynecological diseases. She has unique opinions on metrorrhagia： （1） attaching importance to diet， emotional pathogenicity， and the theory of “two-yang pathogenicity”; （2） accurately applying the treatment methods of “obstructing flow， clearing source and retrogression”; （3） differentiating and treating the syndrome into three types： heat syndrome， spleen-kidney deficiency syndrome and blood stasis syndrome， mainly using the method of invigorating kidney， clearing heat and stopping bleeding， medicating with the features of not astringent， clear but not cold， tonic but not greasy， and dividing treatment for bleeding stage and non-bleeding stage. Professor Chai emphasizes that the treatment of metrorrhagia should be consolidating Chong and Conception vessel for stopping leukorrhagia， menstruation should be regulated， and the fertility needs of patients should be satisfied as much as possible.

Keywords： experience of famous doctors; Chai Songyan; metrorrhagia; infertility

《醫(yī)學(xué)入門》提出“凡非時(shí)血行，淋瀝不已，謂之漏下，忽然暴下如山崩然，謂之崩中”，《血證論》有“崩漏者，非經(jīng)期而下血之謂也，少者名曰漏下，多則名為血崩。行經(jīng)而去血過(guò)多，如水之流不能止者，亦是血崩”，可見崩漏指的是非月經(jīng)期出血，其中量大暴如注者為崩，量少點(diǎn)滴淋漓不凈者為漏。從癥狀而言，崩漏對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜單純性增生、多囊卵巢綜合征等。國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖教授1957年至今一直從事婦科臨床，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于治療崩漏、不孕等婦科疑難雜癥。柴老博覽群書，采集眾長(zhǎng)，結(jié)合六十余載臨床實(shí)踐，創(chuàng)立了獨(dú)特的婦科學(xué)術(shù)思想及用藥經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨柴老出診，受益匪淺，茲分享柴老治療崩漏驗(yàn)案一則。

1? 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1? 病因

崩漏病因有飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、房勞、多次妊娠、先天不足等，而柴老認(rèn)為，飲食和情志是導(dǎo)致本病的主要因素。飲食方面，食物性味各有偏頗，亦適合不同體質(zhì)之人，少量進(jìn)食無(wú)大礙，嗜食久食則可成為致病原因。如雞肉、羊肉性甘、溫，入脾經(jīng)、腎經(jīng)。若食用過(guò)多則導(dǎo)致燥熱內(nèi)生，熱可迫血妄行，亦可灼傷津液;又阿膠、鹿茸等峻補(bǔ)之品，食之不當(dāng)則適得其反。

《素問·舉痛論篇》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！逼咔閷?dǎo)致氣機(jī)不暢，阻礙五臟六腑氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致疾病發(fā)生，加之當(dāng)今社會(huì)生活壓力增加，更易導(dǎo)致情緒不暢而致病。

1.2? 病機(jī)

崩漏主要病機(jī)是沖任氣血失調(diào)，胞宮不能攝血，使血溢脈外。沖脈為血海，任脈為陰脈之海，沖任二脈起于胞宮，胞宮主司生殖。若沖任損傷，經(jīng)血不固，胞宮失調(diào)，使血溢脈外，致不規(guī)則出血，而胞宮不固，則不能啟動(dòng)氤氳之氣，導(dǎo)致不孕。

1.2.1? 二陽(yáng)致病

《素問·陰陽(yáng)別論篇》曰：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”其“陽(yáng)”，乃“陽(yáng)明”。所謂“二陽(yáng)”，是指手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)。沖任隸屬陽(yáng)明，陽(yáng)明經(jīng)病可導(dǎo)致沖任不固。胃為倉(cāng)廩之官，若胃受納過(guò)剩，運(yùn)化失常，積聚生熱;大腸為傳導(dǎo)之官，若大腸傳導(dǎo)不暢，亦可積濁熱。陽(yáng)明腑熱，久而溢入血分，熱迫血妄行，則出現(xiàn)崩漏?！鞍l(fā)”是影響的意思，“不得隱曲”可以理解為女子憂愁思慮。憂思傷脾，脾傷則無(wú)力統(tǒng)血，血溢脈外，子病及母，則心病;心主血脈，心氣虛不能攝血，則血溢脈外。脾傷則不能通達(dá)任脈帶脈，而脈失養(yǎng)則導(dǎo)致不孕。總之，大腸、胃、心、脾四者功能失常均可致崩漏不孕[1]。

1.2.2? 腎脾兩虛

腎主生殖，為先天之本，屬北方壬癸水。腎精虧虛，則無(wú)以濡養(yǎng)胞宮，癸水不能按月正常至，則出現(xiàn)不規(guī)則出血。脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，為后天之本，脾虛則不能固攝氣血，使血溢胞宮。

1.2.3? 瘀血

外傷，或月經(jīng)期間受涼，離經(jīng)之物聚久成瘀，阻滯經(jīng)脈臟腑，血行不暢而行脈外，成為離經(jīng)之血。陽(yáng)明實(shí)熱可灼傷津液，煎熬成瘀血，阻于體內(nèi)，日久化熱，迫血妄行。

2? 治療

《丹溪心法附余》提出：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊?！奔粗伪缆┤ā?、澄源、復(fù)舊。柴老認(rèn)為，“治崩三法”是對(duì)崩漏不同階段所采取的3個(gè)治療步驟，而非3種具體方法。所謂“塞流”，即對(duì)崩證大出血以收斂止血為主;“澄源”時(shí)，要首辨陰陽(yáng)，陰中求陽(yáng)，治病求本，《丹溪心法》以“補(bǔ)陰泄陽(yáng)法”治療崩漏，就是強(qiáng)調(diào)需明確病因，對(duì)癥治療;“復(fù)舊”，則以補(bǔ)腎、健脾、疏肝為主，目的是調(diào)理患者的生育能力[2]。

柴老強(qiáng)調(diào)治療崩漏須注意以下幾點(diǎn)：①“急則治標(biāo)，緩則治本”，出血期應(yīng)及時(shí)止血，血止后再尋其本源;②分期論治，出血期以止血為原則，非出血期以調(diào)經(jīng)為主，辨證論治，治病求本;③對(duì)有妊娠需求的患者，不可用太過(guò)猛烈之品，防止傷其根本，宜固護(hù)脾腎，調(diào)理沖任;④臨證因人、因時(shí)、因地制宜，及時(shí)調(diào)整治法。

3? 辨證用藥

《傅青主女科》有“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，柴老善用補(bǔ)腎清熱止血之品，且用藥斂而不澀、清而不寒、補(bǔ)而不膩、溫而不燥。同時(shí)區(qū)分出血期與平時(shí)調(diào)經(jīng)用藥。

3.1? 熱證

3.1.1? 實(shí)熱證

止血藥以涼血止血為主，如生地黃、黃芩、側(cè)柏炭等，并根據(jù)病情佐以收斂止血之品，如仙鶴草、茜草、牡蠣，用量為15～30 g。若大便干，可加瓜蔞潤(rùn)腸通便;伴氣虛者，可加黃芪益氣。

在非出血期，用藥多以疏肝柔肝、清熱為主，如柴胡、白芍、香附、黃芩、墨旱蓮等。若見腰酸，可加女貞子、覆盆子等補(bǔ)腎固腎。

3.1.2? 虛熱證

止血藥物多在于固澀止血或補(bǔ)腎止血，稍加清熱之品，如牡蠣、白芍、阿膠珠、墨旱蓮、仙鶴草等。若便秘者，加全瓜萎潤(rùn)腸通便;汗多者，加浮小麥斂汗養(yǎng)陰。

在非出血期，用藥多固護(hù)沖任、補(bǔ)腎滋陰，如菟絲子、覆盆子、女貞子、百合、地骨皮等。若氣虛者，可加北沙參補(bǔ)氣滋陰。若月經(jīng)規(guī)律，可在月經(jīng)第5日開始服用。

3.2? 脾腎兩虛

此類患者多是先天不足，或后天失養(yǎng)，或多產(chǎn)，或久病所致。證見月經(jīng)錯(cuò)后，出血淋漓不凈、色偏淡，乏力，氣短，浮腫，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，大便溏或不成形，舌嫩色淡，苔白，脈細(xì)滑，或沉弱。止血藥主要固沖止血，如牡蠣、覆盆子、仙鶴草、枸杞子、杜仲炭等。若脾胃虛，納差者，加雞內(nèi)金健脾消食;水腫加茯苓、白術(shù)健脾除濕;失眠者，加茯苓、首烏藤等安神。

在非出血期，用藥多以健脾補(bǔ)腎為主，如太子參、枸杞子、香附、覆盆子、山藥、陳皮等，可在月經(jīng)第5日服，或經(jīng)凈后服之。若見貧血，腎陰虛者，加阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)血;肝氣不舒者，可加柴胡疏肝解郁。

3.3? 血瘀證

瘀血多是離經(jīng)之血未排出體外所致，多見于產(chǎn)后，或情志不遂，氣滯致瘀。證見非經(jīng)期出血、色黯紅、有血塊，小腹脹痛，或腰疼，頭痛，咽干，大便不暢，舌絳黯，苔少，脈弦細(xì)。治以活血祛瘀生新為主，藥用益母草、茜草炭、仙鶴草、香附、柴胡等為主。伴肝氣不舒頭痛者，加川芎行氣止痛;血虛身痛者，加當(dāng)歸養(yǎng)血、三七粉祛瘀定痛。

4? 典型病例

患者，女，34歲，已婚，2016年9月3日初診?；颊?5歲初潮、量中，7 d/23 d，無(wú)痛經(jīng)。2014年6月生化妊娠后月經(jīng)愆期，7 d/40～50 d。2015年10月因陰道不規(guī)則出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診刮，病理示“內(nèi)膜單純性增生，伴局灶復(fù)雜性增生趨勢(shì)”，2016年1月病理會(huì)診為“子宮內(nèi)膜單純性增生”，以氯米芬促排3個(gè)周期，未見排卵。月經(jīng)2016年4月19-26日。2016年6月15日出現(xiàn)不規(guī)則少量出血。2016年7月2日血量多，似月經(jīng)量。2016年7月11日服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，2016年7月13日血止。2016年7月31日停炔雌醇環(huán)丙孕酮片。2016年8月5日撤退性出血。2016年8月15血止。

刻下：雙下肢浮腫，納可，眠差夢(mèng)多，大便干、每日1次，舌淡黯，舌體胖、邊有齒痕，脈細(xì)滑。

既往史：結(jié)婚10年，2006年8月剖腹產(chǎn)一活嬰、體健。2010年9月人工流產(chǎn)1次，2014年6月生化妊娠1次。未避孕未孕2年。否認(rèn)過(guò)敏史。2016年7月11日查激素：黃體生成素13.06 IU/L，卵泡生成素33.65 IU/L，雌二醇20.28 pg/mL，睪酮0.17 ng/mL，泌乳素161.9 μIU/mL，抗繆勒管激素0.01 ng/mL。2016年8月24日子宮B超示：6.3 cm×6.7 cm×5.3 cm，內(nèi)膜厚0.7 cm，回聲欠均，肌層回聲不均。左卵巢未顯示明顯異常，右卵巢大小2.7 cm×1.6 cm，子宮腺肌癥不排除。

西醫(yī)診斷：異常子宮出血，卵巢儲(chǔ)備功能下降，不孕。中醫(yī)診斷：崩漏，不孕，辨證為脾腎兩虛，兼有瘀血。治以補(bǔ)腎健脾、固沖止血。處方：菟絲子15 g，覆盆子10 g，白術(shù)10 g，太子參12 g，益母草10 g，阿膠珠12 g，白芍10 g，椿皮5 g，蓮須5 g，牡蠣（先煎）20 g，茜草炭10 g，大薊、小薊各15 g，側(cè)柏炭12 g，三七粉（沖）3 g。20劑，每日1劑，水煎服。

2016年10月22日二診：末次月經(jīng)2016年9月11日，行經(jīng)7 d，量、色、質(zhì)均可，基礎(chǔ)體溫上升25 d。舌淡，脈弦滑。2016年10月10日，查血人絨毛膜促性腺激素1180 nmol/L。2016年10月13日血人絨毛膜促性腺激素4639 nmol/L，孕酮25.35 ng/mL。處方：覆盆子15 g，白術(shù)20 g，菟絲子15 g，側(cè)柏炭15 g，茯苓10 g，荷葉10 g，蘆根12 g，苧麻根10 g，陳皮5 g，青蒿6 g，蓮須6 g。繼服14劑。

2016年10月27日B超示：胎囊3.7 cm×3.5 cm× 1.4 cm，胎芽0.9 cm，可見胎心。

2016年11月2日復(fù)查血人絨毛膜促性腺激素167 721 nmol/L，孕酮40.55 ng/mL。

2016年11月19日，停經(jīng)70 d，血人絨毛膜促性腺激素273 000.0 nmol/L，孕酮51.79 ng/mL?；A(chǔ)體溫穩(wěn)定。

按：本案為無(wú)排卵性異常子宮出血，與子宮內(nèi)膜增生有關(guān)。本病多見于35歲以上婦女，一般分為3類，即單純性、復(fù)合性及不典型增生。大部分患者其內(nèi)膜增生是單純性的，即可逆的病理改變，通過(guò)治療可恢復(fù)或保持良性狀態(tài)，但也有少數(shù)轉(zhuǎn)向炎癥或惡變，一般絕經(jīng)期及絕經(jīng)后惡變可能性大[3]。子宮內(nèi)膜增生主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、閉經(jīng)，或閉經(jīng)后出現(xiàn)出血不止，甚至不孕，西醫(yī)常以止血為主，或通過(guò)宮腔鏡診斷性刮宮治療。

本案患者多次妊娠而損傷脾腎。腎為天癸之源，沖任之本，腎氣不足，天癸枯竭，沖任不固，不能按月滿溢，故月經(jīng)愆期;脾主統(tǒng)血，脾虛不能固攝經(jīng)血，故見崩漏;腎主生殖，主藏精，精由父母稟賦物質(zhì)和水谷精微合成，腎氣受損，則腎精不足，生殖之精虧損，故致不孕;腎主水，腎虛則水不能運(yùn)行，故見下肢浮腫;離經(jīng)之血聚而成瘀，則舌黯;瘀血積久化熱，上擾心神，故眠差夢(mèng)多;舌淡黯，舌體胖、邊有齒痕，脈細(xì)滑，乃脾腎兩虛而略有瘀血之象。總之，本案病性虛實(shí)夾雜，病位在脾腎、沖任。故治以補(bǔ)腎健脾、固沖止血為法。

患者初診時(shí)已不出血，平緩可治本，故以調(diào)經(jīng)為主，補(bǔ)腎健脾。柴老認(rèn)為，腎為沖任之本，腎氣足則沖任充盈，月事可下。健脾宜補(bǔ)而不膩，在補(bǔ)血方中佐以健脾，脾主運(yùn)化，既能治本，又利藥物吸收，還能防止補(bǔ)藥滋膩太過(guò)。固沖止血是防止再次出血。方中以菟絲子、覆盆子為君藥，補(bǔ)腎養(yǎng)陰。菟絲子味辛、甘，性平，歸肝、腎、脾經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、安胎、明目作用;覆盆子味甘、酸，性溫，入肝、腎、膀胱經(jīng)，有益腎固精、養(yǎng)肝作用。菟絲子偏溫補(bǔ);覆盆子偏補(bǔ)陰，因其味酸，有固腎作用。兩藥同用可補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，且覆盆子可固腎護(hù)沖，溫而不燥。

白術(shù)、太子參、阿膠珠為臣，健脾益氣養(yǎng)血。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣、利水、安胎作用。白術(shù)歸脾經(jīng)，藥性走下，既可健脾，又能消腫。太子參味甘、微苦，歸肺、脾經(jīng)，功效健脾益氣、生津潤(rùn)肺。柴老認(rèn)為，肺朝百脈，主一身之氣，氣血運(yùn)行都有賴于肺之調(diào)理，調(diào)經(jīng)時(shí)佐以補(bǔ)肺之太子參，可通過(guò)肺宣發(fā)肅降而調(diào)節(jié)五臟六腑之氣血以補(bǔ)養(yǎng)沖任血海胞宮。阿膠珠是通過(guò)炒制而降低阿膠滋膩之性，且不影響其補(bǔ)血養(yǎng)陰效用，以達(dá)補(bǔ)而不膩之功。另外，阿膠珠可直接粉碎入湯劑煎煮，不需加熱烊化，方便熬制。

佐藥為牡蠣、側(cè)柏炭、大薊、小薊、椿皮、茜草炭、蓮須、白芍，固沖止血、清熱柔肝。牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，具有平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀功效。牡蠣為水族之品，歸腎經(jīng)，故可清熱止血、養(yǎng)陰固腎氣。側(cè)柏炭味苦，性寒，歸肺、肝、脾經(jīng)，功效涼血止血、化痰止咳。側(cè)柏炭止血但不澀血，為斂而不澀之品，且顏色為黑，可入腎，有補(bǔ)腎功效。大薊味甘、苦，性涼，歸心、肝經(jīng)，有涼血止血、消腫化瘀功效，小薊味甘、苦，性涼，歸心、肝經(jīng)，可涼血止血、化瘀消腫，方中用來(lái)涼血止血祛瘀，且止血而不留瘀。茜草味苦，性寒，入肝經(jīng)，能降泄、清熱，入血分，功效涼血止血，對(duì)各種出血，如吐血、崩漏、外傷出血等都適用，柴老常以茜草炭涼血止血、化瘀通經(jīng)。椿皮味苦、澀，性寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，功效清熱燥濕、收澀止血、止帶、止瀉。椿皮歸肝經(jīng)，女子以肝為先天，故用椿皮止血收斂。蓮須味甘、澀，性平，歸心、腎經(jīng)，有固腎澀精、止帶止下、清熱安神作用?！侗窘?jīng)逢原》認(rèn)為蓮須有補(bǔ)腎養(yǎng)陰、定魂安魄之效。本案用其清熱止血、清心安神，且清而不寒。白芍味苦、酸，性涼，既平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、養(yǎng)肝柔肝，又可活血止血。白芍柔肝可防肝木克脾土，從而達(dá)到健脾作用。

三七粉、益母草為反佐藥，活血祛瘀，以防止血藥太過(guò)收斂，止血而不澀血。三七粉味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，功效散瘀止血、消腫定痛。三七具有止血不留瘀、祛瘀不傷正的優(yōu)點(diǎn)。益母草味辛、苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，辛散苦泄，微寒清熱，有活血祛瘀功效。《本草綱目》謂其“行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠(chéng)為血家之圣藥也”，可見益母草為調(diào)月經(jīng)之要藥，血家圣藥，可行血養(yǎng)血活血。本案用益母草活血止血、利水消腫。

總之，本案充分體現(xiàn)柴老治療思想，辨證絲絲入扣，用藥?kù)`活多樣，故收效良好，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2018-11-30）

（修回日期：2019-09-11;編輯：梅智勝）

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院“1166”人才工程-中青年專家項(xiàng)目（2018年）

通訊作者：佟慶，E-mail：tammytong@vip.sina.com