盧延嘉 黃 巖 夏叢燕 史進(jìn)軍 高 啟 盧 瞳 Sachin Mulmi Shrestha 顧建平

胃輕癱是一種以胃排空障礙為主的動(dòng)力障礙性疾病，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽感、腹痛或體質(zhì)量減輕［1-2］。經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)（gastric peroralendoscopic pyloromyotomy，G-POEM）是近年興起的一種治療胃輕癱的內(nèi)鏡治療方法，可以有效減輕臨床癥狀，改善胃排空情況，提高患者的生活質(zhì)量，但目前評(píng)價(jià)其手術(shù)療效的方法有限。本研究應(yīng)用胃三維容積超聲造影評(píng)估胃輕癱患者行G-POEM前后的胃排空情況，并與我院目前臨床采用的上消化道碘水造影進(jìn)行對(duì)照，探討兩種方法在評(píng)價(jià)G-POEM前后胃排空情況中的價(jià)值及臨床應(yīng)用中的優(yōu)劣，旨在為臨床評(píng)估G-POEM療效尋求一種新的、安全有效的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年7月至2019年7月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化科就診并行G-POEM的患者94例。排除存在胃流出道機(jī)械性梗阻、使用影響胃腸平滑肌收縮的藥物、存在水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低白蛋白血癥、全胃切除者或合并其他惡行腫瘤者。94例患者隨機(jī)分為胃三維容積超聲造影檢查組（A組）和X線碘水造影檢查組（B組）。A組48例，男29例，女19例，年齡25～80歲，平均（59.89±15.60）歲；B組46例，男29例，女17例，年齡28～78歲，平均（60.31±14.07）歲。兩組性別、年齡及病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：超聲造影使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB 6-D四維容積探頭，頻率2～8 MHz；碘水造影檢查使用GE Precision THUNIS-800+數(shù)字胃腸機(jī)，選用條件120 kV，400 mA。超聲造影使用杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“胃窗”造影劑；碘水造影使用通用電氣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的碘海醇注射液。

2.胃三維容積超聲造影檢查：患者術(shù)前2～3 d避免服用影響胃腸動(dòng)力的藥物，檢查前禁食12 h，確保胃內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留時(shí)進(jìn)行檢查?；颊呷∽唬诜拔复啊痹煊皠?50 ml，然后由主治醫(yī)師職稱或以上的超聲醫(yī)師分別于口服造影劑后5 min、15 min、30 min、60 min、90 min時(shí)間點(diǎn)測(cè)量胃容積。先選擇合適的胃二維超聲切面，盡量使胃完整顯示；然后選擇3D按鈕，圖中出現(xiàn)三維采樣框，調(diào)整采樣框大小，盡量使胃全部包含在采樣框內(nèi)，啟動(dòng)三維容積探頭，探頭將自動(dòng)扇形掃查，檢查過(guò)程中超聲醫(yī)師手保持不動(dòng)，待掃查完成后圖像自動(dòng)進(jìn)入三維工作站，屏幕上出現(xiàn)橫斷面、冠狀面和矢狀面及一三維圖像，選擇其中一個(gè)切面為主平面，并調(diào)整基線在所需要測(cè)量部位的中間位置，選擇15°為旋轉(zhuǎn)角度，共旋轉(zhuǎn)180°，在每個(gè)角度上根據(jù)圖像中胃的邊緣手動(dòng)勾畫(huà)出胃的輪廓，儀器自動(dòng)計(jì)算胃容積。G-POEM后1周使用相同方法測(cè)量胃容積。

3.上消化道碘水造影檢查：患者術(shù)前準(zhǔn)備同超聲造影，患者站立于檢查床前口服碘海醇造影劑100 ml，然后囑其平躺并在檢查床上翻身2～3次，使造影劑均勻分布于胃內(nèi)，然后再將檢查床調(diào)節(jié)至90°，于口服造影劑后5 min時(shí)拍攝第一張腹部平片，隨后分別于口服造影劑后15 min、30 min、60 min、90 min時(shí)間點(diǎn)囑患者站于檢查床前拍攝腹部平片。由主治醫(yī)師職稱或以上的放射科診斷醫(yī)師讀片。G-POEM后1周使用相同方法測(cè)量胃排空情況。

4.胃排空相關(guān)參數(shù)檢查：分別對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后胃排空時(shí)間的測(cè)量，對(duì)胃排空時(shí)間未改善的患者增加90 min胃排空率的測(cè)量，并分析胃排空改善情況。①胃排空時(shí)間：口服造影劑250 ml后，分別在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量胃內(nèi)造影劑殘留量，將胃內(nèi)造影劑為0時(shí)的時(shí)間點(diǎn)判為該患者的胃排空時(shí)間；②胃排空率：口服造影劑250 ml后，分別在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量胃內(nèi)造影劑殘留量，某一時(shí)間點(diǎn)的胃排空率為：（250 ml-即時(shí)胃內(nèi)造影劑體積/250 ml）×100%；③胃排空改善標(biāo)準(zhǔn)：同一患者術(shù)前、術(shù)后的胃排空時(shí)間和90 min胃排空率進(jìn)行比較，若術(shù)后胃排空時(shí)間較術(shù)前縮短30 min及以上，或術(shù)后90 min時(shí)間點(diǎn)胃排空率較術(shù)前增加超過(guò)10%，即判定為胃排空改善。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，行相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；胃三維容積超聲造影及上消化道碘水造影檢查的成功率及G-POEM后胃排空改善率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組檢查成功率比較

A組48例患者中，47例成功完成檢查；B組46例患者中，45例成功完成檢查。兩組檢查成功率分別為97.9%和97.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組胃排空時(shí)間比較

A組術(shù)后31例患者的胃排空時(shí)間明顯減少，術(shù)前胃排空時(shí)間為90 min（90，90），術(shù)后為30 min（15，60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.948，P=0.000）；余16例患者手術(shù)前后胃排空時(shí)間均為90 min。B組術(shù)后31例患者胃排空時(shí)間明顯減少，術(shù)前胃排空時(shí)間為90 min（90，90），術(shù)后為30 min（15，60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.950，P=0.000）；余14例患者手術(shù)前后胃排空時(shí)間均為90 min。

三、兩組胃排空率比較

A組手術(shù)前后胃排空時(shí)間均為90 min的16例患者中，8例術(shù)后90 min時(shí)間點(diǎn)的胃排空率較術(shù)前明顯改善（Z=-2.521，P=0.012）；余8例患者90 min時(shí)間點(diǎn)手術(shù)前后胃排空率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.420，P=0.674）。B組手術(shù)前后胃排空時(shí)間均為90 min的14例患者中，5例術(shù)后90 min時(shí)間點(diǎn)的胃排空率較術(shù)前明顯改善（Z=-2.023，P=0.043）；余9例患者90 min時(shí)間點(diǎn)手術(shù)前后胃排空率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.816，P=0.414）。見(jiàn)圖1，2和表1。

圖1 A組同一患者手術(shù)前后胃三維容積超聲造影圖

圖2 B組同一患者手術(shù)前后腹部平片

表1 兩組術(shù)前90 min與術(shù)后90 min胃排空率比較［M（P25，P75）］

四、兩組胃排空改善情況

A組中31例患者術(shù)后胃排空時(shí)間減少30 min及以上，8例患者術(shù)后90 min時(shí)間點(diǎn)的胃排空率較術(shù)前增加10%及以上；8例患者術(shù)后胃排空時(shí)間及90 min時(shí)間點(diǎn)胃排空率較術(shù)前均無(wú)明顯改善。B組中31例患者術(shù)后胃排空時(shí)間減少30 min及以上；5例患者術(shù)后90 min時(shí)間點(diǎn)的胃排空率較術(shù)前增加10%或以上；9例患者術(shù)后胃排空時(shí)間及90 min時(shí)間點(diǎn)胃排空率較術(shù)前均無(wú)明顯改善。兩組胃排空改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（83%vs.80%，P=0.713）。

討 論

G-POEM是近年新興的一種治療胃輕癱的手術(shù)方式，對(duì)其療效的評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)在臨床癥狀的改善及胃排空功能的改善方面。目前評(píng)價(jià)胃排空功能的方法有限，國(guó)際常采用胃排空閃爍法進(jìn)行G-POEM療效的評(píng)價(jià)［3-4］，但其需要在檢查前做試餐，且價(jià)格昂貴、設(shè)備要求高、有放射性、患者的接受程度低，國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)檢查的醫(yī)院較少。評(píng)價(jià)胃排空功能的影像學(xué)方法還包括上消化道X線造影和超聲造影［5］。上消化道碘水造影因碘水吸收排泄快，可避免誤吸、消化道穿孔，臨床應(yīng)用廣泛［6］，為G-POEM療效的評(píng)價(jià)提供了較好的客觀依據(jù)。但該方法有一定放射性，臨床接受度不高。超聲可根據(jù)臟器的實(shí)際大小、形狀勾畫(huà)輪廓，獲得定量、精確的容積數(shù)值，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。本研究使用胃三維容積超聲造影和上消化道碘水造影分別測(cè)量G-POEM前后的胃容積，評(píng)估G-POEM后胃排空改善情況。

Shlomovitz等［3］采用胃排空閃爍法評(píng)估G-POEM治療胃輕癱患者的胃排空改善率為80%。另有研究［4］采用胃排空閃爍法評(píng)估G-POEM治療胃輕癱患者的胃排空改善率為78%。本研究使用胃三維容積超聲造影和上消化道碘水造影評(píng)估G-POEM后胃排空改善率分別為83%、80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究1例患者術(shù)前行上消化道碘水造影后出現(xiàn)腹瀉癥狀，可能與患者胃腸不能耐受碘水有關(guān)，該患者術(shù)后未行碘水造影檢查。本研究結(jié)果顯示，上消化道碘水造影檢查觀察時(shí)間較短，手術(shù)前后胃內(nèi)均有殘留的情況下，需根據(jù)X線平片估算面積，從而得出胃排空率，不能得到較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，或需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間，從而將增加臨床工作量，且使患者多次受X線輻射，增加輻射劑量。

胃三維容積超聲造影選用的造影劑為全谷物造影劑，不會(huì)給患者帶來(lái)不適，完全模擬正常食物在胃內(nèi)的排空過(guò)程，可以更真實(shí)地反映正常食物在胃內(nèi)的排空情況。另外胃容積的超聲數(shù)據(jù)是根據(jù)圖像中胃輪廓勾畫(huà)后經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件處理獲得手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)胃容積的具體數(shù)值，可更精確地評(píng)估胃排空的改善情況。但并非所有患者均適合超聲檢查，本研究有1例患者因食管下段及胃大部分切除，殘胃全部上抬至胸腔，腹腔無(wú)法探查到胃影像，故無(wú)法行胃三維容積超聲造影檢查。

為了提高胃排空檢查效率，本研究測(cè)量時(shí)間較短，最長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間為90 min，結(jié)果顯示大部分患者的胃排空時(shí)間均得到了顯著改善，但若僅依靠胃排空時(shí)間是否減少來(lái)判定胃排空功能的改善，會(huì)出現(xiàn)假陰性，部分患者雖然手術(shù)前后90 min時(shí)間點(diǎn)測(cè)量時(shí)胃內(nèi)均有殘留，但該時(shí)間點(diǎn)手術(shù)前后的胃排空率有明顯差異，故這部分患者G-POEM后的胃排空情況實(shí)際也是得到了改善。所以在臨床工作中不僅需要觀察胃排空時(shí)間的改變，還應(yīng)關(guān)注某一時(shí)間點(diǎn)胃排空率的變化，以更準(zhǔn)確地評(píng)估胃排空功能的改善情況。

綜上所述，胃三維容積超聲造影與上消化道碘水造影檢查均可以對(duì)G-POEM療效進(jìn)行有效評(píng)估?；诔暀z查安全、實(shí)時(shí)及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，未來(lái)或可優(yōu)先選擇胃三維容積超聲造影作為評(píng)估G-POEM療效的方法，上消化道碘水造影檢查作為補(bǔ)充方法。