王 寧 宋 偉 王 巖 孫銀銀

及時合理的液體復(fù)蘇是改善危重癥患者機體組織灌注及氧供的關(guān)鍵。補液過多或時機不當均可對機體造成不利影響，導(dǎo)致靶器官損害［1］。因此，準確評估危重癥患者容量反應(yīng)性是指導(dǎo)液體復(fù)蘇和優(yōu)化容量負荷的基礎(chǔ)。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測是目前臨床評估危重癥患者容量反應(yīng)性的金指標，但該方法價格昂貴、導(dǎo)管有效期短、具有創(chuàng)傷性、存在血液感染等風險［2］，其臨床應(yīng)用受限。近年來，應(yīng)用床旁超聲測量動脈血流峰值流速變異度（artery peak velocity variation，ΔVpeak）評估容量反應(yīng)性指導(dǎo)液體治療的研究增多，各研究報道敏感性和特異性尚可但差異均較大，且存在不同檢測動脈部位的診斷結(jié)果不一等情況。本研究搜集國內(nèi)外有關(guān)床旁超聲測量動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的相關(guān)文獻進行Meta分析，探討ΔVpeak對危重癥患者容量反應(yīng)性的診斷價值。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索 PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、CBMdisc、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫，搜索關(guān)于床旁超聲測量動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的相關(guān)文獻，檢索時間為建庫至2019年5月31日。檢索語種為中文和英文，中文檢索關(guān)鍵詞包括：動脈、超聲、血流速、容量反應(yīng)、容量狀態(tài)；英文檢索關(guān)鍵詞包括：artery、ultrasound、velocity、volume responsiveness、fluid responsiveness、volume status、fluid status。輔以文獻溯源、手工檢索等方法搜索相關(guān)文獻。

二、文獻納入標準和排除標準

納入標準：①危重癥患者；②評估ΔVpeak對于患者容量反應(yīng)性的診斷價值；③有明確的超聲檢測動脈部位；④容量反應(yīng)性診斷金標準為PiCCO或心臟超聲；⑤前瞻性研究或回顧性研究；⑥能順利提取四格表資料，計算真陽性、真陰性、假陽性、假陰性。排除標準：①動物實驗、綜述、講座及個案報告類文獻；②樣本量＜20例；③被英文數(shù)據(jù)庫收錄的中文文獻譯稿；④重復(fù)報道、質(zhì)量較差的研究；⑤研究結(jié)果僅有圖示，無明確數(shù)據(jù)。

三、文獻提取與質(zhì)量評價

由兩名研究員獨立閱讀檢索獲得文獻題目與摘要，對潛在納入文獻進行全文閱讀，確定符合納入標準后提取以下信息：第一作者、發(fā)表時間、研究類型、樣本量、真陽性、假陽性、假陰性、真陰性等信息。采用QUADAS-2工具評價納入研究的偏倚風險［3］。若有分歧，通過商討或由第三名研究者決定是否納入。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Stata 15.0統(tǒng)計軟件，首先評價有無閾值效應(yīng)所致的異質(zhì)性，計算Spearman相關(guān)系數(shù)；各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析行χ2檢驗，結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性的大小。若I2值≥30%提示各研究間存在異質(zhì)性，排除明顯的臨床異質(zhì)性后采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析；若I2值＜30%提示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。計算床旁超聲測量不同動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比，繪制匯總受試者工作特征（SROC）曲線，計算曲線下面積。以樣本含量與效應(yīng)量診斷比值比繪制Deeks漏斗圖評估納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻446篇，剔除重復(fù)發(fā)表和不符合納入標準的文獻81篇，最終納入15篇文獻［1，4-17］，包括8篇中文和7篇英文文獻。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

二、納入研究的偏倚風險評估結(jié)果

QUADAS-2工具的11個條目中，“是否使用預(yù)先設(shè)定的閾值”這一條目，所有研究均未設(shè)置閾值；余10項條目納入研究的偏倚風險較小。見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評估結(jié)果

三、閾值效應(yīng)分析

肱動脈、頸動脈、主動脈及其聯(lián)合的ΔVpeak的SROC平面散點分布不均，呈“肩臂形”，Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.54、-1、-1（P=0.29、1.00、1.00），不存在閾值效應(yīng)。僅有1篇研究涉及股動脈，故未對其進行分析。不同研究間合并敏感性、特異性均無顯著異質(zhì)性，I2值分別為16.34%（95%C I：0～62.74%）和0（95%C I：0～69.25%），故采用 固 定效應(yīng)模型進行Meta分析。

四、Meta分析結(jié)果

肱動脈、頸動脈、主動脈、股動脈及其聯(lián)合的ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的合并敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比見圖3，4和表2。肱動脈、頸動脈、主動脈及其聯(lián)合的ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的SROC曲線見圖5。曲線下面積分別為 0.86（95%CI：0.82～0.88）、0.92（95%C I：0.90～0.94）、0.89（95%CI：0.86～0.91）、0.89（95%C I：0.86～0.92）。

五、發(fā)表偏倚分析

漏斗圖顯示肱動脈、頸動脈、主動脈及其聯(lián)合的納入研究均無發(fā)表偏倚（P=0.34、0.43、0.36、0.33）。見圖6。

圖3 ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的合并敏感性和特異性

圖4 不同動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的合并診斷比值比

討 論

流行病學(xué)調(diào)查研究［14］發(fā)現(xiàn)，超過1/3的危重癥患者在搶救過程中會出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的狀況。根據(jù)Frank-Staring定律，處于心功能曲線上升支的患者適合進行充分的液體復(fù)蘇，而處于曲線平臺期的患者心功能代償已達極限，并無充足的容量反應(yīng)性，過多的液體復(fù)蘇反而會造成肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血，降低組織氧合，增加死亡風險［1］。因此，及時有效地準確評估危重癥患者容量反應(yīng)性極為重要。

目前臨床常用PiCCO評估危重癥患者容量反應(yīng)性，但該方法價格昂貴、具有創(chuàng)傷性，并有感染風險。床旁重癥即時超聲是近年來重癥領(lǐng)域逐漸興起的檢測技術(shù)，本研究針對不同文獻報道的不同部位動脈ΔVpeak評價容量反應(yīng)狀態(tài)進行Meta分析，納入了多個國家的15項前瞻性研究，極大地降低了地域因素和人種因素導(dǎo)致的發(fā)表偏倚。仔細閱讀全文發(fā)現(xiàn)，各文獻納入標準和排除標準嚴密規(guī)范，數(shù)據(jù)正確，保證了文獻質(zhì)量。

表2 ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的Meta分析

圖5 不同動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的SROC曲線圖

圖6 不同動脈ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性發(fā)表偏倚的漏斗圖

本研究納入的檢測動脈有股動脈、頸動脈、肱動脈和主動脈，僅1篇文獻涉及股動脈，故未進一步分析。在ΔVpeak診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的敏感性和特異性方面，頸動脈的合并敏感性和特異性最高；而在SROC曲線分析方面，頸動脈的曲線下面積最高，提示相較于肱動脈和主動脈，頸動脈更適合危重癥患者的ΔVpeak檢測評價。這可能是由于頸動脈相較于肱動脈更加接近心臟位置，能更加準確地反映血流速度變化情況。而相較于主動脈，頸動脈對于超聲檢測的技術(shù)要求更低，原因是頸動脈位置表淺，圖像易于獲得，而主動脈位于胸中，危重癥患者機械通氣條件下肺葉膨脹，超聲透聲易受影響，因此難以獲得準確數(shù)據(jù)，偏差較大；不同動脈聯(lián)合檢測有助于提高準確率和適用范圍。

動脈ΔVpeak也存在一定的局限性，在機械通氣條件下，患者的自主呼吸可造成ΔVpeak的波動，理想狀態(tài)應(yīng)為無自主呼吸的機械通氣患者。本Meta分析納入的研究中僅有4項明確無自主呼吸，3項不清楚是否存在自主呼吸，余8項研究的患者均存在自主呼吸。本研究納入的681例危重癥患者中，休克原因不清楚患者129例，感染性休克患者321例，其他混合重癥患者231例，不同病種或不同休克類型患者的容量狀態(tài)均存在差異。

綜上所述，本研究通過系統(tǒng)分析681例患者不同動脈ΔVpeak評價容量反應(yīng)性，結(jié)果顯示ΔVpeak適用于危重癥患者的容量反應(yīng)性評估，其中頸動脈ΔVpeak診斷價值最高。