劉異，裘琳，劉秀蘭，楊婧雯，張程亮，王璐，李娟，劉東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP，WHO命名為COVID-19)，傳染性強(qiáng)，傳播速度快，嚴(yán)重威脅人們身體健康。疫情黨中央和政府高度重視，采取一系列強(qiáng)有力的管控措施來保障人民群眾的生命健康安全。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”)積極響應(yīng)號召，于2020年1月13日起，將發(fā)熱門診從110 m2擴(kuò)增到5000 m2以上；為滿足日益劇增的確診患者得到更好救治，同濟(jì)醫(yī)院從一個病區(qū)到三個院區(qū)，15 d內(nèi)改造醫(yī)用面積77 371 m2，開放2 025張重癥床位，成為武漢市COVID-19危重癥患者定點收治基地[1]。數(shù)量龐大的重癥、危重癥患者，涉及幾乎所有品類的藥品管理任務(wù)，對醫(yī)院藥學(xué)工作無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。筆者總結(jié)同濟(jì)醫(yī)院收治COVID-19重癥及危重癥患者的經(jīng)驗和教訓(xùn)，特別針對醫(yī)院藥學(xué)工作中藥事管理和藥學(xué)服務(wù)提出具體的應(yīng)對方案，以提高醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，報道如下。

1 新冠肺炎定點醫(yī)院的藥事管理

1.1完善藥品儲備機(jī)制，保證充足的藥品供應(yīng) 在疫情爆發(fā)初期，藥學(xué)部在院長和省市各級抗擊新冠肺炎領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)新型冠狀病毒(國際病毒分類委員會命名為SARS-CoV-2)的病原學(xué)研究進(jìn)展、傳播途徑、病程特點及臨床表現(xiàn)[2]，參考抗“非典”期間的采購藥品品種[3]，結(jié)合醫(yī)院定向收治重癥和危重癥患者的實際情況，在醫(yī)院改造的同時，邊收治邊確定緊急備用藥品種、數(shù)量。藥學(xué)采購人員依據(jù)臨時確定的藥品品種拓展藥品采購渠道，保障初期的藥品供應(yīng)。隨著臨床對疾病認(rèn)知的增加，藥學(xué)部在征集所有臨床科室意見的前提下，結(jié)合每一版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》要求及時調(diào)整采購品種，保障最新治療方案涉及藥品能第一時間提供。一線藥師對重點藥品庫存進(jìn)行實時報數(shù)，查漏補(bǔ)缺；并監(jiān)測每日防控藥品消耗情況，以此感知臨床防控疫情的動態(tài)，及時報送藥學(xué)部負(fù)責(zé)人和藥品采購部門。

藥學(xué)部在疫情初期配備應(yīng)對藥品180種。其中包含36種抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、碳青霉烯類藥物等；12種抗病毒藥物，如利巴韋林、阿比多爾、干擾素、奧司他韋、洛匹那韋/利托那韋、達(dá)蘆那韋等；16種營養(yǎng)支持類藥物，如各類脂肪乳等；26種中成藥，如金葉敗毒顆粒、連花清瘟膠囊、生脈注射液等。此外，除足量儲備抗病毒中成藥外，還保證中藥材及免煎顆粒的供應(yīng)，為開展辨證施治，進(jìn)行一人一方的中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療提供保障。目前，根據(jù)所收治的重癥患者的不同基礎(chǔ)疾病，又緊急增加搶救藥品、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、兒科等常用藥的儲備，具體見表1。

表1 COVID-19治療藥品目錄、種類及主要代表藥物

Tab.1Thelist，varietyandrepresentativesofdrugsinCOVID-19

在儲備消毒劑時重點關(guān)注其有效成分，以選擇滅活有效的消毒劑。如75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等。停止采購已明確對冠狀病毒無效的含氯己定消毒液。

1.2安排自制制劑生產(chǎn)，補(bǔ)充市場供應(yīng)不足 對COVID-19目前尚無抗病毒的特效藥。我院醫(yī)院制劑金葉敗毒顆粒由金銀花、大青葉、蒲公英、魚腥草組方而成，具有抗病毒、解熱抗炎、抗菌、抑制內(nèi)毒素、增強(qiáng)免疫力等藥理作用，治療發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯痰等證候的風(fēng)溫肺熱療效確切[4]，在“非典”時期證明可有效預(yù)防和治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)病毒感染。武漢新冠肺炎診療專家組及湖北省醫(yī)療專業(yè)組等專家根據(jù)臨床實踐，總結(jié)出“阿比多爾+金葉敗毒顆?！钡姆桨缚勺鳛橐话慊颊吒綦x期推薦用藥，金葉敗毒顆粒被納入湖北省衛(wèi)健委防控COVID-19疫情儲備用藥。藥學(xué)部緊急安排制劑中心對金葉敗毒顆粒擴(kuò)大生產(chǎn)，既保證本院患者及醫(yī)務(wù)人員的防治用藥，又補(bǔ)充市場抗病毒中藥制劑的供應(yīng)。隨后廣東、河北、福建、安徽四省也將其列為防控新冠疫情儲備用藥，其也成為全國多地慈善機(jī)構(gòu)點名接收捐贈的藥品之一。

此外，我院自制魚腥草滴鼻劑也具有清熱解毒和輔助治療病毒感染的作用[5-6]，用作鼻腔和耳腔的清洗比刺激性強(qiáng)的消毒劑更為合適。對此，制劑中心也對其進(jìn)行一定程度的擴(kuò)產(chǎn)。

截至2020年2月24日，藥學(xué)部制劑中心已生產(chǎn)金葉敗毒顆粒99 882盒，魚腥草滴鼻劑38 956瓶；生產(chǎn)消毒用75%乙醇6 280瓶，3%過氧化氫消毒液5 448瓶；生產(chǎn)輔助氧氣吸入用滅菌純化水23 430瓶。藥學(xué)部制劑中心從多方面持續(xù)保障COVID-19常用藥品和有效消毒劑的供應(yīng)。

1.3嚴(yán)格把控捐贈藥品質(zhì)量，最大程度物盡其用 疫情期間，同濟(jì)醫(yī)院捐贈藥品數(shù)量激增。藥學(xué)部參考“非典”時期及汶川地震時期的捐贈藥品管理經(jīng)驗[7-9]，并結(jié)合實際情況，制定《捐贈藥品管理制度》。從藥品接收入庫、保管、出庫、使用等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把控，設(shè)立專人負(fù)責(zé)制，明確崗位職責(zé)，確保流程順暢、行為規(guī)范。同時，建立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品需求為指導(dǎo)目錄的管理辦法，捐贈者參照需求目錄進(jìn)行捐贈，最大程度的物盡其用。為保證藥品來源合法、質(zhì)量可靠，執(zhí)行規(guī)范操作流程：

1.3.1接收和入庫 ①捐贈方審核，要求出具捐贈物資的相關(guān)文件，包括生產(chǎn)企業(yè)藥品/消毒劑生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)批文、質(zhì)量保證書；②入庫驗收，到貨時驗證藥品/消毒劑以上資料，以及批號、有效期、質(zhì)量合格證、包裝外觀質(zhì)量、隨貨同行單。

1.3.2保管 實施專用庫房，專人管理，專用賬冊，專冊登記“四專管理”。對特殊管理藥品和特殊要求保管藥品要嚴(yán)格按照相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行管理。對于捐贈藥品有一品多規(guī)的，建賬時特別標(biāo)注，所有藥品價格都標(biāo)注為“0元”。

1.3.3出庫 實行僅能住院擺藥使用的單一模式：①相同藥品量少先出、近效期先出；②破損藥品和剩余藥品及時登記；③特殊管理藥品嚴(yán)格按照相關(guān)管理進(jìn)行。為避免紙質(zhì)處方流通造成的污染，我部聯(lián)合計算機(jī)中心開發(fā)特殊管理藥品的無紙化處方，方便醫(yī)生、護(hù)士的工作，也杜絕紙質(zhì)處方污染的可能性。

1.4對于臨床試驗用藥品的管理 我院針對COVID-19的臨床試驗開啟綠色通道，倫理委員會加快審批進(jìn)度。試驗用藥采用嚴(yán)格的管理模式，采購和賬目管理均為執(zhí)行正常的藥品院內(nèi)流通管理流程，藥學(xué)部負(fù)責(zé)藥品的質(zhì)量控制管理。

2 新冠肺炎定點醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)

2.1組建COVID-19靜脈輸液調(diào)配中心 在醫(yī)院被確定為COVID-19重癥和危重癥患者定點收治醫(yī)院之后，考慮到護(hù)士以病區(qū)為單位進(jìn)行藥物配置的不適宜性，藥學(xué)部和護(hù)理部協(xié)商后迅速調(diào)配24位藥師和20位護(hù)理人員，共同組建COVID-19靜脈輸液調(diào)配中心(PIVAS)，24 h不間斷配置所有臨時和長期醫(yī)囑。醫(yī)院信息科提供技術(shù)支持將住院部調(diào)藥流程與原有的PIVAS流程進(jìn)行整合和優(yōu)化。藥師與護(hù)士協(xié)作，從審方、調(diào)配、核對、混合調(diào)配、成品復(fù)核、分揀打包、輸液配送各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，做到藥品配置準(zhǔn)確、高效、無污染，以保證住院患者的用藥安全。搶救用藥、口服藥品和外用藥品等不需要配置的藥品以打包的形式送到病區(qū)由護(hù)士安排使用。

2.2制定COVID-19治療藥物合理用藥檢索表，提高臨床用藥安全性 COVID-19危重癥患者治療方案往往需要多藥聯(lián)用，甚至使用到一些臨床數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏的藥物，因此應(yīng)充分重視治療中藥物相互作用和配伍禁忌。臨床藥師在加強(qiáng)抗病毒藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，注意藥物不良反應(yīng)及與其他藥物的相互作用。同時，參加抗疫戰(zhàn)斗的醫(yī)務(wù)人員，不僅有來自呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科，還有其他專業(yè)科室的醫(yī)生護(hù)士，因此，考慮到一些醫(yī)務(wù)人員剛剛接觸治療COVID-19的藥品品種，對其與常見溶媒的相容性不熟悉，藥學(xué)部組織臨床藥師迅速制定出《COVID-19治療相關(guān)用藥的藥物相互作用檢索表》(表2)、《COVID-19靜脈用藥與常見溶媒相容性檢索表》(表3)，供一線的醫(yī)務(wù)人員能夠迅速查閱并使用，保障臨床安全用藥。

表2 COVID-19治療相關(guān)用藥的藥物相互作用檢索表

續(xù)表2 COVID-19治療相關(guān)用藥的藥物相互作用檢索表

2.3關(guān)注重點藥物使用情況，加強(qiáng)合理用藥及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 為進(jìn)一步加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，做好新型冠狀病毒感染防控工作，臨床藥師還針對抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素及多種抗菌藥物的臨床使用進(jìn)行重點監(jiān)測。

在COVID-19的治療中，暫無確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，臨床用藥可根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]，酌情選擇α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、阿比多爾、磷酸氯喹，但不建議同時應(yīng)用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。

表3 COVID-19靜脈用藥與常見溶媒相容性檢索表

“√”表示相容；“×”表示禁忌；“—”表示未明。

"√" means compatibility；"×" means taboo；"—" means not clear.

糖皮質(zhì)激素在COVID-19的治療中不應(yīng)常規(guī)使用。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]，對于重型、危重型患者治療酌情給予糖皮質(zhì)激素。使用過程中應(yīng)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)，可能出現(xiàn)中樞興奮癥狀，必要時對癥處理。

應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。根據(jù)WHO指南[10]，建議給予經(jīng)驗性抗菌藥物，對于考慮膿毒癥的患者，應(yīng)在初次評估 1 h內(nèi)給予經(jīng)驗性抗菌治療。應(yīng)注意配置后藥物的穩(wěn)定性和使用過程中的輸注速度，觀察可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)如皮疹等；口服制劑應(yīng)注意與微生態(tài)制劑等間隔 2 h服用。

針對以上重點監(jiān)控用藥，臨床藥師要做好合理用藥、超說明書用藥管理以及藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與監(jiān)測工作。

首先，臨床藥師參與每天下午全院病例討論會，對臨床用藥提供建議。其次，基于美康系統(tǒng)大數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)的支持，對用藥醫(yī)囑實現(xiàn)事前軟件審核。由于疫情暴發(fā)初期，治療處于摸索階段，因此超適應(yīng)證、用藥超量不作為軟件攔截的目標(biāo)，只做記錄和建議，而是把重點放在不良藥物相互作用和輸液配伍禁忌上，更好地保障患者用藥安全。

此外，藥學(xué)團(tuán)隊著重對危重癥患者進(jìn)行全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，同時加大力度開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，尤其是針對新的治療藥物、老藥新用、中西藥聯(lián)用等情況進(jìn)行重點監(jiān)測。

2.4疑難病例藥學(xué)會診更頻繁，用藥宣教更細(xì)致 臨床藥師積極參與病區(qū)疑難病例會診和每天的全院病例討論會。對于特殊人群，如肝、腎功能不全者、妊娠婦女、兒童等，藥師在推薦用藥時更慎重，充分發(fā)揮循證藥學(xué)的理念，選擇適宜的藥物。

信息化藥學(xué)服務(wù)模式下的用藥宣教一直是藥師需長期做好的一項藥學(xué)服務(wù)。為減少人員流動，提高用藥宣教的效率，藥師們將常見用藥注意事項，出院用藥教育以視頻的形式在病區(qū)里播放。

為盡快消除廣大人民群眾對于病毒的恐慌和普及COVID-19治療藥物的知識，藥學(xué)部組織藥師撰寫疫情相關(guān)的用藥科普，在藥學(xué)部微信公眾號、醫(yī)院微信公眾號及官方網(wǎng)站上刊登，以減少民眾盲目購藥、錯誤用藥，促進(jìn)患者對診療方案的理解，從而配合醫(yī)務(wù)人員積極治療或自我治療。

3 討論

醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)服務(wù)工作在面向臨床、以患者為中心的前提下，最終目標(biāo)是要提高藥物治療水平、促進(jìn)合理用藥、做好藥物監(jiān)管工作，保障患者用藥安全。針對COVID-19疫情的防控，同濟(jì)醫(yī)院臨危受命，各部門參與組建COVID-19定點收治醫(yī)院，在極短的時間內(nèi)收治1 000多例危重癥新冠肺炎患者，藥學(xué)部在保障藥品供應(yīng)的前提下，必須結(jié)合實際情況，做好藥事管理與藥學(xué)服務(wù)，構(gòu)建嚴(yán)密的藥學(xué)抗疫防線。