任偉濤 鄭志杰

【摘要】 目的：觀察分析使用肛瘺掛線定向切割緊線器早期松弛掛線，后期定向切割緊線，聯(lián)合院內(nèi)制劑痔瘡熏洗液治療高位肛瘺效果，評估術(shù)后恢復(fù)及括約肌功能。方法：選取2018年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的60例高位肛瘺手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，對照組給予低位瘺管切除，高位緊線;試驗(yàn)組給予低位切除，高位早期松掛橡皮筋，配合中藥熏洗治療，待創(chuàng)腔肉芽組織基本填滿，再使用定向切割緊線器定向掛線療法治療，分析兩組療效。結(jié)果：試驗(yàn)組疼痛指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前兩組肛管直腸測壓各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期松弛掛線后期定向切割緊線，聯(lián)合中醫(yī)外治法治療高位肛瘺，評價(jià)括約肌損傷程度和肛門功能保護(hù)方面，具有明顯優(yōu)勢，在肛瘺緊線治療過程中，先松弛掛線，待后期采用定向切割緊線器引導(dǎo)切割力由內(nèi)到外定向切割括約肌，最大限度減小患者因肛瘺緊線治療的疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 松弛掛線 定向切割緊線器掛線 中藥熏藥法 高位肛瘺治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.055??文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B??文章編號 1674-6805（2020）08-0-03

Clinical Effect on 30 Cases of High Anal Fistula Treated by Elastic Thread and External Treatment of Traditional Chinese Medicine/REN Weitao， ZHENG Zhijie. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -133

[Abstract] Objective： To observe and analyze the effect of treating high anal fistula with the use of an anal fistula thread directional cutting tighter early relaxation line， late directional cutting tight line， combined with hospital preparation hemorrhoids fumigation lotion， to evaluate the postoperative recovery and sphincter function. Method： A total of 60 patients with high anal fistula from January to December 2018 were selected， and were randomly divided into the control group （with low fistula resection and high thread tightening） and the experimental group （with low resection and high early rubber band loosening）， and the granulation tissue of the cavity to be created was basically filled， and the treatment was conducted with directional thread hanging therapy with directional cutting thread tightening device， and the effect was analyzed. Result： The pain index of the experimental group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and there was no significant difference in wound healing time， hospitalization time and recurrence rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the indexes of rectal manometry between the two groups before operation （P>0.05）， after operation all the indexes of the experimental group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The early stage of relaxation and thread drawing， and later stage of directional cutting and thread tightening， combined with external treatment of traditional Chinese medicine in the treatment of high anal fistula， has obvious advantages in the evaluation of the degree of sphincter injury and the protection of anal function. In the process of anal fistula tightening line treatment， first relax the hanging line， and then use the directional cutting wire to guide the cutting force from inside to outside to cut the sphincter， so as to minimize the pain degree of the treated with anal fistula tightening line treatment.

[Key words] Slack thread hanging Directional cutting thread tightener thread hanging Traditional Chinese medicine fumigation High anal fistula treatment

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine Anorectal Hospital， Xiamen 361009， China

高位肛瘺指瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方。肛瘺是常見的肛管直腸疾病，其中高位肛瘺治療難度最大，是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復(fù)發(fā)率約10%。高位肛瘺由于瘺管侵犯肛管直腸環(huán)及提肛肌水平以上，肛門不同程度失禁多由于手術(shù)對肛門括約肌損傷較大引起[1-2]。因有發(fā)生肛門失禁之顧慮，對切開括約肌顧慮很多，治療上存在很多問題，至今尚未找到一種比較理想的治療方法[3]。醫(yī)者在臨床工作中致力于尋找一種改進(jìn)肛瘺中醫(yī)藥線掛線方法，同時(shí)發(fā)揮中藥治療優(yōu)勢，選取筆者醫(yī)院術(shù)后治療肛腸疾病常用的院內(nèi)制劑痔瘡熏洗液，在術(shù)后加速康復(fù)過程中，對于高位肛瘺治療采取先松弛掛線，待后期采用定向切割緊線器緊線治療，并配合中藥熏藥治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取筆者所在醫(yī)院2018年1-12月收治的60例高位肛瘺手術(shù)患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的《肛瘺臨床診治指南》執(zhí)行。年齡18～65歲，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腫瘤、結(jié)核、克羅恩病及既往行肛瘺手術(shù)未愈。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各30例。試驗(yàn)組男19例，女11例;年齡21～60歲，平均（41.0±5.5）歲;病程0.8～6年，平均（2.0±0.4）年。對照組男21例，女9例;年齡23～60歲，平均（39.0±6.8）歲;病程1～6年，平均（2.0±0.5）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔栽覆⒑炇鹬橥鈺?，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

對照組：（1）術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉與體位。術(shù)前常規(guī)圍手術(shù)期處理，完善肛周淺表組織彩超和經(jīng)直腸彩超檢查，排除手術(shù)禁忌證;術(shù)晨備皮，灌腸，骶麻。（2）定位內(nèi)口。頭皮針針頭端剪除，并留出斜面剪口，注射器抽取稀釋后的染色劑亞甲藍(lán)10 ml，

“U”形肛門鏡充分暴露內(nèi)口位置視野，在保證外口清晰，瘺道通暢的情況下，注入染色劑，電刀燒灼染色劑滲出位置。（3）探針引導(dǎo)，電刀沿探針和亞甲藍(lán)染色的地方剔除瘺道至齒線下方，彎出探針。（4）用10號絲線一頭綁于探針頂端，一頭綁橡皮筋，引導(dǎo)橡皮筋內(nèi)口穿出緊線，根據(jù)括約肌切斷程度，分1～2次緊線，直至橡皮筋所掛括約肌完全被切斷。術(shù)后配合高錳酸鉀稀釋坐浴治療，2次/d。

試驗(yàn)組術(shù)前給予與對照組相同的圍術(shù)期檢查和處理方法，手術(shù)后橡皮筋所掛括約肌采用松弛掛線法，術(shù)后配合院內(nèi)制劑痔瘡熏洗液（組方：荊芥20 g，五倍子20 g，蜂房20 g，芒硝10 g），熏洗坐浴加速康復(fù)治療，使用時(shí)80 ml/次，配合250 ml溫水稀釋，2次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。待肛門手術(shù)切口創(chuàng)腔肉芽組織由基底部生長至靠近手術(shù)切口平面，即3周左右時(shí)間，改為定向切割緊掛線法，即采用肛瘺掛線定向切割緊線器引導(dǎo)切割力由內(nèi)到外定向切割括約肌，最大程度減小肛門括約肌的損傷。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后第2天評估肛門創(chuàng)口疼痛指數(shù)，參照主訴疼痛程度分級法（VRS法），將疼痛等級用分值比較。0級：無疼痛記0分;Ⅰ級：疼痛且能忍受，不影響睡眠記3分;Ⅱ級：疼痛，不能忍受，影響睡眠，需服用氨酚曲馬多緩釋片記6分;Ⅲ級：疼痛，不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，需肌肉注射杜冷丁記9分[4]。（2）創(chuàng)口愈合時(shí)間。（3）住院時(shí)間。（4）術(shù)后半年復(fù)發(fā)情況。（5）手術(shù)前后肛管直腸壓力測定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

試驗(yàn)組疼痛指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后肛管直腸測壓結(jié)果比較

術(shù)前兩組肛管直腸測壓各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

中藥熏藥是外治法的一種，肛腸術(shù)后強(qiáng)調(diào)加速康復(fù)治療，在術(shù)后康復(fù)治療過程中，配合中藥熏藥治療，利用藥力和熱力作用切口創(chuàng)面，從中醫(yī)理論來說具有疏通腠理，流暢氣血之作用。醫(yī)院制劑是醫(yī)院藥品保障的重要補(bǔ)充及特色，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢，本研究術(shù)后配合中醫(yī)外治療法的熏藥法，利用院內(nèi)制劑痔瘡熏洗液熏洗坐浴，對術(shù)后創(chuàng)口愈合取得滿意療效。痔瘡熏洗液是筆者醫(yī)院內(nèi)部通過數(shù)年臨床驗(yàn)證療效確切的特色產(chǎn)品，主要針對肛腸疾病術(shù)后熏洗坐浴治療的常用洗劑，本制劑組方主要由荊芥、五倍子、蜂房、芒硝組成。方中荊芥具有解表消瘡之功，用于瘡瘍疾病;五倍子具有解毒、消腫、收濕、斂瘡、止血等功效，煎湯熏洗具有澀腸止血、斂創(chuàng)收口解毒之功，用于瘡瘍腫痛，潰瘍不斂等癥;蜂房具有攻毒祛風(fēng)止癢，主治瘡瘍腫毒的作用;芒硝多外用以清熱，具有清熱消腫療瘡的作用，主治瘡瘍腫痛等病癥。諸方合用針對肛腸疾病術(shù)后治療具有斂創(chuàng)收口、解毒消腫的作用。

肛瘺掛線療法從明代至清代，再到現(xiàn)代，一直沿傳使用至今，并不斷改進(jìn)、發(fā)展。古籍首載于明代徐春莆所著的《古今醫(yī)統(tǒng)》，它利用線的緊張力及藥物的腐蝕作用，從而使局部豐富的血液循環(huán)阻斷，產(chǎn)生局部組織缺血性壞死效應(yīng)，達(dá)到由淺至深，緩慢切開瘺管及竇道目的[5]。掛線療法臨床治療應(yīng)用過程中非常簡單，利用一條橡皮筋基本沒什么成本，并且能取得很好的治療效果，因?yàn)椴皇且坏肚袛嗬s肌，而是通過慢性切割括約肌，所以具有安全的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后配合中醫(yī)外治法利用院內(nèi)制劑痔瘡熏洗液熏洗坐浴治療，待肛瘺創(chuàng)腔肉芽組織慢慢生長填充，讓待切斷的括約肌有支撐點(diǎn)，在行切斷括約肌，處理肛瘺內(nèi)口病灶，最大程度減少肛管及周圍組織的缺損，組織修復(fù)好，手術(shù)切口瘢痕小。然而，肛門括約肌被橡皮筋切斷，盡管可以最大程度保護(hù)肛門功能，但通過橡皮筋勒割，從不同方向同時(shí)勒割括約肌，這不可避免損害肛門括約肌。此外，緊掛線時(shí)由于橡皮筋將括約肌組織結(jié)扎其中，疼痛很重。筆者在丁老教授定向掛線理論的指導(dǎo)下，發(fā)明一種實(shí)用新型肛瘺掛線定向切割緊線器應(yīng)用臨床研究，通過力學(xué)分析，采取掛線定向切割緊線器對高位肛瘺治療，可以實(shí)現(xiàn)在掛線過程中，引導(dǎo)切割力由內(nèi)到外定向切割作用，減小肛門括約肌的損傷。同時(shí)下端括約肌體神經(jīng)分布較為密集[6-7]，定向切割可以減輕緊線過程肛門疼痛程度，最大限度減小對肛門功能的影響，最好地保護(hù)肛門功能。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組疼痛指數(shù)低于對照組（P<0.05），說明試驗(yàn)組術(shù)后肛門疼痛情況明顯低于對照組;術(shù)后試驗(yàn)組肛管直腸測壓各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明試驗(yàn)組通過松緊掛線配合中藥痔瘡熏洗液熏洗坐浴不但可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕肛門疼痛，在對肛門括約肌功能保護(hù)方面明顯優(yōu)于對照組。如《丁澤民學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)研究》所述，本研究利用定向切割緊線器掛線療法，通過橡皮筋的緊張收縮能力[8]，可以使肛管和瘺管之間的壓力差發(fā)生改變[9-10]，配合痔瘡熏洗液熏洗坐浴，具有疏通腠理，流暢氣血之作用，通過加速康復(fù)理念，達(dá)到邊切邊修復(fù)的目的[11]，與傳統(tǒng)掛線雙向切割括約肌相比，不但可以起到邊切斷肌肉，邊促進(jìn)局部愈合，另外對肛門括約肌損傷程度明顯縮小[12]。后期緊線過程中，括約肌切斷的疼痛感也顯著減輕，對肛瘺治療可能出現(xiàn)肛門失禁等問題起到有效預(yù)防作用，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)和推廣。

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（收稿日期：2019-11-27） （本文編輯：馬竹君）

①廈門市中醫(yī)院肛腸病醫(yī)院 福建 廈門 361009