張思文　陳湘君　劉靖

摘要：本文以“伏氣學說”為指導，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制，探討尋常型銀屑病中醫(yī)病因病機及血熱證的治法方藥;認為本病乃內(nèi)生伏邪，郁于肌膚，日久化熱所致;正氣衰弱，外邪內(nèi)擾，內(nèi)外相合，蘊于血分，血熱生風是其發(fā)病的根本原因;并據(jù)此確立以清熱涼血為法，方選犀角地黃湯。

關(guān)鍵詞：伏氣學說;尋常型銀屑病;內(nèi)生伏邪;犀角地黃湯

中圖分類號：R275.986.3????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0126-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810122

Application?of?Xijiao?Dihuang?Decoction?in?Blood-heat?Syndrome?of?Psoriasis?Vulgaris?from?the?Perspective?of?Fuqi?Theory

ZHANG?Siwen1，?CHEN?Xiangjun1，?LIU?Jing2

1.?First?Clinical?Medical?College?of?Guangzhou?University?of?Chinese?Medicine，?Guangzhou?510403，?China;2.?First?Affiliated?Hospital?of?Guangzhou?University?of?Chinese?Medicine，?Guangzhou?510120，?China

Abstract：?Guided?by?“Fuqi?theory”?and?combined?with?modern?medical?pathogenesis，?this?article?explored?the?pathogenesis?of?TCM?for?psoriasis?vulgaris?and?the?treatment?of?blood-heat?syndrome.?It?was?believed?that?psoriasis?vulgaris?was?caused?by?hidden?pathogen?stagnating?on?the?skin?to?be?transformed?into?blood?heat?syndrome?with?the?passing?of?time.?Positive?qi?became?weak?and?made?external?pathogenic?factors?invade?human?bodies，?and?then?the?combination?of?internal?and?external?pathogenic?factors?contained?in?blood?generated?blood-heat?and?pathogenic?qi，?which?was?the?root?cause?of?the?onset?of?psoriasis?vulgaris.?Based?on?this?point，?a?treatment?method?aiming?at?removing?pathogenic?heat?from?blood?was?established，?and?the?prescription?Xijiao?Dihuang?Decoction?was?selected.

Keywords：?Fuqi?theory;?psoriasis?vulgaris;?hidden?pathogen;?Xijiao?Dihuang?Decoction

臨床上，對于尋常型銀屑病血熱證的發(fā)病理論可從伏氣學說思想出發(fā)，并以犀角地黃湯加減論治。據(jù)此，筆者基于伏氣學說思想，闡述犀角地黃湯加減論治尋常型銀屑病血熱證的理論基礎(chǔ)。

1??伏氣學說

《內(nèi)經(jīng)》有“冬傷于寒，春必溫病”，“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”，此為后世學者視為伏氣學說最初的理論基礎(chǔ)。伏氣溫病的理論基本內(nèi)容是指感邪之后，病邪伏留于體內(nèi)，逾時而由里外發(fā)，或為新感引動，或為正虛自發(fā)，且病情較重的發(fā)病特點。伏氣學說經(jīng)歷了從廣義到狹義，再回歸廣義的過程。從《內(nèi)經(jīng)》所指的廣義伏邪，如“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄;夏傷于暑，秋為痎瘧;秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥;冬傷于寒，春必溫病”（《素問·生氣通天論篇》）所言，四時之邪皆能伏于內(nèi)而使機體致病。再到《傷寒論·平脈法》“伏氣”之名確立，“伏氣”一詞變?yōu)閷Ｖ敢徊糠滞飧袦責岵〉拿~，伏寒化溫逐漸成為主導思想。至明末清初，溫病學說迅速發(fā)展，伏氣學說不再是單一伏寒化溫的思想?！稖匾哒摗氛J為“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為溫疫”，可視為伏氣溫病的另一種闡述，也是伏邪再次向廣義發(fā)展的開端。乃至后世所講“六淫皆可伏氣”，為伏氣學說的應用拓寬了道路。

2??銀屑病與伏氣學說的關(guān)系

銀屑病是與機體固有免疫系統(tǒng)、獲得性免疫系統(tǒng)相關(guān)的特異性免疫性皮膚病，具有發(fā)病率較高、易復發(fā)、病程較長、季節(jié)性明顯等特點。中醫(yī)認為，尋常型銀屑病主要由營血虧虛、血熱內(nèi)蘊、化燥生風，肌膚失養(yǎng)而成。從伏氣學說而言，所伏邪氣有外來邪氣與內(nèi)生邪氣之分。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，內(nèi)生伏邪多與致炎因子、免疫介質(zhì)等有著密不可分的關(guān)系。一般認為，白細胞介素-23/T輔助細胞17免疫軸是發(fā)病機制中的主要免疫途徑[1]。這與內(nèi)生邪氣的觀點不謀而合?！端貑枴り庩枒蟠笳撈贰皦鸦鹗硽?，少火生氣”把體內(nèi)之火分為推動機體發(fā)育的正火與催生發(fā)病的邪火。朱丹溪提出“氣有余便是火”，認為陰液耗傷便會發(fā)而為火邪。何廉臣認為“凡伏氣溫熱皆是伏火”?；诖?，銀屑病的病機乃伏邪內(nèi)生，郁于肌膚，久而化熱。正氣衰弱，外邪內(nèi)擾，內(nèi)外相合，蘊于血分，血熱生風而病始發(fā)。病久耗傷營血，陰血虧虛，生風化燥;日久氣血不暢，阻塞經(jīng)脈，是為血瘀?！吨赜啅V溫熱論》提到伏邪所致疾病的特點，“其病四時皆有，而深秋初冬為尤甚。其邪必伏于血絡，《內(nèi)經(jīng)》所謂內(nèi)舍于營是也”。其中深秋初冬為甚、伏于血絡皆與銀屑病發(fā)病特點相吻合?？傊瑥姆鼩鈱W說論述銀屑病的發(fā)病機理有理可循、有據(jù)可依。

3??犀角地黃湯的運用

犀角地黃湯由犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮組成。方中犀角清熱涼血、定驚解毒?！侗静菥V目》載犀角“磨汁治吐血、衄血、下血及傷寒蓄血發(fā)狂譫語，發(fā)黃發(fā)斑，痘瘡稠密，內(nèi)熱黑陷或不結(jié)痂。瀉肝涼心，清胃解毒”，謂其乃“足陽明胃藥也。胃為水谷之海，飲食藥物必先受之，故能解一切諸毒。五臟六腑，皆察氣于胃，風邪熱毒，必先干之。故犀角能療諸血，及驚狂斑痘之證”。目前多以水牛角代替，用量一般30～100?g。生地黃以清熱涼血、養(yǎng)陰生津為主，兼活血化瘀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良”，《溫病條辨》謂其乃“去積聚而補陰”，“積聚”即為瘀血也。臨床用量一般10～30?g。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之功。繆希雍認為“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分，故主邪氣腹痛。其主除血痹、破堅積者，血瘀則發(fā)寒熱，行血則寒熱自止，血痹疝瘕，皆血凝滯而成，破凝滯之血，則痹和而疝瘕自消。涼肝故通順血脈。肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血”（《本草經(jīng)疏》）。牡丹皮為清熱涼血、活血祛瘀要藥。《本草經(jīng)疏》謂其“辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分涼血熱之要藥也”。臨床上，赤芍與牡丹皮用量一般為10～15?g。

根據(jù)《皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識（2017年版）》[2]，尋常型銀屑病血熱證推薦以犀角地黃湯為基本方?！吨赜啅V溫熱論》認為“伏邪既久，氣血必傷，故靈其氣機，清其血熱，為治伏邪第一要義”，《溫熱論》強調(diào)“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。犀角地黃湯正是有涼血散瘀、透熱散邪、滋陰清熱作用。尋常型銀屑病血熱證患者多有皮損顏色鮮紅、層層鱗屑、瘙癢劇烈的特點，此時邪氣內(nèi)蘊，基于血分。可選犀角地黃湯為基本方，加白茅根涼血止血、清熱利尿;白鮮皮清熱燥濕、祛風止癢;若遇濕熱重者，加茵陳清熱祛濕、薏苡仁健脾祛濕。病機上，銀屑病發(fā)病緣于邪氣內(nèi)伏，當正氣不足以抵御邪氣之時發(fā)而為病。本病患者多為青壯年，正氣充足，致伏邪越發(fā)藏而不顯，日久化熱，或恰逢外邪侵擾，內(nèi)外相合，直中血分。治療應先清血分之熱，由里達表。這也符合“新感溫熱，邪從上受，必先由氣分陷入血分，里癥皆表癥侵入于內(nèi)也;伏氣溫熱，邪從里發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)入氣分，表癥皆里癥浮越于外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其大要也”（《重訂廣溫熱論》）。若內(nèi)邪不能盡除，病情則易復發(fā)。銀屑病易復發(fā)的特點也恰恰印證了這一點。

4??典型病例

患者，男，36歲，2018年8月10日初診。1個月前，患者出現(xiàn)胸背部紅斑、鱗屑伴瘙癢，未予重視，后逐漸加重，累及四肢，偶有口干。既往史無特殊。專科檢查示：四肢、胸背部散在大小不一圓形紅斑、上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見發(fā)亮薄膜，再刮除薄屑后可見點狀出血。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。ㄟM行期）。中醫(yī)診斷：銀屑病，屬血熱證。治法：清熱、涼血、活血。處方：水牛角30?g，生地黃15?g，赤芍10?g，牡丹皮10?g，白鮮皮10?g，梔子10?g，白茅根15?g，甘草6?g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2018年8月23日復診：周身瘙癢好轉(zhuǎn)，口干稍緩解，小便黃，大便可，舌微紅，苔薄微黃，脈弦。守方加土茯苓30?g、薏苡仁15?g、玄參10?g。繼服14劑后，周身紅斑、鱗屑大部分消退，無明顯瘙癢。守方去玄參、梔子，繼服7劑善后。

5??小結(jié)

依據(jù)伏氣學說，銀屑病的病因病機可概括為：內(nèi)生伏邪郁于肌膚，久而化熱，加之正氣衰弱，外邪侵擾，內(nèi)外相合，蘊于血分，血熱生風而發(fā)為本病。尋常型銀屑病血熱證治宜清熱涼血，采用犀角地黃湯為底方加減治療有效。筆者認為伏氣學說對于指導犀角地黃湯臨床應用有其必要意義。

參考文獻：

[1]?LOWES?M?A，?SUAREZ-FARINAS?M，?KRUEGER?J?G.?Immunology?of?psoriasis[J].?Annual?Review?of?Immunology，2014，32：227-255.

[2]?中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會.皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識（2017年版）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學雜志，2018，17（3）：273-?277.

（收稿日期：2018-10-13）

（修回日期：2019-09-02;編輯：梅智勝）