王 培，喬長順，孟慶鵬

（1.鄭州芳藝醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州,450000；2.鄭州歐蘭醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州,450000）

鼻作為位于人體面部正中的重要組織器官，其鼻梁形態(tài)、鼻孔直徑均會影響到面部的美觀度，東方人面部輪廓較為柔和，因而擁有挺拔俊秀鼻形是許多愛美人士愿望，近年來人們對于鼻部整體美學(xué)得到越來越多關(guān)注[1]。傳統(tǒng)假體隆鼻材料包括硅膠、膨體等，因其容易出現(xiàn)假體突出、腫脹等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)效果不佳，尤其對于塌鼻、短鼻患者而言，其在臨床上常常還伴有鼻翼肥大、鼻尖圓鈍以及鼻小柱短等多方面的問題，無法滿足愛美人士的需求[2]。為了探討更加高效、安全的治療方案，本文就鼻綜合整形術(shù)中自體肋軟骨支架的應(yīng)用效果進行了下述研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年1月至2018年6月收治的42例行鼻綜合整形術(shù)治療患者。納入標準[3]：①遵醫(yī)囑行鼻綜合整形術(shù)治療；②患者同意配合研究；③均行手術(shù)治療。排除標準[4]：①精神??；②鼻出血；③手術(shù)禁忌癥；④惡性腫瘤；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥嚴重器質(zhì)性功能障礙?；颊吣?2例，女30例；年齡20～51歲，平均（32.39±3.69）歲；包括鼻小柱短15例，鼻孔外露12例，先天性鞍鼻10例，鼻尖肥大3例，鼻尖歪斜2例。

1.2 鼻綜合整形術(shù)

術(shù)前準備：根據(jù)患者鼻整形手術(shù)期望效果、自身鼻部條件科學(xué)制定手術(shù)方案，詢問及檢查患者是否存在鼻感染、偏斜、呼吸受阻等情況，借助CT掃描確認軟肋骨取材部位，術(shù)前指導(dǎo)患者完成各項檢查，確認符合手術(shù)適應(yīng)癥后擇期手術(shù)?；颊哌M入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測各項體征指標，取仰臥位，待局部神經(jīng)阻滯麻醉后開始實施手術(shù)[5]。

軟骨取出術(shù)及雕刻：結(jié)合手術(shù)方案取患者右側(cè)第6或7肋軟骨作為取材處，先使用針刺法刺探患者的軟骨與骨骼交界深度，并標記切口線，于乳房下皺襞下行手術(shù)切口，按標記經(jīng)順皮紋行切口操作，切取目標軟肋骨，并于軟骨膜層部位注射麻醉藥品，完成局麻鎮(zhèn)痛，逐層關(guān)閉，縫合切口。簡單處理取出的肋軟骨，去除兩側(cè)骨皮質(zhì)，雕刻制成提心梯形支架體（長2.5～3cm.寬0.6～1.2cm,厚度0.2～0.4cm，根據(jù)鼻中隔長度和厚度雕刻成人字形，放置生理鹽水中備用。

自體肋軟骨填充，采用甲紫標記鼻背假體放置正中線與鼻根部起始位置，鼻小柱w形皮膚切口以及鼻孔中鼻翼軟骨外側(cè)緣黏膜切口。當(dāng)患者局部腫脹全面麻醉后，沿著事先設(shè)計對皮膚及黏膜切開處理，沿著患者大翼軟骨表面利用直剪全面松懈玻璃軟骨以及鼻尖皮瓣，直至梨狀孔邊緣。充分顯露鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨以及鼻尖軟組織，同時在鼻小柱基底部剝離腔隙直至接近前鼻棘。沿著患者側(cè)鼻軟骨上緣緊貼鼻骨剝離至鼻根起始點標記處，形成適合將膨體置入空間。將切取的人字形肋軟骨預(yù)制成擬嵌合在鼻中隔軟骨上支撐鼻尖的整體軟骨支架。將該支架嵌合在鼻中隔軟骨尾部上中端，調(diào)整位置后采用 5-0 可吸收線進行固定，并將雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部在該支架頂端進行縫合固定。

鼻尖處理：將肋軟骨皮質(zhì)骨切割成底寬為8mm 梯形，并將切取的真皮組織與軟骨膜形成“帽狀”鼻尖填充復(fù)合組織，于鼻尖支架頂部采用 6-0 可吸收線進行縫合固定。將假體膨體雕刻成合適形狀后放置于鼻背內(nèi)腔隙，假體上端達鼻根、下端則接近鼻尖，于兩側(cè)大翼軟骨上采用 6-0可吸收線將鼻假體下端進行縫合，防止術(shù)后移位。將鼻尖皮瓣復(fù)位及覆蓋后采用7-0 絲線對切口進行間斷縫合，雙側(cè)鼻孔內(nèi)填塞膨脹海綿，術(shù)后第2d拔出[6]。

1.3 觀察指標及判定標準[7]

（1）術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、平均鼻尖突觸高度等指標，統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥，包括假體突出、腫脹、滲血、感染。（2）治療后7d拆線，通過對鼻孔形態(tài)（縱徑、橫徑）的測量來比較患者治療前后的患側(cè)鼻部外形變化情況，包括鼻孔橫向直徑、鼻孔縱向直徑、鼻坎高度、鼻翼基底與面中線距離。（3）隨訪12個月，根據(jù)視覺模擬評分法(VAS)評價患者對鼻孔形態(tài)、鼻小柱高度恢復(fù)、鼻背形態(tài)、鼻尖形態(tài)、鼻翼對稱性的滿意度，在白紙上用直尺畫出一條長度為10cm的直線，由左向右，每間隔1cm逐一標注1～10，每1cm對應(yīng)1分，由未參與手術(shù)治療的醫(yī)師對患者展開治療滿意度調(diào)查，指導(dǎo)患者根據(jù)自行感覺在紙上的直線上進行標記，記錄各項得分，求取均值，滿分10分，評分越高代表患者治療滿意度越高。統(tǒng)計遠期并發(fā)癥，觀察瘢痕恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標

所有患者術(shù)后恢復(fù)天數(shù)為（7.26±1.46）d，平均鼻尖突觸高度為（0.55±0.12）cm，術(shù)后早期有輕度軟組織腫脹，5-7d后基本消腫，術(shù)后1w拆線。未見鼻小柱短切口壞死與瘢痕增生，鼻尖外形穩(wěn)定性可，未見鼻尖歪斜以及鼻孔不對稱。無1例患者出現(xiàn)假體突出、腫脹、滲血、感染等并發(fā)癥。

2.2 鼻部外形變化情況

治療后患者的鼻部外形得到明顯改善(P＜0.05)，詳見表1。

2.3 隨 訪

隨訪12 個月，患者整形滿意度評分為(8.61±1.05)分，滿意度較高。其切口愈合時間(27.85±3.77)d,42例患者無移植物移位、變形以及外露等遠期并發(fā)癥發(fā)生，患者胸廓部無明顯瘢痕，恢復(fù)效果良好。

3 討論

鼻整形在現(xiàn)代社會中應(yīng)用廣泛，受廣大女性的熱棒和喜歡，其原因是人們對美的要求不斷提升，愛美之心人皆有之，所以鼻整形不僅能提高人的自信，還能調(diào)整其精美五官，面容變得更加精致[8]。但在醫(yī)學(xué)發(fā)展中，鼻整形對假體的要求非常高，過去填充的假體材料是固定硅膠或聚四氟乙烯材料，但是硅膠比較堅硬，病人接受假體整形后硅膠的固定性差，很容易下滑，受外部擠壓或重力擊打易變形，并且術(shù)后皮膚會發(fā)紅，過敏，對其生活影響大。而自制肋軟骨支架手術(shù)通過右側(cè)肋軟骨制作成人性軟骨支架，其固定性好，安全性高，使用此方法作為鼻尖支架具有顯著效果。自制肋軟骨的優(yōu)點是來源可靠、安全性高、使用量充足，不受限制，在鼻支架整形手術(shù)中具有很強的穩(wěn)定性，此整形手術(shù)在麻醉用藥時，注射器的針注射骨膜上層時，要注意針尖的進出方向，避開骨質(zhì)，以防損害血管，降低手術(shù)風(fēng)險。因此在手術(shù)進針時應(yīng)將鼻背軟組織捏起來，針斜著向下緩慢進針[9]。

表1 本組42 例受術(shù)者治療前后鼻部外形變化情況對比

自體肋軟骨與常規(guī)假體隆鼻術(shù)相比具有如下優(yōu)點：①手術(shù)切口與創(chuàng)傷小，術(shù)后不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生率較少，術(shù)后具有較好的整體效果；②肋軟骨與鼻翼軟骨生物學(xué)性狀相近，具有較好的組織相容性，術(shù)后不易導(dǎo)致移位的發(fā)生；③手感柔軟，適用于鼻尖塑形；④可避免假體的外露或移位，增加鼻部的穩(wěn)定性，降低鼻部繼發(fā)畸形發(fā)生率[10]。但該種治療方式也具有一定問題，例如切取自體肋軟骨時不同術(shù)者會選取不同自體或異體軟組織材料，如顳淺筋膜、乳突淺筋膜、闊筋膜以及脫細胞真皮等。有研究表明，軟骨膜再血管化有助于軟骨移植物存活，但無論是肋軟骨膜還是其他組織覆蓋物，術(shù)后均有不同程度吸收。但目前并無客觀研究可比較不同材料的吸收率及組織轉(zhuǎn)歸，所以我們的治療經(jīng)驗是將患者的肋軟骨膜和腹直肌前鞘一次性取出，當(dāng)避免采用闊筋膜、顳深筋膜或臀溝真皮時則需要增加鼻部、胸部以外的第3切口弊端，防止人工材料增加患。與筋膜相比，軟骨膜更厚且更堅韌，但缺點在于尺寸較小，因而更加適用于折疊后覆蓋以修飾鼻尖；而筋膜尺寸較大，更適用于對整個鼻背移植物進行包繞與覆蓋。

有報道顯示，采用自體肋軟骨支架實施鼻綜合整形手術(shù)能夠維持良好的鼻尖外形，在鼻尖抬高、攣縮鼻修復(fù)等病例的治療中均具有明顯的改善效果[11]。本文研究發(fā)現(xiàn)，患者的鼻孔橫向直徑、縱向直徑、鼻翼基底與面中線距離和鼻坎高度得到有效改善，鼻整形效果良好，提示采用自體肋軟骨支架治療方案可收獲良好的整形效。患者術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，鼻整形對患者的正常生活產(chǎn)生的影響不大，安全性可靠。分析后可知，采用自體肋軟骨可有效避免出現(xiàn)排異反應(yīng)，具有彈性強、感染率低的優(yōu)勢，為患者創(chuàng)面盡快恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。這是因為與液體硅膠等傳統(tǒng)人工材料相比較，使用自體肋軟骨無致癌性、致敏性，取材方便、足量，具有良好的可塑性和彈性，有助于改善鼻尖形態(tài)，獲得滿意的整形效果。在鼻整形手術(shù)中使用自體肋軟骨移植治療可為鼻部提供有力的力學(xué)結(jié)構(gòu)支撐，利用自體材料治療患者未見嚴重不良事件發(fā)生，安全性可靠[12]。

結(jié)合本文隨訪結(jié)果可知，術(shù)后恢復(fù)天數(shù)為（7.26±1.46）d，平均鼻尖突觸高度為（0.55±0.12）c m，患者整形滿意度評分為(8.61±1.05)分，無遠期并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合時間(27.85±3.77)d,患者胸廓瘢痕恢復(fù)良好，顯示自體肋軟骨支架手術(shù)方案能夠有效提高患者在鼻部外觀、活動度等整形治療方面的滿意度，獲得患者的認可。研究后可知，傳統(tǒng)的硅膠假體材料在強光環(huán)境下會產(chǎn)生透光現(xiàn)象，影響鼻整體美觀度，而使用自體肋軟骨具有良好的組織耐受性和親和性，能夠減少假體移植對機體的損傷，且肋軟骨廣泛分布在機體肋骨組織中，具有較高的可塑性和支撐能力，有利于維持良好的力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，獲得滿意的整形恢復(fù)效果和固定效果，彌補患者鼻形態(tài)不足的缺陷，符合患者鼻整形美容需求，提高患者整形滿意度[14]。本次研究中，接受鼻整形術(shù)治療的患者研究后發(fā)現(xiàn)，采用自體肋軟骨治療患者無并發(fā)癥發(fā)生，整形滿意度較高，創(chuàng)面愈合良好，證實采用自體肋軟骨支架治療患者能夠有效修復(fù)鼻形美觀度，軟骨復(fù)合體固定效果良好，可滿足患者的鼻整形美容需求，值得推廣。結(jié)合上述分析結(jié)果可知，采用自體肋軟骨支架實施鼻綜合整形術(shù)不僅能夠取得充足的軟骨材料，還可獲得良好的鼻整形效果，能夠維持鼻力學(xué)形態(tài)穩(wěn)定[15]。但在實際應(yīng)用中手術(shù)技巧和術(shù)中注意事項很關(guān)鍵，手術(shù)醫(yī)師必須要具備較高的整形技術(shù)和醫(yī)學(xué)水平，肋軟骨切取時運用肋軟骨弧形拉鉤剝至深處，切取長度在3cm內(nèi)，能保證完整的胸廓骨結(jié)構(gòu)，保證雕刻材料與鼻結(jié)構(gòu)吻合，因此對于鼻整形手術(shù)醫(yī)師而言，應(yīng)進一步熟練掌握肋軟骨的雕刻方法，方可在疑難病例的鼻整形重建術(shù)中立于不敗之地[16]。同時為了減少胸部瘢痕對肌膚美觀度的影響，需盡量在乳房下皺襞行切口從操作，達到隱蔽切口的治療目的[17]。

綜上所述，應(yīng)用自體肋軟骨支架實施鼻綜合整形術(shù)治療能夠收獲良好的鼻整形效果，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，安全性可靠，可為患者提供滿意的整形治療服務(wù)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。