唐 瓊，姚淑一，樊光蕾

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473000）

大皰性表皮壞死松解型藥疹（bullous epidermal necrolysis，BENL）是一種罕見的、復(fù)雜的皮膚脆性紊亂疾病，是藥疹中最嚴(yán)重的的一種類型，可出現(xiàn)大面積的大小不等松弛性水皰，以及類似燒傷創(chuàng)面的表皮松懈，可伴有口腔、呼吸道、消化道等粘膜糜爛[1]，若不及時(shí)治療，將發(fā)展為全身組織潰爛、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、全身感染而危及生命。有研究顯示[2]，BENL好發(fā)于嬰幼兒，約占出生嬰兒的1/5萬～1/50萬，男女發(fā)病比相當(dāng)。目前臨床多采用免疫抑制療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，方案較成熟，療效顯著，其中創(chuàng)面和皮膚黏膜的護(hù)理管理是關(guān)鍵。國內(nèi)外已有報(bào)道[3-4]，采用創(chuàng)面管理小組加強(qiáng)創(chuàng)面的清洗，粘膜管理等措施，取得良好效果；但傳統(tǒng)創(chuàng)面管理方法工作量大，效率低，需要專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)專門負(fù)責(zé)，否則容易在創(chuàng)面護(hù)理操作中引起皮膚粘膜的再次損傷。針對(duì)上述問題，我們對(duì)31例大皰性表皮壞死松解型藥疹患兒創(chuàng)面管理措施進(jìn)行改進(jìn)，采用聚維酮碘噴霧聯(lián)合濕性敷料換藥法，收到良好護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年3月至2019年5月我院共收治31例大皰性表皮壞死松解型藥疹患兒，病例符合第6版《皮膚性病學(xué)》[5]教材中對(duì)大皰性表皮壞死松解型藥疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男例，女例；年齡3個(gè)月～12歲，平均年齡（5.8±1.1）歲；致敏藥物：抗生素17例（頭孢菌素類8例、喹諾酮類4例、磺胺類3例、大環(huán)內(nèi)酯例2例），抗癲癇藥5例，別嘌呤醇過敏1例，中藥藥膏5例，不詳3例。藥物進(jìn)入人體的途徑：口服16例，注射7例，外用4例，不詳4例。18例病人皮膚損傷面積按燒傷人體皮膚九分法均達(dá)到70%以上，皮膚壞死松解面積 31%～78%，均伴有不同程度的眼、口腔、鼻腔、外生殖器、呼吸道、胃腸道黏膜受損。

1.2 治療方法

立即停用致敏藥物或疑似致敏藥物，補(bǔ)液以維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，早期持續(xù)應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療，根據(jù)病情，必要者應(yīng)用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，抗組胺治療，補(bǔ)充膠體或血漿，全身應(yīng)用抗生素控制感染；做好用藥護(hù)理和創(chuàng)面換藥護(hù)理。

1.3 創(chuàng)面及粘膜護(hù)理

1.3.1 充分評(píng)估創(chuàng)面重點(diǎn)觀察皮膚顏色、水皰的大小及數(shù)量、糜爛程度、滲出液顏色性狀及氣味、創(chuàng)面基底、周圍皮膚彈性及血運(yùn)，患兒疼痛指數(shù)、感染情況及局部皮膚溫度等內(nèi)容，動(dòng)態(tài)評(píng)估有無新發(fā)皮疹。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所使用的“三色”概念（將創(chuàng)面基底描述成紅、黃、黑三色）對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估[6]。創(chuàng)面基底被描述成紅色提示創(chuàng)面處于愈合期，有新鮮肉芽組織長出，此時(shí)應(yīng)為創(chuàng)面愈合提供無菌、富含氧環(huán)境，并注意創(chuàng)面的保護(hù)，避免損傷新鮮肉芽；黃色提示創(chuàng)面處于炎性進(jìn)展期，創(chuàng)面有大量滲出液和炎性分泌物，此時(shí)應(yīng)清洗創(chuàng)面炎性物質(zhì)和壞死組織，加強(qiáng)換藥，應(yīng)用抗生素控制感染發(fā)展；黑色提示創(chuàng)面有大量壞死組織或已結(jié)痂，處于創(chuàng)面愈合期，此時(shí)應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，去除壞死組織和硬痂，為新鮮肉芽組織生長提供良好環(huán)境。

1.3.2 改進(jìn)創(chuàng)面管理措施成立創(chuàng)面護(hù)理管理小組，培訓(xùn)創(chuàng)面管理技巧，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，根據(jù)患者實(shí)際情況，參考文獻(xiàn)報(bào)道成果，對(duì)傳統(tǒng)創(chuàng)面管理措施進(jìn)行改進(jìn)，采用聚維酮碘噴霧聯(lián)合濕性敷料換藥法進(jìn)行創(chuàng)面管理。同時(shí)根據(jù)管理措施需要，自行設(shè)計(jì)大皰性表皮壞死松解型藥疹創(chuàng)面觀察評(píng)估表及管理措施實(shí)施表，從患兒入院第一天首次評(píng)估開始，在觀察評(píng)估表格中相應(yīng)位置準(zhǔn)確記錄創(chuàng)面情況，之后定期評(píng)估并記錄，為創(chuàng)面進(jìn)展及護(hù)理管理措施效果評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。取含有效碘含量4.5～5.5g/L 的0.5%聚維酮碘消毒液10ml，加滅菌注射水40ml 稀釋，配置成含有效碘含量0.9～1.1g/L 的0.1%聚維酮碘稀釋液，將其裝入無菌噴霧壺中備用；整理患兒創(chuàng)面皮膚周圍衣物及輔料，充分暴露創(chuàng)面，若為面部，應(yīng)適當(dāng)遮擋眼部，用噴霧壺向創(chuàng)面霧化噴灑聚維酮碘稀釋液，以保證創(chuàng)面均勻被稀釋液覆蓋，且不會(huì)出現(xiàn)流淌為宜，1次/4h，直至創(chuàng)面愈合。同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，及時(shí)清除創(chuàng)面炎性分泌物及滲出物，噴灑聚維酮碘稀釋液后，根據(jù)創(chuàng)面位置、大小、滲出情況等，選取合適大小的軟聚硅酮濕性敷料覆蓋創(chuàng)面，每天換藥一次，若滲出液較多，吸收墊邊緣被滲透時(shí)，應(yīng)立即更換，隨著滲出液的減少，創(chuàng)面愈合情況，可逐漸延長換藥次至2天一更換，噴灑聚維酮碘稀釋液使創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境，隔離空氣對(duì)創(chuàng)面神經(jīng)末梢刺激，減輕疼痛，預(yù)防感染[7]。每次霧化噴灑及濕性敷料換藥，均準(zhǔn)確記錄在創(chuàng)面管理表中，進(jìn)行班班交接。

1.3.3 特殊部位創(chuàng)面護(hù)理耳后、腋下、腹股溝、膝窩等皮膚皺褶處由于受肢體活動(dòng)，創(chuàng)面易受牽拉、打折，不利于創(chuàng)面愈合，此類創(chuàng)面應(yīng)選用自粘性軟聚硅酮超薄型泡沫敷料，根據(jù)創(chuàng)面大小及創(chuàng)面形態(tài)位置進(jìn)行裁剪外貼，以防止皰壁互相粘連而加重?fù)p傷，對(duì)于表皮已脫落創(chuàng)面，選用低致敏微孔通氣型醫(yī)用輔料覆蓋，避免使用膠帶增加對(duì)周圍皮膚的損傷。對(duì)于口腔潰面，可使用2%氯已定和5%碳酸氫鈉溶液交替漱口，每日4～6 次，每次漱兩遍，已達(dá)到抑制口腔真菌生長的目的。對(duì)于會(huì)陰及肛周糜爛創(chuàng)面，應(yīng)首先剔除創(chuàng)面及周圍皮膚毛發(fā)，用聚維酮碘稀釋液噴灑沖洗創(chuàng)面，排便后用柔軟紙巾擦拭干凈，再用聚維酮碘稀釋液噴灑沖洗干凈，外層用超薄型自粘性軟聚硅酮濕性敷料外敷，1d/次，被排泄物污染后立即更換，直至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

在藥物治療的同時(shí)，所有創(chuàng)面均采取聚維酮碘稀釋液霧化噴灑聯(lián)合濕性敷料換藥護(hù)理，創(chuàng)面均愈合良好，長出新鮮皮膚，創(chuàng)面愈合率100%，平均新皮長出時(shí)間為（16.3±7.5）d，

患兒最短11d，最長25d，均全部采用，平均住院時(shí)間（19.1±4.3）d，其中4例患兒創(chuàng)面留有瘢痕，瘢痕面積2.3cm×5.5cm～3.7cm×6.2cm，發(fā)生率為12.91%；患兒家屬對(duì)治療效果滿意，護(hù)理管理措施也均滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥、差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3 討論

大皰性表皮壞死松解型藥疹創(chuàng)面的治療除了去除致敏源，對(duì)癥藥物治療之外，創(chuàng)面的護(hù)理管理是中藥環(huán)節(jié)，不僅影響著創(chuàng)面愈合進(jìn)程，而且還對(duì)創(chuàng)面預(yù)后，皮膚美觀有著直接關(guān)系，深層次的可影響患者生活及心理；在人們更加重視容貌的當(dāng)今，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且恢復(fù)皮膚完整性，避免瘢痕形成，是創(chuàng)面管理的最終目標(biāo)。因此，徹底清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面無菌環(huán)境，為新鮮組織生長提供有利環(huán)境是創(chuàng)面管理的根本，但在傳統(tǒng)創(chuàng)面管理過程中，保持創(chuàng)面干燥是干性創(chuàng)面管理的根本，結(jié)痂雖然可減少創(chuàng)面微生物數(shù)量，降低毒素及導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的物質(zhì)濃度，對(duì)創(chuàng)面具有一定保護(hù)作者，但易因創(chuàng)面硬結(jié)收斂而牽拉創(chuàng)面周圍皮膚，減低創(chuàng)面氧含量，對(duì)創(chuàng)面形成二次損傷。濕性愈合理論是創(chuàng)面管理的另一種管理理念，及保持創(chuàng)面濕潤，通過無菌濕膜對(duì)創(chuàng)面形成一種保護(hù)膜，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]；有研究報(bào)道顯示[9]，在保持創(chuàng)面濕潤條件下使用濕性敷料能夠增加皮膚組織的再生能力，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合。與本研究創(chuàng)面管理理念相同，護(hù)理管理效果一致。

本研究通過聚維酮碘稀釋液使創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境，其中稀釋液中含有0.1%聚維酮碘，具有一定殺菌作用，在徹底清除創(chuàng)面炎性分泌物的基礎(chǔ)上，定時(shí)霧化噴灑聚維酮碘液，使創(chuàng)面表明形成一層抵御外界細(xì)菌侵害的保護(hù)屏障，這種對(duì)內(nèi)殺菌消炎，對(duì)外低于細(xì)菌侵害的雙重作用，對(duì)創(chuàng)面愈合起到積極促進(jìn)作用。另外，由于創(chuàng)面有大量滲出液，且粘度較高，容易浸濕創(chuàng)面敷料并隨著滲出液變干，使敷料變硬，進(jìn)而增加變硬敷料對(duì)創(chuàng)面的摩擦力和切割力，對(duì)創(chuàng)面形成二次傷害，不利于創(chuàng)面愈合；因此，本研究采用聚維酮碘稀釋液噴灑，保持創(chuàng)面濕潤的同時(shí)，還能稀釋創(chuàng)面滲出液濃度，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)面生理位置及創(chuàng)面大小，采用合適型號(hào)的軟聚硅酮濕性敷料覆蓋，加強(qiáng)創(chuàng)面保護(hù)，避免繼發(fā)皮膚損傷。軟聚硅酮濕性敷料由創(chuàng)面接觸層、富有彈性的聚氨酯泡沫吸收層、透氣外敷層三層結(jié)構(gòu)組成，自身能夠吸收大量創(chuàng)面滲出液，保持創(chuàng)面維持一個(gè)適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面愈合濕性環(huán)境。已有報(bào)道顯示[10]，軟聚硅酮濕性敷料對(duì)創(chuàng)面愈合具有良好促進(jìn)作用，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，采用聚維酮碘噴霧聯(lián)合濕性敷料換藥法，可促進(jìn)大皰性表皮壞死松解型藥疹創(chuàng)面愈合，避免創(chuàng)面進(jìn)一步感染進(jìn)展，減少瘢痕增生形成，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，符合美容效果。但在臨床應(yīng)用中，仍需注意聚維酮碘稀釋液配制濃度不可過高，以免對(duì)創(chuàng)面造成刺激，噴灑次數(shù)及量應(yīng)適中，不可造成噴灑過量，污染床單元及完整皮膚，造成患者不適感，同時(shí)，濕性敷料更換時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免對(duì)創(chuàng)面造成二次損傷，根據(jù)創(chuàng)面位置及大小選擇合適型號(hào)敷料等。