楊 盼，韓利娟

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

外科手術(shù)一直是乳腺癌綜合治療的主要方法。隨著整形外科的理念和手段在乳腺癌綜合治療中的應(yīng)用，在保證手術(shù)安全性的前提下進(jìn)行乳房再造及整形成為新的發(fā)展方向[1]。傳統(tǒng)乳房切除術(shù)要求切除乳頭乳暈復(fù)合體，然后在乳房再造的同時(shí)重建對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體[2]。這種損毀后重建的方法最終達(dá)到的美容效果并不理想，且容易導(dǎo)致更多手術(shù)并發(fā)癥。保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)在乳腺癌的手術(shù)治療中一直存在爭(zhēng)議。筆者在綜合評(píng)估乳腺癌資料后，對(duì)符合條件的72例早期乳腺癌患者乳腺癌根治術(shù)后行保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；年齡18～60歲；單發(fā)腫瘤；腫瘤直徑≤3cm；腫瘤距離乳暈距離≥3cm，患者自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭乳暈復(fù)合體檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤浸潤；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；影像學(xué)檢查提示腫瘤與乳頭之間有明顯的腫瘤累及；乳暈后方有鈣化點(diǎn)；乳頭凹陷或血性溢液；炎性乳腺癌；Paget's??；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；麻醉禁忌癥。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，于2015 年1 月～2018 年12月，共納入72 例患者，年齡29～59 歲，平均（47.32±8.41）歲，腫瘤直徑＜2cm者48例，2～3cm者24例，腫瘤位于外上象限32例，外下象限25例，內(nèi)下象限6例，內(nèi)上象限9例。

1.2 手術(shù)方法

患者取雙上肢外展90°，常規(guī)無菌鋪巾，沿乳房下皺襞做一弧形切口，長約8cm，電刀于皮下游離皮瓣，皮瓣游離內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，外側(cè)至背闊肌邊緣，上至鎖骨下1cm，下至肋弓上2cm。在乳頭乳暈區(qū)域進(jìn)行游離時(shí)先用血管鉗鉗夾下方乳管束。銳性分離所有乳管和皮下組織，徹底清創(chuàng)止血。將移除的導(dǎo)管組織送病理活檢，如乳頭乳暈有癌細(xì)胞浸潤則改行乳腺癌根治術(shù)，視情況給予乳房再造，并盡量重塑乳頭和乳暈；如無癌細(xì)胞浸潤則行保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)。對(duì)胸大肌下方肋骨附著點(diǎn)周圍進(jìn)行剝離，保留適量的胸大肌筋膜和腹直肌前鞘表面筋膜。腫瘤位于外上象限者先對(duì)切口進(jìn)行適當(dāng)延長，再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。其他象限者于腋下左側(cè)開一小切口，完整切除的乳腺組織經(jīng)于此處翻出，保留胸大肌和胸小肌，再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。置入假體。切斷胸大肌深面的全部附著點(diǎn)，保護(hù)胸大肌筋膜，于胸大肌深面置入體積為160-250ml的硅膠交替，胸大肌外緣固定于側(cè)胸壁上，于腋下切口及乳丘留置引流管，術(shù)后加壓包扎2周。

2 結(jié)果

本組72 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間165～230min，平均（204.25±26.36）min，術(shù)中出血量350～630ml，平均（513.42±66.75）ml，清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為14～18個(gè)，術(shù)后引流量100～165ml，平均（134.68±28.56）ml，術(shù)后引流時(shí)間3～5天。術(shù)后發(fā)生淋巴水腫3例，皮下積液2例，滲血1例，無皮瓣壞死。術(shù)后隨訪1年，67例患者對(duì)乳房形態(tài)表示滿意，不滿意者的首要原因?yàn)閮蓚?cè)不對(duì)稱4例，瘢痕明顯1例。所有患者均及未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

3 討 論

乳房作為女性的第二性征，對(duì)女性身心健康有著重要影響。乳腺癌的外科治療理念從“最大可耐受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行е委煛保丛诖_?；颊甙踩那闆r下盡量保留患者健康組織。在此演變中，傳統(tǒng)根治術(shù)發(fā)展為改良根治術(shù)到如今保乳術(shù)。然而并非所有的患者都滿足保乳手術(shù)的要求，且保乳手術(shù)的安全性和美學(xué)效果并不能令人滿意。乳房再造術(shù)可改善其乳房滿意度、社會(huì)心理和性健康度，成為乳腺癌綜合手術(shù)治療的重要組成部分[3]。乳頭乳暈是乳房審美中心，其形態(tài)和位置密切影響著乳房形態(tài)美。保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)在徹底切除乳腺癌的同時(shí)，充分考慮乳房美學(xué)和患者性心理滿意度，受到學(xué)者重視。

保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)最早由Freeman[4]提出，這種術(shù)式帶來較高的美學(xué)效果的同時(shí)也因腫瘤安全性飽受爭(zhēng)議。手術(shù)關(guān)鍵在于即要保證腫瘤的安全性，又要確保乳頭乳暈復(fù)合體的存活。保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)中須盡量切除乳頭內(nèi)和乳頭后的大導(dǎo)管。當(dāng)殘留乳頭皮膚厚度為3mm時(shí)，僅有87%的導(dǎo)管可被切除；當(dāng)殘留乳頭皮膚厚度為2mm時(shí)，則將有96%的導(dǎo)管可被切除，同時(shí)約有50%的乳頭血管被保留[5]。這提示術(shù)中導(dǎo)管的徹底切除并不損害乳頭真皮層的小動(dòng)脈；保留較薄的乳頭皮膚，即可滿足手術(shù)需求。

保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)的切口設(shè)計(jì)須滿足腺體切除、乳頭乳暈復(fù)合體血運(yùn)良好及美觀3個(gè)條件。有學(xué)者總結(jié)大致6種手術(shù)切口設(shè)計(jì)，包括沿乳暈弧形-側(cè)方延伸切口、沿乳頭弧形-側(cè)方延伸切口、橫跨乳頭乳暈-側(cè)方延伸切口、放射狀直行切口、放射狀S形切口及沿乳房皺褶切口[6]。上述切口均可滿足手術(shù)操作需求及美觀的要求，而對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體血運(yùn)的影響是否有差異，尚無定論。有學(xué)者[7]采用高場(chǎng)強(qiáng)MR觀察乳頭乳暈的血管的空間結(jié)構(gòu)、走形及分布，發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體的血供可分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)、中央、下象限、上象限5個(gè)區(qū)域，內(nèi)上象血供占絕大多數(shù)。Dua等[8]采用熒光血管造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體的血管起源可分為深部乳房組織型、周圍皮膚型及混合型，且這三者壞死率各不相同。術(shù)前根據(jù)超聲、MR、血管造影等技術(shù)判斷乳頭乳暈復(fù)合體血供，可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化手術(shù)切口設(shè)計(jì)。而筆者采用的是沿乳房皺褶切口，可最大限度降低對(duì)乳頭乳暈復(fù)合體血運(yùn)的影響。腫瘤位于上象限者適當(dāng)延長切口，其他位置則輔助腋下切口，滿足術(shù)中乳腺切除、腋窩淋巴結(jié)清掃等操作，手術(shù)切口隱蔽，美觀度好，同時(shí)也省去術(shù)前影像學(xué)檢查的繁瑣。

腫瘤大小、腫瘤到乳頭的距離是保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)的重要參考指標(biāo)。Mallon等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥5cm者乳頭乳暈復(fù)合體累及率達(dá)31.8%[9]。一般而言，腫瘤直徑≥5cm、腫瘤病理分化程度較高、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有必要進(jìn)行術(shù)后放療。術(shù)后放療不但可影響切口的愈合、術(shù)后形態(tài)效果，而且放療后皮膚僵硬、彈性下降，因此選擇彈性正常的自體組織行乳房再造可獲得更好效果。國內(nèi)外學(xué)者單發(fā)比較傾向腫瘤直徑≤3cm[10,11]。在腫瘤直徑在3～5cm者，如腫瘤距離乳頭足夠距離，病理活檢乳頭乳暈復(fù)合體未受到浸潤，也可進(jìn)行保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)。腫瘤到乳頭距離是排除腫瘤累及皮膚或乳頭乳暈復(fù)合體的術(shù)前重要評(píng)價(jià)依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤距離乳頭距離為4.7cm時(shí)，乳頭乳暈復(fù)合體較少受到侵犯；而當(dāng)這一距離低于2cm時(shí)，乳頭乳暈復(fù)合體受累較多[12]。而意大利歐洲腫瘤研究所腫瘤到乳頭距離應(yīng)在1cm以上[13]；美國喬治城大學(xué)提出該距離應(yīng)在2cm以上[11]；國內(nèi)學(xué)者常以腫瘤到乳頭距離≥3cm作為手術(shù)的適應(yīng)癥之一[14]。這提示腫瘤大小、腫瘤到乳頭的距離尚未達(dá)成共識(shí)。本研究中以腫瘤直徑≤3cm；腫瘤距離乳暈距離≥3cm的單發(fā)腫瘤作為手術(shù)適應(yīng)癥條件，降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)的禁忌癥的認(rèn)識(shí)目前較為統(tǒng)一：乳頭乳暈復(fù)合體有腫瘤浸潤；乳頭凹陷或血性溢液；炎性乳腺癌；Paget's病[15]。

筆者總結(jié)手術(shù)操作如下：①乳頭乳暈區(qū)下方采用銳性分離，用刀片盡量將腺體和導(dǎo)管切除干凈，防止腫瘤復(fù)發(fā)[16]；②術(shù)中送病理切片活檢是后續(xù)手術(shù)方案的依據(jù)，如為陽性則應(yīng)改為乳腺癌根治術(shù)，再擇期性乳房再造術(shù)；③術(shù)中腋窩淋巴結(jié)的清掃往往因手術(shù)切口較小而操作困難，此時(shí)不可過度牽拉皮瓣，避免皮瓣損傷，而通過適當(dāng)延長切口完成操作④切除術(shù)后兩側(cè)乳房不對(duì)稱，假體的置入可適當(dāng)提高患側(cè)乳房體積，提高患者對(duì)稱度，因采用此術(shù)式的患者乳房體積相對(duì)較小，假體選擇也不宜過大。

綜上所述，保留乳頭乳暈的乳房再造術(shù)適用于不接受放療、不宜保乳但有乳房再造訴求的患者，其能保留乳房美學(xué)的重要解剖結(jié)構(gòu)，從而顯著提高了乳房再造的美觀度，術(shù)式安全性高，值得臨床推廣。