鄭光輝，周志男，錢玲燁，劉亞楠，王 丹，王紅艷，杜洪濤，王金明，張國軍△

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院檢驗科，北京 100076；2.北京市免疫試劑臨床工程技術研究中心，北京 100076；3.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)務處，北京 100076)

張國軍

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染，是指由SARS-CoV-2導致的以肺炎為主的一類感染[1-3]。目前研究報道，該疾病的病死率為2.5%[4]。

SARS-CoV-2是一種陽性單鏈RNA病毒，屬于乙型冠狀病毒屬[5]。該病毒與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-COV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-COV)雖然有相似性，但目前病例證據(jù)表明，該病毒比上述兩種病毒更具傳染性[2,6]，主要通過人與人之間的飛沫傳播或直接接觸傳播。據(jù)估計，SARS-CoV-2感染的平均潛伏期較長，為6.4 d，基本繁殖期為2.24～3.58 d[4]。SARS-CoV-2引起的肺炎患者中，發(fā)熱是最常見的癥狀，其次為咳嗽[7]。

雖然SARS-CoV-2具有高度傳染性，但絕大多數(shù)患者為輕癥表現(xiàn)，約20%患者進展為重癥病例[8]。這些患者初始癥狀絕大多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)熱，與流感病毒感染癥狀相似。春、冬季節(jié)也正當流感好發(fā)時期，由甲、乙型流感病毒引起的呼吸道傳染病高發(fā)且患者也主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛伴有咳嗽等。由于SARS-CoV-2核酸檢測耗時、費力、需要專業(yè)的設備和技術人員，無法在早期快速區(qū)分SARS-CoV-2感染與其他感染，容易增加社區(qū)和醫(yī)護人員的暴露風險。若對疑似患者過度診斷會占用有限的醫(yī)療資源，增加肺炎患者的交叉感染，導致不必要的恐慌和資源浪費[3]。

因此，了解SARS-CoV-2感染確診患者的常規(guī)特征有利于患者的盡早識別、及時治療。本研究通過對SARS-CoV-2感染確診患者、疑似患者、甲型及乙型流感患者在發(fā)熱門診的實驗室篩查結果進行分析，旨在了解SARS-CoV-2感染確診患者的血常規(guī)特點以快速區(qū)分其他肺炎患者，為SARS-CoV-2感染診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年11月至2020年2月，本院發(fā)熱門診篩查的SARS-CoV-2感染確診患者、疑似患者、甲型及乙型流感患者的血常規(guī)篩查數(shù)據(jù)，對4組患者進行對比分析，納入的研究對象為26項血常規(guī)相關檢查。

1.2 診斷標準

1.2.1 SARS-CoV-2感染確診患者、疑似患者診斷標準 SARS-CoV-2感染的診斷標準采用《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》的標準執(zhí)行。SARS-CoV-2感染疑似患者的診斷標準參考流行病學史和臨床表現(xiàn)。流行病學史：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與SARS-CoV-2感染者(核酸檢測陽性)有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；(2)具有SARS-CoV-2肺炎影像學特征；(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞(LY)減少。有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條或無明確流行病學史，符合臨床表現(xiàn)中的3條即可判斷為SARS-CoV-2疑似患者。SARS-CoV-2感染確診患者的診斷標準為疑似患者具備以下病原學證據(jù)之一：(1)實時熒光定量PCR檢測SARS-CoV-2核酸陽性；(2)病毒基因測序與已知的SARS-CoV-2高度同源。

1.2.2 甲型及乙型流感的診斷標準 (1)出現(xiàn)流感樣癥狀；(2)病程中經(jīng)胸片或胸部CT檢查證實存在下呼吸道感染；(3)通過抗原抗體實驗證實為甲型流感或乙型流感。

1.3 篩選指標 本研究納入了26項血常規(guī)相關檢查與C-反應蛋白(CRP)，分別包括白細胞、淋巴細胞群絕對值(LY#)、單核細胞群絕對值(MONO#)、中性粒細胞群絕對值(NEUT#)、嗜酸性細胞群絕對值(EO#)、嗜堿性細胞群絕對值(BA#)、淋巴細胞群相對值(LY)、單核細胞群相對值(MONO)、中性粒細胞群相對值(NEUT)、嗜酸性細胞群相對值(EO)、嗜堿性細胞群相對值(BA)、紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、平均血紅蛋白量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞分布寬度標準差(RDW)、紅細胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)、血小板、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)、大血小板比率(P-LCR)、血小板壓積(PCT)。

2 結 果

2.1 患者基本信息 2019年11月1日至2020年2月20日，發(fā)熱門診共接診患者7 152例，其中9例SARS-CoV-2感染確診患者，31例SARS-CoV-2疑似患者，31例甲型流感患者，20例乙型流感患者。SARS-CoV-2感染確診患者中位年齡為44歲，男性占77.8%，SARS-CoV-2感染疑似患者的中位年齡為32歲，男性占61.3%。

2.2 SARS-CoV-2感染確診患者與疑似患者血常規(guī)標志物比較 與SARS-CoV-2感染疑似患者相比，SARS-CoV-2感染確診患者的白細胞與血小板顯著低于疑似患者，MPV、P-LCR、PCT及NEUT#比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析顯示，MPV、P-LCR、PCT、白細胞、血小板與NEUT#的AUC>0.8，具有較好的鑒別意義。見表1、2。

表1 SARS-CoV-2感染確診患者與疑似患者血常規(guī)標志物比較

2.3 SARS-CoV-2感染確診患者與甲型流感患者血常規(guī)標志物比較 SARS-CoV-2感染確診患者與甲型流感患者的篩查指標中9項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，白細胞與血小板顯著性低于甲型流感患者，LY顯著高于甲型流感患者。ROC曲線分析顯示，NEUT#、PCT、血小板的AUC>0.9。見表3、4。

表2 SARS-CoV-2感染確診患者與疑似患者ROC曲線參數(shù)比較

表3 SARS-CoV-2感染確診患者與甲型流感患者血常規(guī)標志物比較

表4 SARS-CoV-2感染確診患者與甲型流感患者ROC曲線參數(shù)比較

2.4 SARS-CoV-2感染確診患者與乙型流感患者血常規(guī)標志物比較 與乙型流感患者相比，SARS-CoV-2感染確診患者7項指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中白細胞與血小板均顯著低于乙型流感患者，LY顯著高于乙型流感患者。ROC曲線分析顯示，MONO#、PCT、血小板及NEUT#的AUC>0.8。見表5、6。

表5 SARS-CoV-2感染確診患者與乙型流感患者血常規(guī)標志物比較

表6 SARS-CoV-2感染確診患者與乙型流感患者ROC曲線參數(shù)比較

3 討 論

本研究對SARS-CoV-2感染確診患者、疑似患者、甲型及乙型流感患者血常規(guī)標志物進行了對比分析和ROC曲線分析，使發(fā)熱門診可以通過血常規(guī)標志物的變化對4種疾病進行初步篩查和鑒定，可以作為SARS-CoV-2核酸檢測的輔助參考。

有研究報道，SARS-CoV-2感染確診患者的死亡率為2.5%，基本傳播數(shù)R0=2.20～3.77[9-10]，相比于普通的甲型與乙型流感，致死率高，傳播性強[11]，但由于其特征與流感類似，若未作流行病學和核酸檢查，容易與流感混淆。目前，對SARS-CoV-2感染的篩查主要通過發(fā)熱門診，若出現(xiàn)發(fā)熱與湖北接觸史，則需進行CT及核酸檢測確證，輕癥患者的CT并不明顯，而核酸檢測目前雖然為診斷SARS-CoV-2感染的“金標準”，但其耗時較長，取樣要求較高(若取樣不合格，則出現(xiàn)假陰性)，均難以應用于發(fā)熱門診的初期篩查。血常規(guī)雖然是最普通的實驗室檢查指標，但可作為目前最適用于發(fā)熱門診的COVID-19的篩查方式。

本研究的結果顯示，患者平均年齡大于40歲，男性比例較高，與其他研究報道結果類似[12]。SARS-CoV-2感染確診患者的白細胞、血小板、PCT、NEUT#與其他3組患者相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究報道病毒性肺炎患者的白細胞會顯著下降[13]，相比于其他3組患者，SARS-CoV-2感染確診患者的白細胞下降更為明顯，可能的原因為SARS-CoV-2感染確診患者感染后細胞因子會大量分泌，而導致白細胞中邊緣池粒細胞增多而循環(huán)池減少。病毒感染后，血小板水平也會出現(xiàn)一定的下降[14]，與白細胞類似，SARS-CoV-2感染確診患者的血小板下降程度更高，也對患者的凝血功能影響更大，重癥SARS-CoV-2感染確診患者處于前彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)。值得注意的是CRP并不能區(qū)分各類病毒感染，雖然有報道說明SARS-CoV-2感染確診患者的CRP也會緩慢上升，但在SARS-CoV-2感染與流感患者之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)確診患者與疑似患者的鑒別診斷是目前的一項重要工作，兩者臨床癥狀幾乎完全一樣，而且存在流行病學史，目前《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》指出只能通過核酸檢測才可以對其進行鑒別，但本研究的結果顯示，除白細胞與血小板之外，LY#與LY卻未見顯著升高，故相比于LY#的上升，NEUT#與白細胞的下降更有助于SARS-CoV-2感染患者的診斷。

甲型流感與乙型流感是目前中國北方最常見的傳染病，由于檢測技術的進步，對兩種流感的診斷可以通過膠體金法迅速完成，但研究報道，即使在非嚴重流行病區(qū)域的患者中，SARS-CoV-2感染確診患者仍然可能合并流感病毒感染[3]，故對二者進行鑒別診斷非常重要。本研究結果顯示，血常規(guī)多項指標在SARS-CoV-2感染確診患者、甲型流感與乙型流感患者中比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且AUC大于0.8。與甲型流感患者比較，SARS-CoV-2感染確診患者除白細胞與血小板之外，LY水平顯著高于甲型流感患者，說明SARS-CoV-2對于淋巴系統(tǒng)的影響高于甲型流感病毒。對于乙型流感，二者的區(qū)分不如甲型流感明顯，但LY仍然為較好的指標之一，通過血常規(guī)與膠體金技術聯(lián)合應用，可以更好地區(qū)分SARS-CoV-2與流感病毒的感染。

本研究的主要缺陷為SARS-CoV-2感染確診患者病例入組較少，無法形成一個通用的標準，只可以作為核酸與CT檢查的補充，在發(fā)病早期對其進行一個簡單的篩查，并不能作為診斷標準。其次筆者只是回顧了發(fā)熱門診患者的血常規(guī)結果，在后續(xù)的研究中，會對各種實驗室檢查進行匯總，爭取獲得一個通用的診斷模型。

4 結 論

在本研究中，筆者通過血常規(guī)檢測指標對SARS-CoV-2感染確診患者、疑似患者、甲型流感及乙型流感患者進行鑒別診斷，確證了幾類血常規(guī)標志物的鑒別價值，其可以作為核酸檢測的一個有效補充，更好地解決SARS-CoV-2感染診斷的問題。