朱匯慈，曹 崑，李曉婷，李海蛟，孫應(yīng)實(shí)

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100142)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居?jì)D科腫瘤第2位[1-3]。目前對宮頸癌采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期[4]，其中ⅠA期的定義為宮頸間質(zhì)浸潤深度≤5 mm、水平浸潤范圍≤7 mm。有學(xué)者[5]認(rèn)為宮頸間質(zhì)浸潤<1 cm時(shí)應(yīng)考慮行宮頸錐切術(shù)，而術(shù)前判斷宮頸間質(zhì)浸潤程度對選擇手術(shù)方式具有重要價(jià)值。FIGO分期常低估腫瘤范圍，MRI可彌其不足[2,6-8]。本研究探討MRI測量早期宮頸癌間質(zhì)浸潤深度的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年5月—2018年11月66例于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理確診的早期宮頸癌患者(FIGO分期為ⅠA～ⅡA期)，年齡29～55歲，平均(41.6±5.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根治性子宮切除術(shù)前均未接受放射治療和/或化學(xué)治療；②術(shù)前1周內(nèi)接受MRI。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：軸面FSE T2W，TR 4 673 ms，TE 85 ms，層厚5.0 mm，間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm～30 cm×30 cm，矩陣352×320；矢狀位FSE T2W，TR 4 138 ms，TE 102 ms，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，F(xiàn)OV 24×24 cm～32×32 cm，矩陣320×288；軸位DWI，b值取0 s/mm2和1 000 s/mm2；軸位DCE-MRI，采用三維容積超快速多期動態(tài)增強(qiáng)掃描序列，以流率2.0 ml/s、劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量注入對比劑釓噴酸葡胺后進(jìn)行采集，TR 3.9 ms，TE取最小值，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm～40 cm×40 cm，矩陣260×200，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm，激勵(lì)次數(shù)1次，掃描8個(gè)時(shí)相，總采集時(shí)間1 min 54 s。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上婦產(chǎn)科影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以雙盲法閱片，于軸位T2WI、DCE-MRI和b=1000 s/mm2的DWI上垂直于宮頸管處測量并記錄宮頸間質(zhì)浸潤最大深度(圖1～3)，以2名醫(yī)師測量結(jié)果的均值為最終結(jié)果。如病變同時(shí)向?qū)m頸間質(zhì)和宮頸管/陰道穹窿內(nèi)生長，則根據(jù)周圍正常宮頸間質(zhì)的厚度測量間質(zhì)浸潤深度。

根據(jù)MRI所示宮頸癌生長特點(diǎn)，將內(nèi)生型和潰瘍型定義為浸潤型，以宮頸間質(zhì)為界限，病變主體僅向?qū)m頸間質(zhì)生長時(shí)為深層浸潤(圖1)，病變主體向?qū)m頸間質(zhì)和宮頸管/陰道兩向生長時(shí)為雙向浸潤(圖2)；將外生型和頸管型定義為腔內(nèi)生長型(圖3)，即病變主體向?qū)m頸管或陰道內(nèi)生長。

1.4 病理檢查 由1名具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的病理科副主任醫(yī)師評估所有標(biāo)本，包括病變的組織學(xué)類型、腫瘤分級、宮頸間質(zhì)浸潤深度、病變處宮頸厚度、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位、有無脈管癌栓及神經(jīng)侵犯等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。采用Bland-Altman圖[9]和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)評估2名醫(yī)師測量宮頸間質(zhì)浸潤最大深度結(jié)果的一致性及MRI測量值與病理結(jié)果的一致性，ICC≤0.40為一致性差，0.410.75為一致性好[10-11]。以單因素方差分析比較采用3個(gè)MR序列圖像所測宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果差值的差異，兩兩比較采用Bonferroni法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者女，38歲，宮頸癌，深層浸潤(ⅠB1期) 于軸位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)測得宮頸間質(zhì)浸潤最大深度(黃線)分別為19、21及18 mm

圖2 患者女，35歲，宮頸癌，雙向浸潤(ⅠB2期) 于軸位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)測得宮頸間質(zhì)浸潤最大深度(黃線)分別為18、20及17 mm

圖3 患者女，33歲，宮頸癌，腔內(nèi)生長型(ⅠB2期) 于軸位T2WI(A)、DCE-MRI(B)及DWI(C)測得宮頸間質(zhì)浸潤最大深度(黃線)分別為10、10及7 mm

2 結(jié)果

66例宮頸癌，F(xiàn)IGO分期ⅠA1期1例、55例ⅠB1期、5例ⅠB2期、5例ⅡA期；MRI示31例深層浸潤，17例雙向浸潤，18例腔內(nèi)生長。66例中，病理示55例宮頸鱗癌，其中9例高分化、17例中分化、29例低分化癌，8例宮頸腺癌，2例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例小細(xì)胞癌； 10例可見、56例未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；28例可見、38例未見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。

2.1 MRI測量宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果的一致性 2名醫(yī)師于T2WI、DCE-MRI和DWI所測宮頸間質(zhì)浸潤最大深度結(jié)果的一致性好(ICC=0.92、0.90和0.89，P均<0.05)，其與病理結(jié)果的一致性均為中等(ICC=0.66、0.57和0.60，P均<0.05)。采用3種序列圖像測得宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果之差的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 MRI對不同生長方式宮頸癌測量宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果的一致性 MR對于深層浸潤腫瘤的測量結(jié)果與病理結(jié)果一致性好，對雙向浸潤腫瘤與病理結(jié)果的一致性中等，而對腔內(nèi)生長型腫瘤與病理結(jié)果的一致性差，見表2。T2WI、DCE-MRI和DWI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果之差的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表1 3種MR序列圖像測量宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果差值的比較(mm，±s)

表1 3種MR序列圖像測量宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果差值的比較(mm，±s)

圖像類型 測量結(jié)果與病理結(jié)果的差值T2WI11.42±4.481.01±4.01DCE-MRI11.56±4.821.31±4.62DWI11.01±4.510.63±4.27病理10.34±5.19-F值-5.95P值->0.05

圖4為根據(jù)T2WI測量結(jié)果及病理結(jié)果繪制的Bland-Altman圖。T2WI測量深層浸潤腫瘤(圖4A)與病理測量結(jié)果之差為(0.59±3.54)mm，落在一致性界限外的點(diǎn)占9.68%(3/31)，提示一致性好；測量雙向浸潤(圖4B)及腔內(nèi)生長型(圖4C)腫瘤與病理測量結(jié)果之差分別為(1.18±3.02)mm及(1.67±5.34)mm，落在一致性界限外的點(diǎn)分別占29.41%(5/17)及16.67%(3/18)，提示一致性差。

表2 3種MRI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果的一致性分析

3 討論

我國女性宮頸癌發(fā)病率呈逐年增長趨勢。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療成為降低宮頸癌死亡率、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。MRI在宮頸癌診療中具有較高應(yīng)用價(jià)值[3,12]。RIZZO等[13]發(fā)現(xiàn)宮頸間質(zhì)浸潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈顯著正相關(guān)。LANDONI等[14]認(rèn)為宮頸癌間質(zhì)浸潤越深，發(fā)生局部擴(kuò)散的可能性越大。LAKHMAN等[15]指出，研究宮頸癌間質(zhì)浸潤深度有助于選擇宮頸錐切術(shù)適應(yīng)證，有利于為更多患者保留生育功能。

本研究采用T2WI、DCE-MRI和DWI等測量早期宮頸癌宮頸間質(zhì)浸潤最大深度，與病理結(jié)果進(jìn)行對照，觀察其準(zhǔn)確性。T2WI上宮頸癌病灶呈等或稍高信號，測量時(shí)應(yīng)盡量避開因腫瘤壓迫造成的水腫區(qū)域。DCE-MRI上病灶強(qiáng)化程度低于正常宮頸間質(zhì)。于b值為1 000 s/mm2的DWI上參考軸位T2WI進(jìn)行測量時(shí)，宮頸癌信號明顯高于正常宮頸間質(zhì)，故應(yīng)盡量測量位于宮頸間質(zhì)內(nèi)的病灶。

本研究發(fā)現(xiàn) MRI能較好區(qū)分腫瘤與宮頸間質(zhì)，T2WI、DCE-MRI和DWI測量值與病理結(jié)果的一致性均為中等，表明MRI測量早期宮頸間質(zhì)浸潤深度的準(zhǔn)確性較好；3種序列測量不同生長方式宮頸癌間質(zhì)浸潤深度均接近病理結(jié)果，與RIZZO等[13]研究結(jié)果一致。MITCHELL等[16]認(rèn)為MRI與CT均無法準(zhǔn)確評估宮頸癌間質(zhì)浸潤深度，但MRI評估效能優(yōu)于CT。本組部分患者于宮頸活檢術(shù)后接受MR檢查，且包括1例ⅠA1期宮頸癌，腫瘤體積過小，MRI難以鑒別微小腫瘤浸潤和腫瘤鄰近纖維脂肪組織。

宮頸癌生長方式影響MRI測量宮頸癌間質(zhì)浸潤深度的準(zhǔn)確性。MRI對于浸潤型腫瘤的測量結(jié)果與病理結(jié)果的一致性為中等及以上，對深層浸潤腫瘤的準(zhǔn)確性最佳，原因在于此類腫瘤向?qū)m頸間質(zhì)和肌層內(nèi)浸潤而不突向?qū)m頸管或陰道穹窿內(nèi)，與宮頸間質(zhì)的軟組織對比度良好。MRI對腔內(nèi)生長型腫瘤的測量結(jié)果與病理的一致性較差，這是由于腫瘤僅向?qū)m頸管內(nèi)或陰道穹窿的空隙生長，呈外凸型，浸潤宮頸間質(zhì)區(qū)域較少，導(dǎo)致MRI測量準(zhǔn)確性降低。

表3 3種MRI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果差值的比較(mm，±s)

表3 3種MRI測量不同生長方式宮頸癌宮頸間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果差值的比較(mm，±s)

腫瘤生長方式T2WIDCE-MRIDWIF值P值浸潤型 深層浸潤(n=31)0.59±3.540.91±3.980.30±3.872.840.06 雙向浸潤(n=17)1.18±3.021.71±3.721.24±2.922.140.67腔內(nèi)生長型(n=18)1.67±5.341.44±6.290.61±6.062.240.35F值0.120.170.04--P值0.650.840.78--

圖4 T2WI測量不同生長方式宮頸癌間質(zhì)浸潤最大深度與病理結(jié)果的Bland-Altman圖 A.深層浸潤； B.雙層浸潤； C.腔內(nèi)生長

綜上所述，MRI測量早期宮頸癌間質(zhì)浸潤深度的準(zhǔn)確性較好，對浸潤型腫瘤的準(zhǔn)確性優(yōu)于腔內(nèi)生長型腫瘤；術(shù)前MRI測量宮頸間質(zhì)浸潤深度可為選擇治療方案提供重要參考依據(jù)。

本研究的主要不足：①宮頸癌MRI分型尚無指南或統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可供參考；②部分患者M(jìn)R檢查前已接受宮頸活檢術(shù)，炎性反應(yīng)可能影響MRI測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。