張 濟(jì)，蘇自杰，張振華，吳 剛，李 闖

(1.河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院甲狀腺外科，2.超聲科，河南 鄭州 450003)

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌(primary squamous cell carcinoma of the thyroid, PSCCT)是甲狀腺癌病理類型中較罕見的一類，其病變均由鱗狀分化的腫瘤細(xì)胞組成。本研究回顧性觀察10例PSCCT的影像學(xué)表現(xiàn)，以期為臨床診斷PSCCT提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2011年1月—2017年12月10例于河南省人民醫(yī)院確診的PSCCT患者，男、女各5例，年齡45～76歲，中位年齡69歲。4例男性有吸煙史，且吸煙指數(shù)均不小于400；1例女性有吸煙史，吸煙指數(shù)為200。10例患者籍貫均為河南省，1例來自太行山區(qū)，9例來自其他地區(qū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為PSCCT；經(jīng)相關(guān)檢查排除其他部位鱗癌轉(zhuǎn)移至甲狀腺可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶含甲狀腺乳頭狀癌成分或復(fù)發(fā)患者。

1.2 儀器與方法 對(duì)所有患者均行頸部超聲和CT平掃及增強(qiáng)檢查。超聲檢查采用Siemens S2000、Philips HD15和GE VE9超聲儀，探頭頻率7～14 MHz；囑患者仰臥，充分暴露頸部，由超聲科副主任以上職稱醫(yī)師掃查甲狀腺，記錄甲狀腺體積、結(jié)節(jié)位置和大小、形態(tài)、邊界、血供、回聲等情況。CT檢查采用GE 16排螺旋CT掃描儀，以碘必樂為對(duì)比劑，行頸部平掃及增強(qiáng)掃描，掃描結(jié)束由2名副主任醫(yī)師閱片，意見不一致時(shí)與上級(jí)醫(yī)師討論確定。

1.3 病理檢查 對(duì)6例接受手術(shù)切除者行術(shù)中組織冰凍病理檢查及術(shù)后病理檢查。對(duì)4例未經(jīng)手術(shù)切除者行細(xì)針抽吸組織活檢。對(duì)所有組織標(biāo)本進(jìn)行10%福爾馬林固定等處理，之后行HE高清恒染及相關(guān)標(biāo)志物免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

2.1 超聲 10例患者甲狀腺均見形態(tài)不規(guī)則的低回聲或以低回聲為主的混合回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最長徑26～84 mm(中位最長徑43 mm)，邊界不清，多穿透甲狀腺包膜并累及鄰近組織，呈毛刺樣、蟹足樣；結(jié)節(jié)內(nèi)多見點(diǎn)狀、砂粒樣鈣化，部分呈粗大、簇狀鈣化；結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號(hào)，多見穿支血流(圖1)。9例可見氣管受壓或侵犯，2例氣管與食管均累及。

2.2 CT 10例CT平掃均表現(xiàn)為甲狀腺密度不均勻結(jié)節(jié)，CT值約25～50 HU，結(jié)節(jié)最長徑29～87 mm(中位最長徑45 mm)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，部分可見周圍組織侵犯。增強(qiáng)后病灶呈不均勻輕至中度強(qiáng)化，CT值增加20～60 HU(圖2)。9例氣管受壓或侵犯，2例累及氣管與食管，2例血管包繞或侵犯，1例病灶突入胸骨后，6例可見頸部異常淋巴結(jié)。

2.3 病理 10例中，6例接受手術(shù)切除，大體標(biāo)本呈灰白、灰紅色，質(zhì)脆或韌，部分有明顯鈣化(圖3A)； 4例僅接受穿刺活檢病理檢查。HE染色可見鱗狀分化的上皮細(xì)胞性惡性腫瘤，條索狀或巢狀細(xì)胞團(tuán)，部分可見角化(圖3B)。免疫組織化學(xué)染色多為P40(+)，P53(+)，P63(+)，CK5/6(+)，CK7(-)，Tg(-)，TTF-1(-)，Villin(-)，CD56(-)，Vimentin(-)。病理診斷：低分化鱗癌6例，中分化鱗癌1例，余3例鱗癌未分級(jí)。6例術(shù)中組織冰凍病理結(jié)果示4例“考慮惡性腫瘤”，2例 “鱗癌”。

圖1 患者男，68歲，PSCCT A.超聲聲像圖示甲狀腺左葉后方低回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清，內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲； B.CDFI示周邊及內(nèi)部血流信號(hào) 圖2 患者男，68歲，PSCCT，CT圖像 A.平掃見甲狀腺左葉下極軟組織密度團(tuán)塊影，CT值約38 HU； B.增強(qiáng)掃描見病灶不均勻中度強(qiáng)化，CT值約75 HU，病灶與食管壁及氣管壁分界不清，食管及氣管受壓移位；局部食管壁增厚，管腔狹窄；頸部多發(fā)小淋巴結(jié) 圖3 患者男，51歲，PSCCT A.大體標(biāo)本病灶切面呈灰黃色，部分質(zhì)脆易碎，部分質(zhì)軟； B.病理圖(HE)，符合角化型鱗狀細(xì)胞癌(中分化)伴壞死及囊變

3 討論

PSCCT發(fā)病率較低，在所有甲狀腺癌中占比不足1%，但其惡性程度較高，綜合治療后患者1年生存率僅22.7%[1]。甲狀腺鱗癌的組織來源仍有爭(zhēng)議，目前多認(rèn)為其來源于甲狀腺腫瘤細(xì)胞的鱗狀上皮化生。文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道PSCCT的中位發(fā)病年齡為63～71歲，多見于女性。本組10例PSCCT，男女比例為1∶1，可能與樣本量較小及人種、地域、生活習(xí)慣差異等有關(guān)。

超聲是診斷甲狀腺疾病的首選方法[3]。PSCCT的超聲表現(xiàn)為甲狀腺低回聲或低回聲為主的混合回聲結(jié)節(jié)，相較于甲狀腺乳頭狀癌形態(tài)更不規(guī)則，更多見毛刺樣、蟹足樣改變；結(jié)節(jié)內(nèi)多見鈣化，部分呈與乳頭狀癌相似的點(diǎn)狀鈣化或砂粒樣鈣化，部分呈粗大或簇狀鈣化；較分化型甲狀腺癌更多見鄰近組織受累；多見穿支血流信號(hào)，可能與鱗癌生長速度較快有關(guān)。

CT能比超聲更好地顯示甲狀腺腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系，且可顯示胸骨后病變。PSCCT的CT表現(xiàn)為甲狀腺密度不均勻結(jié)節(jié)，形態(tài)極不規(guī)則，邊緣模糊，多數(shù)可見周圍組織侵犯，氣管受累最為常見；增強(qiáng)后病灶呈不均勻輕至中度強(qiáng)化，可能與甲狀腺濾泡的破壞和腫瘤出血、壞死、囊變等有關(guān)。

確診PSCCT主要依靠病理檢查。近年來，細(xì)針抽吸組織活檢評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要性日益凸顯[4]；而術(shù)中快速冰凍病理診斷可為治療PSCCT選擇合適的手術(shù)方式。本組6例術(shù)中組織冰凍病理結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果相符。

綜上所述，PSCCT雖發(fā)病率低，但惡性程度高。臨床診斷PSCCT以病理診斷為主，應(yīng)結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)，盡早診斷和制定個(gè)體化治療方案。