張亮，吳院學(xué)，周磊，于博

(西安市灞橋區(qū)十里鋪骨科醫(yī)院足踝科，陜西 西安 710048)

1 資料與方法

1.2 術(shù)前處理 反復(fù)檢查第1跖楔關(guān)節(jié)的活動度，患足站立位拍攝X線片，測量跖骨夾角(intermetatarsal angle，IMA)、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角(distal metatarsal articular angle，DMAA)、外翻角(hallux valgus angle，HVA)等角度。術(shù)前常規(guī)凝血功能、尿酸、血糖、類風(fēng)濕等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，在第1、2趾蹼間隙做切口，顯露第1跖趾關(guān)節(jié)囊，

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后72 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，3個月內(nèi)患足不得負(fù)重，術(shù)后1周在可耐受疼痛情況下進(jìn)行踝部功能活動鍛煉，2周后練習(xí)足趾關(guān)節(jié)活動。術(shù)后每4周隨訪1次，了解跖趾關(guān)節(jié)功能活動情況，8周后穿行走靴部分負(fù)重行走，3個月后患者棄拐，負(fù)重行走。此后每6周復(fù)查X線片，以了解融合部位愈合及內(nèi)置物情況，直至術(shù)后6個月。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogne scale，VAS)評分對患者手術(shù)前后的行走功能、疼痛感、跖趾關(guān)節(jié)活動度等方面進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

本組11例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均(12.4±3.0)個月，術(shù)后患足負(fù)重行走后隨診1年。根據(jù)患者癥狀、臨床體征、復(fù)查X線片對手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評價。術(shù)后11例患者外翻癥狀基本消失，術(shù)后切口均Ⅰ期/甲級愈合，無感染及延遲愈合發(fā)生，術(shù)后未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷及第1跖楔關(guān)節(jié)的不愈合、鋼板松動等并發(fā)癥。手術(shù)前后第1跖趾關(guān)節(jié)活動范圍、AOFAS及VAS評均改善(見表1～2)。其中2例患者負(fù)重行走后逐漸出現(xiàn)2、3跖骨頭下方疼痛，扶拐部分負(fù)重時疼痛癥狀減輕，不負(fù)重行走則疼痛癥狀消失。

表1 手術(shù)前后第1跖趾關(guān)節(jié)活動范圍比較±s，°)

表2 手術(shù)前后AOFAS評分及VAS評分比較±s，分)

圖1 術(shù)前X線片示左足外翻

圖2 術(shù)后X線片示外翻畸形已糾正，第1跖骨相比第2跖骨短縮較多

圖3 術(shù)后14個月X線片示去除內(nèi)固定，跖楔關(guān)節(jié)達(dá)到骨性融合

3 討 論

3.2 Lapidus手術(shù)是有效治療方式 對于第1跖列過度活動所導(dǎo)致的外翻，Lapidus手術(shù)是非常合適的。通過融合第1跖楔關(guān)節(jié)恢復(fù)了第1跖列的穩(wěn)定性，楔形截骨矯正了較大的內(nèi)傾角，恢復(fù)第1跖列的正常力線，保證行走時推進(jìn)力的正確傳遞。從解剖學(xué)知識可知，跖楔關(guān)節(jié)原本就是微動關(guān)節(jié)，融合術(shù)對跖楔關(guān)節(jié)活動度的影響是可以忽略的。我院統(tǒng)計的11例外翻患者，Lapidus手術(shù)后隨訪觀察未見外翻復(fù)發(fā)，原有疼痛癥狀也消失。

3.3 術(shù)后常見并發(fā)癥 回顧文獻(xiàn)可以知道，Lapidus術(shù)后最常見的并發(fā)癥是轉(zhuǎn)移性跖骨痛和第1跖楔關(guān)節(jié)的不愈合[3]。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、內(nèi)固定方式的改善和AO理念在足踝外科中的應(yīng)用，Lapidus術(shù)后第1跖楔關(guān)節(jié)不愈合率不斷下降[4]，但轉(zhuǎn)移性跖骨痛依然是Lapidus術(shù)后常見并發(fā)癥。本組有2例患者術(shù)后負(fù)重行走時出現(xiàn)了第2、3跖骨頭下方疼痛，盡管通過穿矯形鞋墊等治療方式癥狀得以緩解，但對于轉(zhuǎn)移性跖骨痛這一并發(fā)癥應(yīng)該引起我們的重視，現(xiàn)將其出現(xiàn)原因進(jìn)行分析。

從解剖學(xué)可知，當(dāng)人站立時，人體的負(fù)重力線經(jīng)由下肢傳遞到足部，以足跟、第1跖骨頭、第5跖骨頭三點(diǎn)為支撐點(diǎn)形成的足弓，構(gòu)成一個類似三腳架樣的結(jié)構(gòu)來承擔(dān)人體的重量。當(dāng)站立、行走時，人體的重量加上推進(jìn)力經(jīng)由下肢和足部的肌肉、關(guān)節(jié)韌帶等一系列的復(fù)雜穩(wěn)定和協(xié)調(diào)機(jī)制，將力量傳遞到足弓，經(jīng)過減震，經(jīng)由這三點(diǎn)的支撐與肌肉的推動，完成邁步行走。從幾何學(xué)知識可知，當(dāng)這個三腳架的任意一個支撐點(diǎn)或某一條邊發(fā)生改變，不論是長度還是角度改變，都會使三腳架的幾何中心發(fā)生偏移，從而使人體重心改變，負(fù)重力線的傳導(dǎo)也隨之改變，進(jìn)而破壞原有的精密協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致原先不承重的骨開始承重或部分承重的骨加大承重，紊亂了原有承重推進(jìn)機(jī)制。從生物力學(xué)知識可知，正常情況下站立時，第1跖骨頭所承受的重量是外側(cè)其余跖骨的2倍，足跟、第1跖骨、第15跖骨頭形成的承重三點(diǎn)中，第1跖骨頭所承受重量達(dá)到體重的40%～60%。而在運(yùn)動狀態(tài)下，第1跖骨頭所承受的應(yīng)力則是外側(cè)其余足趾的8倍[5]。若本該由第1跖骨頭承擔(dān)的重量散布至外側(cè)的第2、3跖骨頭上，負(fù)重行走后在超負(fù)荷應(yīng)力的作用下，會逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織的勞損、跖板的破裂，第2、3跖骨頭下方出現(xiàn)滑膜炎、神經(jīng)瘤，甚至導(dǎo)致第2跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位等一系列病理反應(yīng)，最終造成2、3跖骨頭下方的壓力性跖骨痛。

Lapidus手術(shù)是通過融合第1跖楔關(guān)節(jié)來恢復(fù)第1跖楔關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、矯正嚴(yán)重的跖內(nèi)翻，手術(shù)過程中必須要截除一定的關(guān)節(jié)軟骨，這就會造成一些長度的丟失，特別是一些患者足部的第1跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)傾角非常大，這使得第1跖骨內(nèi)翻嚴(yán)重，恢復(fù)力線時為了矯正較大的第1跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)傾角，在第1跖楔關(guān)節(jié)的腓側(cè)需要截除較多的楔形骨質(zhì)，這就會造成第1跖列的長度缺失較多。本組2例術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛。1例患者的第1跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)傾角較大，手術(shù)過程中在完成了截骨矯形后，出現(xiàn)了長度的缺失，雖然術(shù)者將切除的第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅修整后植入，但那少量的骨質(zhì)遠(yuǎn)不足以恢復(fù)原有的第1跖列長度，經(jīng)手術(shù)前后影像學(xué)測量比對，第1跖列的短縮超過了3 mm，這相當(dāng)于三腳架的一只腳短縮大于3 mm，為了重新達(dá)到平衡，負(fù)重點(diǎn)必定要偏移至周圍的跖骨頭，這超過了原有的2、3跖骨頭的負(fù)載，雖然患者外翻的癥狀消失了，但出現(xiàn)2、3跖骨頭下方疼痛。另1例患者則是在截除跖跗關(guān)節(jié)軟骨時，由于手術(shù)入路在足背側(cè)，視野局限，操作空間受限，跖楔關(guān)節(jié)的跖側(cè)軟骨截除較少，背側(cè)軟骨截除較多，這樣為了讓跖骨基底和楔骨有效接觸，手術(shù)操作中第1跖骨頭出現(xiàn)了背神，導(dǎo)致足弓的曲率減低，失去了原有足弓的角度，第1跖骨頭的背伸相當(dāng)于三腳架的一側(cè)角度發(fā)生改變，再加上融合關(guān)節(jié)時第1跖列的長度又有一定的短縮，使得本該由第1跖骨頭承擔(dān)的重量偏移至外側(cè)的第2、3跖骨頭上，當(dāng)患者負(fù)重行走時，在超負(fù)荷應(yīng)力的作用下，逐漸出現(xiàn)了關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織的勞損，跖板的破裂，造成了2、3跖骨頭下方的轉(zhuǎn)移性跖骨痛。對比分析這2例患者的術(shù)前及術(shù)后癥狀、體征及影像學(xué)資料，可以看到患者第2、3跖骨頭跖側(cè)出現(xiàn)明顯增厚的胼胝，第2跖骨頭、跖骨頸部骨皮質(zhì)相比術(shù)前開始增厚，骨小梁增粗，再結(jié)合患者站立、行走一段時間后，逐漸出現(xiàn)2、3跖骨頭下方針刺樣疼痛、而非負(fù)重狀態(tài)則癥狀消失的臨床表現(xiàn)，可以明確轉(zhuǎn)移性跖骨痛診斷成立。

3.4 Lapidus手術(shù)時的注意事項 經(jīng)以上對比分析可知，轉(zhuǎn)移性跖骨痛作為Lapidus術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要原因是融合時截骨過多，導(dǎo)致術(shù)后第1跖列保留的長度不足，融合時足弓的角度減小。因此在融合的過程中，截除關(guān)節(jié)軟骨時應(yīng)謹(jǐn)慎去除，一經(jīng)暴露軟骨下骨，就應(yīng)停止擺鋸。對于第1跖骨內(nèi)翻嚴(yán)重的患者，在融合的過程中由于要矯正恢復(fù)第1跖列的軸線，因此產(chǎn)生的骨缺損可能會較多，容易造成第1跖列的短縮，如果短縮超過3 mm，我們建議從跟骨或脛骨遠(yuǎn)端取適量自體骨做填充植骨[7]，以恢復(fù)第1跖列術(shù)前的長度。對于融合時如何避免第1跖骨頭的抬高，保持足弓角度，我們認(rèn)為在術(shù)中截除軟骨時，要從背側(cè)、脛側(cè)多個方向去觀察，避免出現(xiàn)背側(cè)軟骨截除多，跖側(cè)軟骨截除少的現(xiàn)象，去除跖楔關(guān)節(jié)軟骨后，第1跖列會有一定的短縮，可以通過背側(cè)滑移植骨來保持足背側(cè)的有效長度，或者適當(dāng)壓低跖骨頭加上背側(cè)植骨，來防止足弓角度丟失，固定時先以克氏針臨時固定，進(jìn)行模擬負(fù)重試驗[8]，檢查第1跖骨頭、第5跖骨頭是否在同一平面上，再對比術(shù)前負(fù)重位的第1跖楔關(guān)節(jié)角度，確認(rèn)術(shù)后角度沒有偏差，才能最終完成鋼板的固定。