紀小楓，尚希福，李國遠，程鵬，羅正亮，陳敏

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否放置引流管一直沒有統(tǒng)一標準[1-2]。引流管放置的目的是減少血腫形成，促進切口愈合，降低感染風險。但放置引流管可能會增大出血量，造成輸血需求增加。以上研究結(jié)果大多針對的是后外側(cè)入路，對于直接前方入路，術(shù)后放置與不放置引流管又有什么不同呢？本文選取我科自2018年1月至2018年12月收治的50例直接前方入路全髖關(guān)節(jié)置換病例作對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共50例，男28例，女22例；左髖27例，右髖23例；年齡29～87歲，平均(56.5±12.6)歲。納入病例標準：股骨頭壞死(Ficat Ⅲ、Ⅳ期)，髖骨關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)類風濕性關(guān)節(jié)炎。排除標準：翻修手術(shù)，髖臼及股骨側(cè)形態(tài)異常而手術(shù)難度增加者，凝血功能異常，血紅蛋白低于10 g/L；血小板低于100×109/L；服用氯吡格雷、阿司匹林藥物3個月以上。患者按入院順序分為未放引流組與放置引流組各25例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 治療方法 手術(shù)均由同一術(shù)者完成，全身麻醉，采用側(cè)臥位直接前方入路，從髂前上棘的下外方2 cm處向腓骨小頭作縱行切口，止于股骨大轉(zhuǎn)子外緣斜坡處。逐層切開皮膚、皮下組織，在闊筋膜張肌表面切開深筋膜，從闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，將闊筋膜張肌及臀中肌牽向外側(cè)，縫匠肌及股直肌牽向內(nèi)側(cè)，在股骨轉(zhuǎn)子區(qū)顯露旋股外側(cè)動脈的升支，電凝結(jié)扎該分支動脈，顯露關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊，處理髖臼周圍的骨贅及盂唇，打磨髖臼后安裝假體(前傾約20°，外展約45°)，股骨側(cè)按需松解部分外旋肌，擴髓后置入股骨假體，復位髖關(guān)節(jié)，生理鹽水沖洗，再次檢查結(jié)扎的旋股外側(cè)動脈升支及其他部位是否有活動性出血，關(guān)閉切口。兩組均安裝生物型假體，術(shù)中給予生理鹽水20 mL加氨甲環(huán)酸1.0 g關(guān)節(jié)腔注射。放置引流組放置自然引流管，需夾閉至第2天早上打開。術(shù)后均常規(guī)抗凝治療。術(shù)后抗生素使用24 h，必要時延長至48 h。放置引流組24～48 h拔除引流管。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后24 h和術(shù)后第3天的血紅蛋白量(hemoglobin，HGB)及紅細胞比積(hematocrit，Hct)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、切口愈合情況、術(shù)后感染情況、術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗、計數(shù)資料采用卡方檢驗檢測相關(guān)指標變化，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后24 h及第3天的血紅蛋白量和紅細胞比積、術(shù)后第3天VAS評分及術(shù)后1年Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。所有患者切口均一期愈合，均未發(fā)現(xiàn)淺表感染及深部感染。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率均為100%(Harris評分80分以上為優(yōu)良)。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較±s)

3 討 論

放置引流管的一個重要原因就是減少術(shù)后血腫的形成。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)顯露比較廣泛，損傷較大，臀大肌局部滲血，外旋肌斷端出血，股骨近端髓腔的出血，以及假體周圍空腔的形成，術(shù)后功能鍛煉及早期下床活動，術(shù)后抗凝藥物的使用等，使得術(shù)后血腫形成的風險大[3]。血腫的形成，一方面增大切口的張力，從而造成局部腫脹疼痛，甚至壓迫神經(jīng)，造成嚴重的臨床后果[4]；另一方面為細菌的繁殖提供了一個良好的培養(yǎng)基，增大感染的風險，并且后期血腫機化形成瘢痕組織，影響患者的關(guān)節(jié)功能恢復，降低患者的滿意率。而直接前入路是肌間隙入路，是當前盛行的微創(chuàng)入路，它不損傷肌肉，只是必要時需要松解部分外旋肌，出血較少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少，受到越來越多骨科醫(yī)生的青睞[5]。所以本組病例中，未放置引流管并未增加術(shù)后血腫的風險。這點除了與入路有關(guān)外，術(shù)中的徹底止血也很關(guān)鍵，特別是旋股外側(cè)動脈的升支，要結(jié)扎電凝止血，關(guān)閉切口前再次檢查，如有活動性出血，需縫扎止血。另外，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，也是防止出血增多的另一重保護。

隨著外科無菌技術(shù)的進步，手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)時間的縮短以及抗生素的應(yīng)用，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率呈下降趨勢。但由于THA術(shù)后感染治療的周期長，花費高，耗費患者及醫(yī)生巨大的精力，處理起來很棘手，是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最具破壞性的并發(fā)癥，給患者帶來沉重的負擔，仍然是當前關(guān)節(jié)外科醫(yī)生需要面對的一個挑戰(zhàn)性難題[6-7]，所以THA術(shù)后感染的預防仍然是臨床工作的重點。THA術(shù)后感染的因素是多方面的，有些學者認為放置引流管可以有效降低感染率。相反，有些學者認為術(shù)后放置引流管增加了術(shù)后感染的風險。Patel等[8]認為在初次全髖關(guān)節(jié)置換與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中，引流管的放置與術(shù)后感染的發(fā)生率有相關(guān)性，引流管每延長1 d，THA和TKA的術(shù)后感染率分別增加42%和29%。吳永光等[9]對334例全髖關(guān)節(jié)置換的隨訪研究中也認為引流管放置時間長是術(shù)后感染的獨立危險因素。而Parker等[2]對8項研究作Meta分析，其中患者3 495例，切口3 689個，其結(jié)果表明引流管組與非引流管組在術(shù)后感染方面差異無統(tǒng)計學意義。而本組病例中，兩組均未出現(xiàn)術(shù)后切口感染，表明引流管的放置與否和術(shù)后感染無明顯相關(guān)性。認為引流管降低感染風險的理論基礎(chǔ)是引流管可以促進積血的排出，防止血腫的形成，而正是因為血腫增加了感染的發(fā)生率。直接前方入路是真正的微創(chuàng)入路，術(shù)中及術(shù)后出血較少，一般不形成血腫，所以從這一點來說，直接前方入路術(shù)后不放置引流管也不會增加感染的風險。而認為放置引流管增加感染風險的學者認為，切口周圍皮膚的細菌可能順著引流管遷移進入切口，從而增加感染的機會。但Weinrauch等[10]認為引流管末端細菌培養(yǎng)對感染的診斷敏感性為0，特異性為99.2%，因此臨床意義不大。金哲等[11]對84例單側(cè)關(guān)節(jié)置換的前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果用來診斷關(guān)節(jié)感染價值不大。

THA術(shù)后放置引流管可能增加了術(shù)后出血量，其理論基礎(chǔ)是：髖關(guān)節(jié)周圍血腫的形成具有填塞作用，而放置引流管阻礙了血腫的形成，破壞了這種填塞作用，引發(fā)新的出血，從而增加了術(shù)后出血量。同時，術(shù)后抗凝的使用以及早期下床活動也增加了出血的風險。Matsuda等[12]對40例(40髖)患者進行前瞻性研究，隨機分成兩組(各20例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)引流和非引流對THA術(shù)后3 d血紅蛋白量及紅細胞比積影響差異無統(tǒng)計學意義。但高源等[13]使用全髖關(guān)節(jié)置換治療82例股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)引流組在術(shù)后第3天，其血紅蛋白變化值、總失血量均高于無引流組。Walmsley等[14]對552例全髖置換患者的前瞻性隨機研究中發(fā)現(xiàn)，引流和非引流對術(shù)后血紅蛋白的影響差異無統(tǒng)計學意義，但引流組術(shù)后輸血率要明顯高于非引流管組。其他一些學者研究也發(fā)現(xiàn)放置引流管確實增加了輸血的需求[1-2]。但也有些學者研究發(fā)現(xiàn)引流和非引流對術(shù)后輸血的需求差異無統(tǒng)計學意義[15]。本組病例中術(shù)后24 h及3 d的血紅蛋白和紅細胞比積差異無統(tǒng)計學意義，說明了引流管沒有顯著增加術(shù)后的出血量；術(shù)中出血無明顯差異，術(shù)后也均無輸血，說明引流管的放置與否對直接前方入路術(shù)后輸血的需求沒有影響。

綜上所述，直接前方入路是一種有效的微創(chuàng)入路，損傷小，術(shù)中、術(shù)后出血少，不放置引流管術(shù)后效果滿意，簡化了術(shù)后護理流程，但并未增加術(shù)后疼痛及感染發(fā)生率，建議不用常規(guī)放置引流管。本研究的不足之處：一方面在于樣本量較少，隨訪時間較短；另一方面缺少引流管放置對患者主觀情緒的影響研究。希望以后進行更大樣本的長期隨訪研究，觀察是否放置引流管與并發(fā)癥之間有無相關(guān)性。