徐媛媛，徐學(xué)剛，唐 志，楊繼堯，耿 龍，高興華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院，遼寧 沈陽 110000）

課間實習(xí)作為皮膚科教學(xué)的一環(huán)，其教學(xué)效果直接影響皮膚科教學(xué)質(zhì)量。課間實習(xí)能幫助學(xué)生更好地進(jìn)行臨床操作技能訓(xùn)練，加深對理論知識的理解，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[1]。目前醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)評價以終結(jié)性評價為主，對每次課程學(xué)習(xí)效果缺乏即時客觀評價指標(biāo)，導(dǎo)致學(xué)生對自己的學(xué)習(xí)效果和知識掌握程度不了解，教師難以把握學(xué)生學(xué)習(xí)水平[2]。最近，國內(nèi)外一些院校在臨床教學(xué)中應(yīng)用形成性評價來解決這個問題。

形成性評價是指在教學(xué)過程中進(jìn)行的評價，也稱過程性評價。形成性評價能實時檢測醫(yī)學(xué)生臨床操作技能水平，完善教師教學(xué)方式[3]。操作技能直接觀察評估（Direct Observation of P-rocedural Skills，DOPS）是形成性評價中的一種，是考核醫(yī)學(xué)生臨床操作技能水平的新方法[4]。

斑貼試驗是臨床過敏原體內(nèi)檢測方法之一，是診斷接觸性皮炎（contact dermatitis）最可靠和最簡單的方法[5]。本研究目的在于探索DOPS應(yīng)用效果，提高醫(yī)學(xué)生斑貼試驗操作技能。對醫(yī)學(xué)生課間實習(xí)時的斑貼試驗操作全過程進(jìn)行持續(xù)動態(tài)的觀察和效果評價，為規(guī)范醫(yī)學(xué)生操作提供針對性建議。

1 對象與方法

1.1 對象

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016級醫(yī)學(xué)生共60人。其中，男性30人，女性30人，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法

隨機將60名醫(yī)學(xué)生分為實驗組和對照組，每組各30人。兩組學(xué)生年齡、性別比例、實習(xí)前成績、既往出科考試成績比較差異無顯著性（P＞0.05），課間實習(xí)均為12學(xué)時。

1.3 教學(xué)內(nèi)容與方法

在12學(xué)時的課間實習(xí)中，醫(yī)學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)皮膚科常見疾病相關(guān)知識，參觀門診，還要加強斑貼試驗操作技能訓(xùn)練。實驗組和對照組教師、教材和教學(xué)內(nèi)容完全一致。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法；實驗組應(yīng)用DOPS，教師利用DOPS評估量表對學(xué)生進(jìn)行兩次評估。在兩組實習(xí)結(jié)束后，用皮膚科斑貼試驗操作技能評分表對其進(jìn)行一次終結(jié)性評分。

1.4 考核方法及考核內(nèi)容

兩組由皮膚科選派的皮膚科醫(yī)師帶教，教師帶教之前需進(jìn)行短期DOPS應(yīng)用培訓(xùn)，以提高對臨床操作技能評估的認(rèn)識。培訓(xùn)內(nèi)容包括DOPS內(nèi)容及其評估量表的使用、與傳統(tǒng)臨床操作技能教學(xué)的區(qū)別、臨床教學(xué)中應(yīng)用DOPS的目的和意義[4]。

DOPS評估量表共有11項內(nèi)容：（1）斑貼試驗操作技能；（2）獲取知情同意；（3）斑貼試驗操作前的準(zhǔn)備工作；（4）適當(dāng)止痛或安全的處置；（5）斑貼試驗的實際操作；（6）無菌技術(shù)；（7）視需要尋求協(xié)助；（8）操作后物品相關(guān)處置；（9）與患者溝通技巧；（10）醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)；（11）斑貼試驗操作的整體表現(xiàn)。

帶教教師隨機選擇一位住院患者，取得同意后，讓學(xué)生做斑貼試驗。斑貼試驗的檢測原理是將試劑置于斑試器上，將其貼于患者背部，一定時間后觀察患者背部皮膚反應(yīng)，并且依據(jù)國際接觸性皮炎研究組（ICDRG）的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果[5]。操作結(jié)束后，教師用DOPS評估量表評估學(xué)生表現(xiàn)，評估結(jié)果分3個層次共9分：1分為可再改進(jìn)、2分為基本達(dá)標(biāo)、3分為表現(xiàn)優(yōu)秀。評估結(jié)束后，教師點評學(xué)生剛才操作中表現(xiàn)良好或者不足的地方，讓學(xué)生得到及時的反饋并改進(jìn)。

兩次DOPS評估后，采用皮膚科斑貼試驗評分表評價兩組醫(yī)學(xué)生操作技能。斑貼試驗操作技能評分表包括3方面內(nèi)容，分別是準(zhǔn)備階段（核對患者信息、口述斑貼試驗的適應(yīng)證和注意事項、取得患者同意、戴無菌手套和選擇測試部位等），操作程序，結(jié)果觀察（結(jié)果觀察的時間、結(jié)果判定、結(jié)果解釋），此外，還應(yīng)注意醫(yī)學(xué)生操作過程中的人文關(guān)懷和無菌觀念，滿分100分。

在每次DOPS評估和技能考核后，利用皮膚科自制的調(diào)查問卷，以不記名方式對兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。問卷包括3方面內(nèi)容：（1）學(xué)生對教師的滿意度（1～10分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意）；（2）教師對教學(xué)和學(xué)生方面的重視度及影響，采用Likert 5分法；（3）學(xué)生對教學(xué)的滿意度，采用Likert 5分法，將非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意選項分別賦值 5分、4分、3分、2分、1分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。實驗組和對照組技能考核成績、調(diào)查結(jié)果等以（±s）表示，采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組技能考核成績比較

實驗組醫(yī)學(xué)生技能考核成績?yōu)椋?5.37±2.23）分，高于對照組的（68.63±8.66）分，差異具有顯著性（t=12.568，P=0.000，見表1）。

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

項目 對照組t值P值核對患者一般信息口述斑貼試驗的適應(yīng)證口述斑貼試驗的注意事項取得患者同意戴無菌手套選擇上背部脊椎兩側(cè)正常皮膚作為測試部位去除斑試器的保護(hù)紙將變應(yīng)原按順序置于鋁制斑試器內(nèi)排列順序為從上到下、從左到右，并做標(biāo)記將斑試器自上而下貼在背部用手掌輕壓，排除空氣48小時后去除斑試器，30分鐘后觀察結(jié)果72小時后再次觀察結(jié)果一周后第三次觀察結(jié)果結(jié)果分析判斷結(jié)果解釋（陰性、陽性、假陽性）人文關(guān)懷無菌觀念總分5.11±0.85 1.95±1.10 5.05±1.00 2.89±1.25 5.47±2.54 6.00±1.45 2.58±0.94 3.00±1.38 3.21±1.40 3.47±1.35 3.21±1.61 1.74±0.55 1.68±0.46 0.63±0.48 6.42±2.23 7.05±2.01 4.63±0.87 4.53±1.09 68.63±8.66實驗組5.89±0.31 3.63±0.58 9.11±0.79 4.58±0.75 7.68±0.57 6.89±0.45 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.31 4.95±0.22 4.68±0.65 1.89±0.31 1.84±0.49 0.79±0.41 9.74±0.55 9.79±0.52 4.74±0.44 4.63±0.67 95.37±2.23 4.025 5.875 11.712 5.497 3.570 2.935 8.988 5.288 5.333 4.763 3.826 1.000 1.372 1.143 6.068 5.818 0.417 0.317 12.568 0.001 0.000 0.000 0.000 0.002 0.009 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.331 0.187 0.268 0.000 0.000 0.682 0.755 0.000

在表1可以看出，從一開始的準(zhǔn)備工作到具體操作以及最后對結(jié)果的分析與解釋，實驗組醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)都優(yōu)于對照組，且具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

實驗組教學(xué)滿意度評分為（9.96±0.20）分，略高于對照組的（9.83±0.47）分，差異無顯著性（t=1.366，P=0.185）。從表2可以看出，實驗組醫(yī)學(xué)生比對照組更加認(rèn)同“教師對我的反饋很及時”“教師的反饋對我的幫助很大”條目內(nèi)容。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

條目 對照組t值P值教師對教學(xué)的重視程度教師對我的反饋很及時教師的反饋對我的幫助很大教學(xué)促進(jìn)自我反思有利于培養(yǎng)批判性思維能力4.95±images/BZ_97_588_2719_631_2748.png4.11±0.94 4.26±0.78 4.74±0.55 4.84±0.36實驗組5.00±0.00 4.95±0.22 4.84±0.36 4.79±0.41 4.89±0.45-1.000-4.086 3.012 1.000 0.578 0.331 0.001 0.007 0.331 0.578

3 討論

3.1 有利于提高教學(xué)質(zhì)量

斑貼試驗是醫(yī)學(xué)生皮膚科課間實習(xí)的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要體現(xiàn)。傳統(tǒng)的終結(jié)性評價雖然客觀性、準(zhǔn)確性較高，卻不能及時反映學(xué)生學(xué)習(xí)情況，也不能及時反饋教學(xué)過程中學(xué)生出現(xiàn)的問題，導(dǎo)致教師難以給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)[6]。對于考試成績的過分重視會導(dǎo)致教師教學(xué)機械化，降低學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。醫(yī)學(xué)生在教師指導(dǎo)下，根據(jù)DOPS評估結(jié)果，反思自己的臨床操作并且加以改進(jìn)[7]。

此次研究結(jié)果顯示，實驗組醫(yī)學(xué)生斑貼試驗操作技能考核成績高于對照組，且有顯著性差異。因此，DOPS的應(yīng)用，有利于提高醫(yī)學(xué)生斑貼試驗操作技能。

3.2 促進(jìn)師生共同進(jìn)步

DOPS是兼具教學(xué)與臨床操作技能評估的形成性評價工具，其的應(yīng)用，有利于教和學(xué)兩方面得到及時反饋[8]。由問卷調(diào)查結(jié)果可以看出，學(xué)生認(rèn)為教師評估和反饋很及時，同時能及時發(fā)現(xiàn)自己的失誤并改進(jìn)；對教師而言，學(xué)生的反饋有利于教師改進(jìn)教學(xué)方式，為學(xué)生提供針對性指導(dǎo)。DOPS的應(yīng)用，有利于加強教師與學(xué)生溝通，效果顯著。

3.3 DOPS在本研究中的不足

DOPS在應(yīng)用過程中存在一些問題，比如評分標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一、評價具有主觀性、評估量表比較復(fù)雜等，此外，學(xué)生也面臨難以適應(yīng)DOPS這種評價方式、患者不配合等方面問題。

3.4 本研究的局限性

本次課間實習(xí)時間較短，共12學(xué)時，未能得到中長期的效果觀察結(jié)果，且樣本量小。

4 設(shè)想

在醫(yī)學(xué)生課間實習(xí)中應(yīng)用DOPS對其進(jìn)行形成性評價，有利于醫(yī)學(xué)生在較短時間內(nèi)掌握斑貼試驗操作技能，更好地掌握和鞏固斑貼試驗相關(guān)知識。接下來準(zhǔn)備進(jìn)行中長期的效果觀察，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究DOPS在臨床教學(xué)中的應(yīng)用情況。