陳胡林 李曉偉 李雪梅 廖春 趙陽 吳凱玲 楊慧蘭 劉仲榮

1廣東省婦幼保健院皮膚科（廣州510010）；2南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科（廣州510010）

白癜風(fēng)是一種多因素獲得性皮膚色素脫失性的疾病，影響0.5% ～2%的世界人口［1］，并影響患者的心理健康［2］。白癜風(fēng)發(fā)病沒有性別差異［3］。該病的確切發(fā)病機(jī)理尚不明確。目前認(rèn)為與遺傳、自身免疫、神經(jīng)、自身細(xì)胞毒性和氧化應(yīng)激有關(guān)［4］。白癜風(fēng)有多種治療方法，如外用、皮損內(nèi)或者系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，光化學(xué)療法（PUVA）、NBUVB 和308 nm 準(zhǔn)分子激光，外用維生素D 衍生物，中醫(yī)治療等［4］。NB-UVB 的波長約為311 nm，已被證明是治療白癜風(fēng)的安全、有效和耐受良好的選擇，308 nm 準(zhǔn)分子激光已被證明比傳統(tǒng)的NB-UVB更有效［5］。中醫(yī)認(rèn)為白癜風(fēng)總體上是由氣血失和，脈絡(luò)瘀阻所致，火針療法是將針燒紅后，快速刺入人體，以治療疾病的方法。近年火針療法被廣泛應(yīng)用在白癜風(fēng)的的治療上并取得良好療效［6］。2017年3月至2018年12月筆者應(yīng)用308 nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合火針和單純準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)100 例，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料100 例入組的白癜風(fēng)均為2017年3月至2018年12月就診于南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科的患者，其中，男54 例，女46 例，年齡最小7 歲，最大32 歲，平均年齡15.5 歲?；疾r(shí)間從1 ～23 個(gè)月不等，平均患病時(shí)間為6.2 個(gè)月，且皮損局限。本研究隨機(jī)將患者分為308 nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合火針治療組即為實(shí)驗(yàn)組，而單純308 nm 準(zhǔn)分子激光照射作為對照組。所有納入實(shí)驗(yàn)的患者2 個(gè)月內(nèi)未接受其他系統(tǒng)治療且均無光敏史。

1.2 方法

1.2.1 儀器采用美國PhotoMedex 公司的Xtrac 顛峰準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)，照射白癜風(fēng)皮損部位治療白癜風(fēng)，308 nm 的準(zhǔn)分子激光是以氯化氙氣體為工作物質(zhì)。激光探頭與患者皮損之間為高1.5 cm 的半封閉透明艙。2 cm×2 cm 的光斑能在白癜風(fēng)靶皮損區(qū)域達(dá)到較高的能量而不累及附近的正常皮膚。火針治療采用普通酒精燈及華佗牌毫針。

1.2.2 最小紅斑量（MED）測定及皮膚分型MED的測定：根據(jù)準(zhǔn)分子激光設(shè)備提供的MED 測定操作模式，在治療前對所有患者下腹部進(jìn)行梯度劑量照射，每個(gè)患者在激光照射后24 h 根據(jù)皮膚反應(yīng)確定其MED 值。所有患者皮膚均按Fitz-patrick皮膚分型標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行分型。

1.2.3 治療方法納入研究的患者分為兩組，308 nm準(zhǔn)分子激光的起始照射劑量為每個(gè)患者的MED值。對照組共納入48 例患者，2 次/周對皮損部位進(jìn)行308 nm 準(zhǔn)分子激光照射。實(shí)驗(yàn)組為308 nm準(zhǔn)分子激光照射（2 次/周）聯(lián)合火針治療（2 次/周，照光前執(zhí)行），共52 例。參照筆者之前的研究［8］，首次治療后根據(jù)皮膚反應(yīng)調(diào)整相應(yīng)劑量。治療前測量白斑面積，并于每次治療后記錄不良反應(yīng)，如治療期間白斑完全復(fù)色則停止治療2 周后復(fù)診，白斑未完全復(fù)色者治療至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，治療24 次之后14 d 復(fù)診測白斑面積。火針治療參照文獻(xiàn)［6］，白斑處為阿是穴，局部消毒阿是穴，燒針后對準(zhǔn)阿是穴，快進(jìn)快出，針點(diǎn)均勻、局部皮膚潮紅為度，所刺面積約占阿是穴面積的80%，術(shù)后24 h 創(chuàng)面避免沾水。

1.2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［9］痊愈為白斑區(qū)域完全復(fù)色，與正常膚色一致；顯效為白斑區(qū)域復(fù)色面積超過50%（包括50%）；好轉(zhuǎn)為白斑復(fù)色面積為1%至50%（不包括50%）；無效為白斑區(qū)域較原來擴(kuò)大或者無色素生成。有效率=組內(nèi)（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%；顯效率=組內(nèi)（痊愈+顯效）例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MED 測定結(jié)果在納入的100 例患者當(dāng)中，MED 主要集中在150 ～250 mJ/cm2之間，其中150 mJ/cm2有15 例，200 mJ/cm2有35 例，250 mJ/cm2有32 例。另外有10 例MED 為100 mJ/cm2，8 例 為300 mJ/cm2。12 例為Ⅲ型皮膚，63 例為Ⅳ型皮膚，25 例為Ⅴ型皮膚。

2.2 臨床療效兩組患者中，有對照組2 例，實(shí)驗(yàn)組3 例因不能完全按照治療時(shí)間安排而退出實(shí)驗(yàn)，以退出時(shí)白斑面積與治療前面積的對比計(jì)其療效，其余均按實(shí)驗(yàn)方案完成治療。治療結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，在顯效率方面，P=0.02 ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組。而在有效率方面，P=0.58 ＞0.05，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療前后療效比較Tab.1 Compare effectiveness of before and after treatment （%）

2.3 不良反應(yīng)結(jié)果治療期間，患者出現(xiàn)皮損處紅斑持續(xù)超過72 h，記錄為紅斑不良反應(yīng)。100 例患者中，有7 例患者出現(xiàn)過紅斑，11 例出現(xiàn)局部灼熱感，10 例出現(xiàn)皮損周圍皮膚色素沉著。所有患者均能理解并耐受治療至實(shí)驗(yàn)結(jié)束，無因不良反應(yīng)退出實(shí)驗(yàn)。

3 討論

白癜風(fēng)是一種常見的色素脫失性皮膚病，流行病學(xué)提示發(fā)病率為0.5%～2%［1］，而且患者還會(huì)因此有焦慮、自卑等心理健康問題［2］。白癜風(fēng)的作用機(jī)制是復(fù)雜的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為與遺傳、自身免疫、神經(jīng)、自身細(xì)胞毒性和氧化應(yīng)激有關(guān)［4］。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為白癜風(fēng)的病機(jī)病因是氣血失和、氣滯血瘀或者肝腎失養(yǎng)、肌膚失榮，皮膚和腠理為其病位［6］。白癜風(fēng)有很多治療方法可供選擇，然而，沒有一種治療方法能提供真正令人滿意的效果［10］。308 nm 準(zhǔn)分子激光在白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用前景廣闊。近年來，準(zhǔn)分子激光被引入到對白癜風(fēng)的靶向治療中，比傳統(tǒng)光治療更精確，效果也更好［11］。且308 nm 準(zhǔn)分子激光誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡的效率比準(zhǔn)分子光更高［12］?；疳槸煼ㄊ菍⑨樤诨鹕蠠t后快速刺入人體相應(yīng)部位而達(dá)到溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血、溫通經(jīng)絡(luò)的一種療法。中醫(yī)師將火針應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療取得良好的療效，火針不僅有溫?zé)嶙饔?，可溫?zé)嶂枴⑹柰ń?jīng)絡(luò)、活血行氣，調(diào)節(jié)局部免疫功能，還能對局部形成刺激，致使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部微循環(huán)，加強(qiáng)病灶營養(yǎng)輸送供應(yīng)，同時(shí)可激活酪氨酸酶，促進(jìn)黑色素細(xì)胞生成黑色素［6］。另外，照光前火針治療在皮損區(qū)域形成多個(gè)微小損傷區(qū)，更利于光的吸收，微損傷區(qū)周圍正常皮膚可促進(jìn)正常黑素細(xì)胞的遷移，治療區(qū)可分泌多種細(xì)胞因子及生長因子，促進(jìn)黑素生成，進(jìn)而促進(jìn)膚色的恢復(fù)［13］。研究顯示308 nm 準(zhǔn)分子光或者窄普紫外線聯(lián)合火針治療白癜風(fēng)有更出色的療效，所以筆者比較308 nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合火針治療與單純激光治療的效率及其安全性，本研究提示，皮膚類型和激光累積劑量的因素不影響白癜風(fēng)治療反應(yīng)率，而病灶的持續(xù)時(shí)間和病灶部位似乎都是影響治療反應(yīng)的最重要因素，這與刁慶春等［14］的研究結(jié)果一致。這也解釋了準(zhǔn)分子激光治療局限性白癜風(fēng)效果更好，尤其是在病程短且位于紫外線敏感區(qū)域的情況下，聯(lián)合火針治療可減少治療次數(shù)，提高療效。本研究還發(fā)現(xiàn)在24 次激光治療后，在肘部、膝蓋、腳踝和手指背等紫外線不敏感區(qū)域皮損無法取得良好的美容效果，而聯(lián)合火針則可提高復(fù)色效率。本研究提示疾病的持續(xù)時(shí)間與最后復(fù)色的百分比呈負(fù)相關(guān)，這與BOONE 等［15］的觀點(diǎn)一致，他們認(rèn)為白癜風(fēng)的持續(xù)時(shí)間越短，復(fù)色的可能性越大。在本研究中，準(zhǔn)分子激光治療的副作用是9 例患者出現(xiàn)紅斑，皮損周圍正常皮膚色素沉著5 例，3 例出現(xiàn)灼熱感，沒有其他副作用的出現(xiàn)。這光療的副作用與PARK 等［16］的結(jié)果一致，他們認(rèn)為準(zhǔn)分子光最常見的副作用是紅斑。FRITZ 等［17］報(bào)道準(zhǔn)分子激光治療的患者的副作用出現(xiàn)紅斑最多，病灶周圍色素沉著次之，其次是灼熱或灼痛感。而聯(lián)合火針治療的副作用是紅斑10 例、灼熱感5 例，皮損周圍皮膚色素沉著7 例，無需特殊處理可消退，此外沒有其他副作用發(fā)生，這與單純用308 nm 準(zhǔn)分子激光治療不良反應(yīng)無明顯差異，這接近ALAM 等的研究結(jié)果［18］。無論是聯(lián)合治療（準(zhǔn)分子激光加火針圍刺）還是準(zhǔn)分子激光單獨(dú)照射治療白癜風(fēng)都是有效的、安全的、耐受性良好的。聯(lián)合治療可能是一種更有價(jià)值的治療方式，可以預(yù)防疾病的進(jìn)展，提高準(zhǔn)分子激光的療效，尤其是在治療紫外線敏感區(qū)域時(shí)，更能達(dá)到良好的復(fù)色，在紫外線不敏感區(qū)域也能提高復(fù)色效率。由于本研究的臨床樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定程度的偏倚，對于該研究結(jié)果得出的結(jié)論今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善，或者有更多的RCT 實(shí)驗(yàn)進(jìn)行循證證據(jù)的支持。