黃志強(qiáng) 張偉強(qiáng) 鄔文偉

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效與評(píng)價(jià)。 方法 將2018年1月～2019年3月在我院肝膽外科行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的60例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組使用氣管插管全身麻醉，觀(guān)察組使用氣管插管全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，比較兩組患者術(shù)后靜息及咳嗽時(shí)的疼痛情況、術(shù)后鎮(zhèn)靜程度、不同時(shí)間點(diǎn)血壓及心率變化、不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 在靜息及咳嗽狀態(tài)下，觀(guān)察組出PACU時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組入PACU后5 min、10 min、15 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），而入PACU后30 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）;兩組在術(shù)中及入PACU后各時(shí)間點(diǎn)的MAP無(wú)明顯差異（P>0.05），觀(guān)察組在入PACU 10 min的心率慢于對(duì)照組（P<0.05），其他時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P>0.05）;觀(guān)察組術(shù)后頭痛、頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、顫抖等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效顯著，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡下膽囊切除術(shù);術(shù)后鎮(zhèn)痛;超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯;療效評(píng)價(jià)

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and evaluation of ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block in analgesia after laparoscopic cholecystectomy. Methods Sixty patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in the department of hepatobiliary surgery in our hospital from January 2018 to March 2019 were randomly divided into two groups. The control group underwent general anesthesia using tracheal intubation. And the observation group underwent general anesthesia using tracheal intubation combined with ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block. The postoperative resting and cough pain， postoperative sedation degree， blood pressure and heart rate changes at different time points， and adverse reactions between two groups were compared. Results In the resting and coughing state， the VAS pain scores in the observation group at leaving PACU， 4 hours after operation， and 24 hours after operation were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The sedation scores of the observation group at 5 min， 10 min， and 15 min after entering PACU were lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in sedation scores at 30 minutes after entering PACU（P>0.05）. There was no significant difference in MAP between the two groups during operation and at each time point after entering PAC（P>0.05）. The heart rate of the observation group at 10 minutes after entering PACU was slower than that of the control group（P<0.05）， and there were no significant differences at other time points（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions including postoperative headaches， dizziness， drowsiness， nausea and vomiting， skin itching， and tremors between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block has significant analgesic effect after laparoscopic cholecystectomy， and has little effect on hemodynamics， with high safety，which has positive clinical significance.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Postoperative analgesia; Ultrasound-guided transverse abdominal muscle plane block; Curative effect evaluation

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是臨床應(yīng)用廣泛的膽囊切除術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍不可避免的出現(xiàn)切口疼痛、內(nèi)臟疼痛以及CO2氣腹所致的肩膀疼痛，影響患者的術(shù)后恢復(fù)效果。因此，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，提升術(shù)后止痛效果，是臨床麻醉需要解決的問(wèn)題。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一種新型的鎮(zhèn)痛理念，通過(guò)將鎮(zhèn)痛時(shí)效覆蓋整個(gè)圍術(shù)期，使患者獲得持續(xù)、多模式鎮(zhèn)痛，徹底阻斷患者對(duì)疼痛的敏感化，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛[1]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（Transverse abdominal muscle plane，TAP）阻滯是近年來(lái)應(yīng)用較多的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，將麻醉藥物注入T6-L1平面之間，能夠阻斷這一區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛效果[2]。近年來(lái)，TAP阻滯在各項(xiàng)腹部手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越多，已被臨床推薦為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式[3]。本研究進(jìn)一步分析TAP阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效與評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月～2019年3月在我院肝膽外科行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的60例患者隨機(jī)分為兩組。觀(guān)察組30例，男14例，女16例，年齡31～76歲，平均（54.1±10.3）歲;對(duì)照組30例，男13例，女17例，年齡30～78歲，平均（54.5±10.9）歲;納入標(biāo)準(zhǔn)：①因膽結(jié)石或膽囊息肉計(jì)劃行腹腔鏡下膽囊切除術(shù);②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of anesthesiologists，ASA）分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)者;③年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)者;②合并冠心病、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、支氣管哮喘等;③具有術(shù)前1個(gè)月止痛藥物使用史者;④體重指數(shù)（Body mass index，BMI）>30 kg/m2者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈注射，患者意識(shí)消失后行氣管插管，麻醉維持應(yīng)用七氟烷1.3最低肺泡有效濃度（MAC）聯(lián)合瑞芬太尼0.5 μg/（kg·min）、右美托咪定0.3 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，密切觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)情況。若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的30%或<80 mmHg，靜脈注射麻黃素10 mg/次;若收縮壓高于基礎(chǔ)血壓的30%，則靜脈泵入硝酸甘油10～20 μg/min。術(shù)畢停用麻醉藥物，將患者送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）[4]。

觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用TAP阻滯，在氣管插管后，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯，將無(wú)菌手術(shù)貼膜包裹6～13 MHz高頻探頭，平行放置于肋緣下，沿肋緣向外側(cè)腋中線(xiàn)方向移動(dòng)，獲得清晰TAP圖像，識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜，使用20 G穿刺針，由探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因20 mL，撤針后用安爾碘紗布清潔針孔位置，并在超聲下觀(guān)察浸潤(rùn)情況，雙側(cè)共用0.375%羅哌卡因40 mL[5]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①使用VAS疼痛評(píng)分評(píng)估靜息及咳嗽狀態(tài)下出PACU時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h的疼痛程度。VAS評(píng)分總分0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛[6]。②采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估入PACU后5 min、10 min、15 min和30 min的鎮(zhèn)靜程度。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分中，1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[7]。③記錄插管即刻、TAP注射即刻、劃皮即刻、術(shù)畢即刻、進(jìn)PACU 10 min、30 min及出PACU時(shí)的心率及MAP值;④觀(guān)察術(shù)后有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，包括頭痛、頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、顫抖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較

在靜息及咳嗽狀態(tài)下，觀(guān)察組出PACU時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者入PACU后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀(guān)察組入PACU后5 min、10 min、15 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），而入PACU后30 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間點(diǎn)MAP及心率比較

兩組在術(shù)中及入PACU后各時(shí)間點(diǎn)的MAP無(wú)明顯差異（P>0.05），觀(guān)察組在入PACU 10 min的心率慢于對(duì)照組（P<0.05），其他時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀(guān)察組術(shù)后頭痛、頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、顫抖等不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛已明顯減輕，且持續(xù)時(shí)間較短，但仍有80%左右的患者需要使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是一個(gè)需要解決的重要問(wèn)題[8]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛主要發(fā)生在術(shù)后早期，疼痛類(lèi)型主要為腹壁切口疼痛、手術(shù)牽拉引起的疼痛及人工氣腹所致的高碳酸血癥，強(qiáng)烈的疼痛對(duì)機(jī)體影響極大，若疼痛無(wú)法得到有效控制，可引發(fā)并發(fā)癥，甚至延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9]。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物為非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類(lèi)藥物，但阿片類(lèi)藥物存在過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、瘙癢、便秘、成癮性等副作用，總體鎮(zhèn)痛效果并不理想[10]。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛是近年來(lái)臨床倡導(dǎo)的一種新型鎮(zhèn)痛理念，通過(guò)采用多種麻醉方法和不同藥理作用的麻醉藥物，聯(lián)合應(yīng)用并貫穿整個(gè)圍術(shù)期，達(dá)到抑制機(jī)體外周及中樞敏化，減輕手術(shù)所致的應(yīng)激性刺激，達(dá)到降低術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥物用量的目的[11]。TAP阻滯是一種局部神經(jīng)阻滯麻醉，該平面有T6-L1的感覺(jué)神經(jīng)分布，注射局麻藥物后可產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果，對(duì)前腹壁痛覺(jué)傳導(dǎo)有較強(qiáng)抑制力，從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)TAP阻滯操作部位局限，不會(huì)產(chǎn)生全身用藥可致的呼吸、循環(huán)及自主神經(jīng)等不良反應(yīng)，具有較高安全性[12]。因此，根據(jù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛理念，將TAP阻滯麻醉覆蓋整個(gè)圍術(shù)期，對(duì)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛有良好抑制作用[13]。

在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯能夠準(zhǔn)確定位腹橫斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，達(dá)到精準(zhǔn)阻滯腹壁前側(cè)神經(jīng)的效果[14]。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下，可清晰分辨腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的層次、周?chē)K器等，指導(dǎo)穿刺針?lè)较?，能夠及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚣吧疃取⑻嵘┐坛晒β?，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，確保TAP阻滯麻醉的安全性[15-16]。

本研究中，在全身麻醉麻醉誘導(dǎo)及氣管插管后即刻行TAP阻滯麻醉，之后再行麻醉維持，意在將阻滯麻醉的效果覆蓋整個(gè)手術(shù)期，以達(dá)到預(yù)防術(shù)后急性疼痛的目的。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組在靜息及咳嗽狀態(tài)下，出PACU時(shí)、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h的VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)TAP阻滯麻醉聯(lián)合全麻能夠?qū)㈡?zhèn)痛效果維持到術(shù)后早期（術(shù)后4 h）和術(shù)后晚期（術(shù)后24 h），達(dá)到降低術(shù)后急性疼痛和慢性疼痛的效果[17-18]。觀(guān)察組入PACU后5 min、10 min、15 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），而入PACU后30 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）。提示TAP阻滯麻醉能夠促進(jìn)全麻術(shù)后的麻醉復(fù)蘇，減輕鎮(zhèn)靜程度，提高蘇醒質(zhì)量，而蘇醒質(zhì)量的提高也有利于減輕術(shù)后疼痛[19-20]。而在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)中，觀(guān)察組在入PACU 10 min的心率慢于對(duì)照組（P<0.05），兩組在其他時(shí)間點(diǎn)MAP和心率均無(wú)明顯差異（P>0.05）。說(shuō)明TAP阻滯麻醉僅為局部操作，對(duì)全身幾乎沒(méi)有影響，具有較高安全性。

綜上所述，TAP阻滯在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效確切，能有效減輕術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，且對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響小，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-11-12）