林廣城 夏成靜 譚燕清 池瑞招 李貴芹

【摘要】 目的：探討孕早期頸項(xiàng)透明層（NT）結(jié)合孕中期血清三聯(lián)指標(biāo)對(duì)雙胎妊娠唐氏綜合征（DS）篩查的應(yīng)用效果。方法：選取2017年7月-2019年6月于深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院、深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院及中山大學(xué)第八附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷科進(jìn)行圍產(chǎn)保健的雙胎妊娠孕婦422例，均于妊娠11～13+6周行胎兒NT超聲檢測(cè)，并于妊娠14～19周測(cè)定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotro，β-hCG）和游離雌三醇（uncojugated estriol，uE3）濃度。以染色體分析及隨訪結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析NT、血清三聯(lián)指標(biāo)（AFP+β-hCG+uE3）及兩者聯(lián)合檢測(cè)的DS篩查價(jià)值。結(jié)果：有25例確診為DS。血清三聯(lián)指標(biāo)DS篩查陽(yáng)性率為7.82%（33/422）;NT超聲DS篩查陽(yáng)性率為5.69%（24/422）;聯(lián)合檢測(cè)DS篩查陽(yáng)性率為9.95%（42/422）。均聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度（96.00%）均高于血清三聯(lián)指標(biāo)（52.00%）與NT超聲（60.00%），而漏診率（4.00%）低于血清三聯(lián)指標(biāo)（48.00%）與NT超聲（40.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：孕早期NT聯(lián)合孕中期血清三聯(lián)指標(biāo)檢測(cè)可保證特異度，顯著提高靈敏度、降低漏診率，對(duì)DS篩查具有臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 頸項(xiàng)透明層 血清三聯(lián)指標(biāo) 雙胎妊娠 唐氏綜合征

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of early pregnancy nuchal translucency （NT） combined with serum triple index in the second trimester on twin pregnancy Downs syndrome （DS） screening. Method： From July 2017 to June 2019， 422 twin pregnancy women received perinatal care in the prenatal diagnosis department of the Shenzhen Longgang District Seventh Peoples Hospital， Shenzhen Guangming New District Peoples Hospital and Sun Yat-sen University Eighth Affiliated Hospital were selected. All of them received NT ultrasound detection at 11-13+6 weeks of gestation. And serum alpha fetoprotein （AFP）， β-human chorionic gonadotro （β-hCG） and uncojugated estriol （uE3） were measured at 14 to 19 weeks of gestation. The results of chromosome analysis and follow-up were used as the gold standard to analyze the DS screening value of NT， serum triple index （AFP + β-hCG + uE3） and the combination of both. Result： There were 25 confirmed cases of DS. The DS screening positive rate of serum triple index was 7.82% （33/422）. The DS screening positive rate of NT ultrasound was 5.69% （24/422）. The DS screening positive rate of combined detection was 9.95% （42/422）. The sensitivity of combined detection （96.00%） were higher than those of serum triple index （52.00%） and NT ultrasound （60.00%）， while the rate of missed diagnosis （4.00%） were lower than those of serum triple index （48.00%） and NT ultrasound （40.00%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： NT in early pregnancy combined with serum triple index in the second trimester detection can ensure specificity， significantly improve sensitivity， and reduce the rate of missed diagnosis， which has clinical significance for DS screening.[Key words] Nuchal translucency Serum triple index Twin pregnancy Downs syndromeFirst-authors address： Seventh Peoples Hospital of Longgang District in Shenzhen， Shenzhen 518114， China

唐氏綜合征（Downs syndrome，DS）即21-三體綜合征是人類(lèi)最常見(jiàn)的染色體異常引起的疾病，臨床表現(xiàn)以中到重度智力及體格發(fā)育障礙為主，由于缺乏有效的治療手段，患兒的出生將給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此產(chǎn)前診斷DS并及時(shí)終止妊娠，降低此類(lèi)患兒的出生，對(duì)于減輕家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高人口素質(zhì)有重要意義[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，雙胎妊娠孕婦懷有DS胎兒的概率遠(yuǎn)高于單胎妊娠孕婦，而隨著我國(guó)生育政策的放寬和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠率逐年升高[3]。然而，對(duì)于雙胎妊娠孕婦胎兒DS的篩查仍是目前國(guó)內(nèi)外DS產(chǎn)前篩查的一個(gè)盲區(qū)[4]。目前，孕早期胎兒頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）超聲測(cè)量、孕中期血清學(xué)指標(biāo)篩查等均是排查雙胎DS的常用方法，但靈敏性、特異性均不如單胎妊娠篩查效果[5]。因此，本研究擬利用孕早期胎兒NT超聲檢查結(jié)合孕中期血清三聯(lián)標(biāo)記組合方案（AFP+β-hCG+uE3）對(duì)422例雙胎妊娠孕婦進(jìn)行唐氏篩查，旨在建立一種實(shí)用性強(qiáng)，具有高檢出率，低假陽(yáng)性率的篩查模式并評(píng)估其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年6月于深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院和深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院及中山大學(xué)第八附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷科進(jìn)行圍產(chǎn)保健的雙胎孕婦422例，年齡20～42歲，平均（32.15±2.65）歲，其中包括單絨毛膜雙羊膜囊116例和雙絨毛膜雙羊膜囊306例。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠;接受妊娠11～13+6周行胎兒頸項(xiàng)透明層超聲檢測(cè);接受妊娠14～19周行孕中期血清學(xué)三聯(lián)指標(biāo)篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意進(jìn)行本研究。所有孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）NT超聲檢查。所有雙胎孕婦于妊娠11～13+6周行胎兒頸項(xiàng)透明層超聲檢測(cè)，孕婦平躺于檢查床，使胎兒處于自然仰臥位，選取超聲診斷儀（GE E8）的容積凸陣探頭（頻率5～9 MHz），經(jīng)腹探查宮內(nèi)胎兒情況，定位至胎兒頸項(xiàng)透明層后將局部圖像進(jìn)行放大;判斷胎兒頸項(xiàng)透明層兩側(cè)邊緣是否清晰，兩側(cè)邊緣若清晰顯示，測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層成功，若兩側(cè)邊緣顯示較為模糊，則胎兒頸項(xiàng)透明層測(cè)量不成功。明確標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量平面，即正中矢狀切面，包括了胎兒鼻尖、鼻骨、前額、下頜等特征性解剖標(biāo)志;放大胎兒上胸和頭部影像，調(diào)整測(cè)量測(cè)距約為0.1 mm;透明層位于胎兒頸椎至皮膚上軟組織之間區(qū)域，測(cè)量范圍從胎兒皮膚層內(nèi)緣至外緣，測(cè)量三次后取平均值。需注意孕期胎兒羊膜和皮膚在圖像上呈現(xiàn)薄膜強(qiáng)光表現(xiàn)，根據(jù)羊膜不隨胎動(dòng)而移動(dòng)的特點(diǎn)進(jìn)行區(qū)別;辨別胎兒頸部臍帶和腦脊膜，避免誤測(cè)。所有孕婦的NT測(cè)量范圍均由兩名專(zhuān)業(yè)超聲科醫(yī)生同時(shí)確定后由專(zhuān)人進(jìn)行測(cè)量。

（2）血清三聯(lián)標(biāo)志物檢測(cè)。于妊娠14～19周取空腹靜脈血，采用時(shí)間分辨熒光免疫分析（TRFIA）技術(shù)測(cè)定血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotro，β-hCG）和游離雌三醇（uncojugated estriol，uE3）濃度。采用PelKin Elmer公司內(nèi)置數(shù)據(jù)庫(kù)，將測(cè)得的指標(biāo)濃度轉(zhuǎn)化為中位數(shù)倍數(shù)（MoM），根據(jù)孕婦的預(yù)產(chǎn)年齡、體重、三聯(lián)指標(biāo)MoM值，經(jīng)LifeCycle 4.0版軟件評(píng)估計(jì)算出胎兒罹患DS的風(fēng)險(xiǎn)率。切割值（cutoff）為1︰380，≥1︰380為DS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。（3）羊水穿刺檢查。當(dāng)孕婦符合下列條件之一時(shí)，建議孕婦進(jìn)行羊水穿刺染色體檢查：①產(chǎn)婦有不良分娩史，如早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、胎兒在分娩過(guò)程中死亡，或產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)死亡;②血清學(xué)篩查大于1︰380;③超聲檢測(cè)NT存在異常;④產(chǎn)婦年齡≥35歲。所有NT篩查陽(yáng)性或血清學(xué)三聯(lián)指標(biāo)篩查陽(yáng)性的孕婦，后期在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行羊水穿刺染色體分析或者跟蹤隨訪。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 唐氏綜合征染色體分析陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：第21號(hào)染色體數(shù)量增多1條，細(xì)胞染色體總數(shù)為47條，包括以下核型：（1）標(biāo)準(zhǔn)型：47，XX（XY），+21;（2）嵌合型：46，XX（XY）/47，XX（XY），+21;（3）易位型：有D/G易位和G/G易位，其中常見(jiàn)的為D/G易位，如46，XX（XY），-14，+t（14q21q）[6]。NT超聲檢查陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：NT>3 mm。血清三聯(lián)指標(biāo)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：切割值≥1︰380。聯(lián)合檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性為NT>3 mm和/或血清三聯(lián)指標(biāo)篩查高危（≥1︰380）;陰性為NT≤3 mm且血清三聯(lián)指標(biāo)篩查為陰性（<1︰380）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以染色體分析及隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，三種方法篩查DS的靈敏度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值、誤診率、漏診率、診斷符合率以及正確指數(shù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 共有25例確診為DS，24例為NT超聲或血清三聯(lián)指標(biāo)篩查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)羊水穿刺或新生兒血染色體核型分析確診，另外1例為篩查陰性而孕中期發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)流產(chǎn)胎兒進(jìn)行染色體分析確診為DS。其余397例雙胎孕婦最終順利分娩，產(chǎn)后隨訪新生兒未見(jiàn)異常。見(jiàn)表1。

2.2 血清三聯(lián)指標(biāo)篩查結(jié)果 篩查陽(yáng)性率為7.82%（33/422），有13例經(jīng)羊水或產(chǎn)后新生兒血染色體核型分析確診為DS，見(jiàn)表2。

2.3 NT超聲篩查結(jié)果 篩查陽(yáng)性率為5.69%（24/422），24例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，有15例經(jīng)羊水或產(chǎn)后新生兒血染色體核型分析確診為DS，見(jiàn)表3。

2.4 NT聯(lián)合血清學(xué)三聯(lián)指標(biāo)篩查結(jié)果 篩查陽(yáng)性率為9.95%（42/422），有24例經(jīng)羊水或產(chǎn)后新生兒血染色體核型分析證實(shí)為DS，見(jiàn)表4。

2.5 三種篩查方法篩查DS情況比較 三種篩查方法特異度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;聯(lián)合檢測(cè)靈敏度均高于血清三聯(lián)指標(biāo)及NT超聲檢測(cè)，而漏診率均低于血清學(xué)三聯(lián)指標(biāo)及NT超聲檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

產(chǎn)前篩查是通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較小創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，如檢測(cè)孕婦血清中的一系列生化標(biāo)志物或通過(guò)超聲檢查從孕婦群體中篩查出唐氏綜合征的高危孕婦，然后再對(duì)高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可避免90%以上的有創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。NT是產(chǎn)前篩查超聲檢查的常用方法，指測(cè)量胎兒頸后皮下組織液內(nèi)液體積聚的厚度;其通常與罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征等風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)，同時(shí)可排除胎兒大的結(jié)構(gòu)畸形如先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形、骨骼系統(tǒng)畸形、膈疝等，具有很重要的孕早期排畸作用，也是早期唐氏篩查的診斷依據(jù)之一[8]。孕中期進(jìn)行產(chǎn)前篩查孕婦血清標(biāo)志物是無(wú)創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷最常用的方法之一，其中血清三聯(lián)指標(biāo)包括AF、β-hCG和uE3[9]。而羊水細(xì)胞染色體核型分析方法雖然是DS的產(chǎn)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)性檢查手段，有一定的流產(chǎn)率，并且檢測(cè)周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，故不作為首先篩查策略[10]。

隨著單胎篩查指標(biāo)的不斷發(fā)展變化，雙胎篩查指標(biāo)的研究也是緊隨其后，從最初只能通過(guò)孕婦年齡進(jìn)行DS高風(fēng)險(xiǎn)的判斷，到利用早孕期總hCG、妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）、β-hCG和中孕期AFP、β-hCG、uE3進(jìn)行篩查，到目前不論是超聲技術(shù)還是血清生化指標(biāo)都有新的研究進(jìn)展。文獻(xiàn)[11-13]利用超聲NT結(jié)合血清生化指標(biāo)在雙胎孕婦中篩查DS，單絨雙胎測(cè)定兩個(gè)胎兒的NT后取平均數(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)值的評(píng)估，雙絨雙胎則兩個(gè)胎兒分別測(cè)定NT后，單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估，可以獲得不錯(cuò)的篩查效果，研究表明孕早期NT篩查和孕早期聯(lián)合篩查（NT+血清學(xué)篩查）在單絨毛膜雙胎的檢出率分別是73%和84%，在雙絨毛膜雙胎是68%和70%，在雙胎妊娠的總體檢出率是69%和72%，可見(jiàn)聯(lián)合篩查已經(jīng)能夠獲得很好的篩查效率，可以達(dá)到與單胎相似的臨床效果[10-13]。而在單胎篩查中最好的篩查策略是早中孕期聯(lián)合酌情序貫篩查，在雙胎篩查中也能成為選擇之一。目前能廣泛用于臨床并且得到驗(yàn)證的血清學(xué)指標(biāo)主要是PAPP-A、β-hCG、AFP和uE3，NT檢查在雙胎妊娠中由于能單獨(dú)對(duì)兩個(gè)胎兒進(jìn)行評(píng)估，在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)，各醫(yī)院常規(guī)使用的篩查模式為中孕期血清三聯(lián)標(biāo)記組合方案（AFP+β-hCG+uE3），主要用于單胎孕婦的唐氏產(chǎn)前篩查。2013年王莉等[14]比較了AFP、β-hCG和uE3在孕中期雙胎妊娠與單胎妊娠孕婦血清中的不同，將不同孕周雙胎血清學(xué)標(biāo)志物分別與同孕周單胎血清學(xué)標(biāo)志物及單胎血清學(xué)標(biāo)志物的2倍比較，結(jié)果顯示孕中期雙胎孕婦血清學(xué)標(biāo)志物水平不完全為單胎孕婦的2倍。近幾年國(guó)內(nèi)主要還在對(duì)孕中期血清篩查標(biāo)志物在雙胎與單胎的中位數(shù)進(jìn)行比較，但雙胎的數(shù)據(jù)都偏少，導(dǎo)致在不同的孕周MoM值變化較大，并且都沒(méi)有區(qū)分雙胎類(lèi)型。國(guó)內(nèi)外有較多的報(bào)道關(guān)于胎兒頸項(xiàng)透明層增厚與胎兒染色體異常的聯(lián)系，但目前比較關(guān)注的問(wèn)題是在早孕期采用哪一種篩查方案能達(dá)到更高的檢出率，降低假陽(yáng)性率。陳敏等[15]一項(xiàng)主要在華裔孕婦中的研究顯示，早孕期單獨(dú)使用胎兒頸項(xiàng)透明層進(jìn)行篩查能達(dá)到69%的檢出率，單獨(dú)使用早孕期血清學(xué)篩查達(dá)到62%的檢出率，將兩者聯(lián)合可達(dá)88%的檢出率。

本研究對(duì)422例雙胎孕婦于妊娠早期進(jìn)行胎兒NT超聲檢測(cè)，并于妊娠中期對(duì)血清三聯(lián)指標(biāo)（AFP+β-hCG+uE3）進(jìn)行測(cè)定，采用孕早中期兩方案序貫法對(duì)雙胎孕婦胎兒DS進(jìn)行篩查，并以染色體分析結(jié)果作為為唐氏綜合征篩查金標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中NT聯(lián)合血清三聯(lián)指標(biāo)篩查率9.95%（42/422），靈敏度為96.00%，特異度為95.47%，漏診率為4.00%;而單獨(dú)運(yùn)用血清三聯(lián)指標(biāo)漏診率48.00%，NT超聲漏診率為40.00%?？梢?jiàn)，孕早期NT聯(lián)合孕中期血清三聯(lián)指標(biāo)篩查方案可在保證特異度的基礎(chǔ)上，顯著提高靈敏度、降低漏診率。本研究為建立一種實(shí)用性強(qiáng)，具有高檢出率，低假陽(yáng)性率的篩查模式提供了新的策略，對(duì)于解決目前對(duì)雙胎孕婦唐氏篩查的臨床空白，減少DS患兒出生，選擇性的進(jìn)行減胎術(shù)，降低出生缺陷都有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2019-09-17） （本文編輯：田婧）