黃少浩 羅均勝 招雄民 鄒惠英

【摘要】 目的：比較乳腔鏡下、常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌的臨床效果。方法：選取2017年

1月-2018年12月本科室收治的65例女性乳腺癌患者，按照治療方法不同將患者分為對(duì)照組（常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，32例）與觀察組（乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃，33例）。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，隨訪6個(gè)月后，比較兩組患者的上肢功能、乳房美觀度、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、癌胚抗原（CEA）水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪6個(gè)月后，觀察組患者上肢內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度均大于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者乳房美觀度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪6個(gè)月后，觀察組患者血清MMP-9、CEA水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低乳腺癌患者術(shù)中創(chuàng)傷，改善上肢功能，降低血清腫瘤標(biāo)記物水平及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 乳腔鏡 腋窩淋巴結(jié)清掃 乳腺癌 上肢功能

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of routine axillary lymph node dissection under mammary endoscope in the treatment of breast cancer. Method： A total of 65 female breast cancer patients admitted to our department from January 2017 to December 2018 were selected， they were divided into control group （conventional axillary lymph node dissection， 32 cases） and observation group （mastoscopic axillary lymph node dissection， 33 cases） according to different treatment methods. The operation-related indicators were compared between the two groups. Follow-up for 6 months， upper limb function， breast aesthetics， serum levels of matrix metalloproteinase-9 （MMP-9）， carcinoembryonic antigen （CEA） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume and hospitalization time of patients in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the angles of adduction， abduction， internal rotation and external rotation of upper limbs in the observation group were larger than those in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the beauty of breast in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. After 6 months of follow-up， the serum levels of MMP-9， CEA and the incidence of complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Mastoscopic axillary lymph node dissection can reduce the trauma， improve the function of upper limbs， and reduce the level of serum tumor markers and the occurrence of postoperative complications in patients with breast cancer[Key words] Mastoscopic Axillary lymph node dissection Breast cancer Upper limb functionFirst-authors address： Huangpu Peoples Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528429， China

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，早期診斷、早期手術(shù)治療可改善預(yù)后[1]。乳腺癌手術(shù)治療已從可耐受最大的創(chuàng)傷過渡至最小創(chuàng)傷的微創(chuàng)治療，更多的患者不僅希望病情得到有效控制，更希望保留乳房的美觀度、無瘢痕。乳腺癌根治術(shù)中有效的清掃腋窩淋巴結(jié)是關(guān)鍵，對(duì)病情的判斷、治療方案的選擇、預(yù)后的評(píng)估極為重要[2]。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（CALND）術(shù)中創(chuàng)傷大，神經(jīng)、血管易受損，并發(fā)癥的發(fā)生率偏高[3]。而微創(chuàng)乳腔鏡輔助下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（MALND）通過較小的孔徑，利用吸脂法清除大量脂肪組織，腋窩各解剖結(jié)構(gòu)得到清晰的暴露，且在鏡下可放大解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中視野更清楚，淋巴結(jié)能更完整的清除[4-6]。為改善乳腺癌患者病情、術(shù)后上肢功能及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究選取65例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，旨在比較乳腔鏡輔助下、常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本科室收治的65例女性乳腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為乳腺癌患者;年齡>18歲;經(jīng)觸診、影像學(xué)檢查明確存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;臨床資料完整;愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭;不能耐受本研究手術(shù);合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;存在嚴(yán)重精神疾患無法配合者;合并腋窩外傷;既往存在腋窩手術(shù)史;繼發(fā)性乳腺癌。根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組（32例）與觀察組（33例）。本研究患者、家屬均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行保乳手術(shù)，術(shù)后均行腋窩淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組患者采取常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利完成后，于腋窩手術(shù)切口對(duì)相關(guān)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。觀察組患者在乳腔鏡下進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷橄逻M(jìn)行肩關(guān)節(jié)外伸、屈肘懸吊位，根據(jù)患者情況進(jìn)行多點(diǎn)注射300～500 mL溶脂劑，約10 min后，做一操作孔于腋中線乳頭上方1 cm處，打開負(fù)壓吸引裝置，抽吸脂肪，抽吸完成后置入10 mm Trocar進(jìn)行有效固定，建立有效氣腹，腹壓保持在10 mm Hg左右，再分別做兩操作孔于背闊肌前緣及胸大肌外側(cè)腋窩上部，分別置入組織分離鉗、腔鏡，依次間隔離斷蜘蛛網(wǎng)樣纖維間隔，充分的暴露、保護(hù)胸內(nèi)側(cè)、胸長(zhǎng)、胸背、肋間臂神經(jīng)，仔細(xì)的清除附著于血管、神經(jīng)上的淋巴結(jié)、殘留脂肪，再對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除，首先從氣腹中央向腋窩頂部分離，直至腋靜脈，完成周圍淋巴組織清除，再向下方、兩側(cè)有效分離清除，對(duì)淋巴結(jié)完成清除。淋巴結(jié)清除完畢后，采用溫蒸餾水進(jìn)行反復(fù)沖洗，留置引流，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)觀察兩組患者生命體征、引流量，予以護(hù)理、心理疏導(dǎo)、上肢功能康復(fù)訓(xùn)練等，必要時(shí)予以放化療治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。（2）隨訪6個(gè)月后，評(píng)估兩組患者手術(shù)側(cè)上肢內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度，角度越大說明上肢功能受損越小。（3）隨訪6個(gè)月后，評(píng)估兩組患者乳房美觀度。優(yōu)：兩側(cè)乳房對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平高度差<1 cm;良：兩側(cè)乳房對(duì)稱，術(shù)側(cè)乳房較對(duì)側(cè)略小，1 cm≤雙側(cè)乳頭高度差<2 cm;可：兩側(cè)乳房基本對(duì)稱，術(shù)側(cè)乳房較對(duì)側(cè)略小，2 cm≤雙側(cè)乳頭高度差為<3 cm;差：兩側(cè)乳房不對(duì)稱，術(shù)側(cè)乳房明顯小于對(duì)側(cè)，雙側(cè)乳頭高度差≥3 cm。乳房美觀度優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）術(shù)前和隨訪6個(gè)月后，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、癌胚抗原（CEA）水平。（5）隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、皮下積氣、皮下積液、皮下壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件采用SPSS 20.0，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，年齡23～57歲，平均（45.18±4.34）歲;其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例，原位導(dǎo)管癌4例，其他3例;臨床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期18例。觀察組，年齡25～58歲，平均（44.76±4.46）歲;其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌28例，原位導(dǎo)管癌4例，其他1例;臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)側(cè)上肢功能比較 兩組患者術(shù)前上肢內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪6個(gè)月后，兩組患者術(shù)側(cè)上肢內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度較術(shù)前均下降，且觀察組下降幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組乳房美觀度比較 觀察組患者乳房美觀度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.532，P=0.033），見表3。

2.5 兩組血清MMP-9、CEA水平比較 兩組患者術(shù)前血清MMP-9、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;隨訪6個(gè)月后，兩組患者上述指標(biāo)水平較術(shù)前均下降，且觀察組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.477，P=0.034），見表5。

3 討論

乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見，并可作為乳腺癌臨床分期、手術(shù)方式的選擇、預(yù)后判斷的臨床依據(jù)。常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清除的主要術(shù)式，該術(shù)式切口大、術(shù)中創(chuàng)傷大，易損傷腋窩處神經(jīng)、血管，引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，影響患者上肢功能，且術(shù)后遺留明顯的瘢痕，影響乳房的美觀[7-10]。隨著微創(chuàng)水平發(fā)展，乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)用于臨床，術(shù)中對(duì)腋窩血管、神經(jīng)進(jìn)行清晰分離、保護(hù)，且在吸脂后腋窩各解剖結(jié)構(gòu)暴露清楚，有利于淋巴結(jié)的清除，并盡可能避免對(duì)血管神經(jīng)的損傷[11-14]。本研究選取65例乳腺癌患者，均需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，其中觀察組患者采用乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，與對(duì)照組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)側(cè)上肢功能，尋找最合適的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[5，15-16]研究結(jié)果基本一致?？紤]與乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清晰、腋窩解剖結(jié)構(gòu)暴露清晰有關(guān)。術(shù)側(cè)上肢功能是評(píng)估腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)，術(shù)中若損傷腋窩神經(jīng)可導(dǎo)致患者上肢功能障礙，本研究采用肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度評(píng)估上肢功能，結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后，觀察組患者上肢內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度均大于對(duì)照組（P<0.05），說明乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃有利于術(shù)后上肢功能的恢復(fù)。分析原因：乳腔鏡下手術(shù)進(jìn)行有效的溶脂、吸脂，清晰的暴露手術(shù)視野，改善手術(shù)操作空間，在有效清除腋窩淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，還避免了腋窩神經(jīng)、血管的損傷，降低術(shù)后淋巴水腫率[17]。另外微創(chuàng)手術(shù)中盡可能保留了肋間壁神經(jīng)，減輕術(shù)后術(shù)側(cè)上肢感覺異常。并且術(shù)中無明顯切口，愈合無明顯瘢痕，能減輕瘢痕對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的牽拉作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者乳房美觀度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），乳腔鏡下手術(shù)切口小，愈合無明顯瘢痕，能保持乳房的外形基本不變，故其更美觀。

MMP-9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族重要因子之一，有研究顯示，MMP-9可有效地降解細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜中Ⅳ型膠原，參與乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵襲過程[18]。CEA屬于糖蛋白類物質(zhì)，參與正常細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變的過程，乳腺癌患者機(jī)體內(nèi)血清CEA水平明顯升高，積極治療后水平可顯著下降，其可作為評(píng)估乳腺癌療效的指標(biāo)之一[19]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后，觀察組患者血清MMP-9、CEA水平均低于對(duì)照組（P<0.05），說明乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效降低血清MMP-9、CEA水平，能更有效地抑制惡性病灶的侵襲性轉(zhuǎn)移。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說明乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，乳腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低乳腺癌患者術(shù)中創(chuàng)傷，改善上肢功能，降低血清腫瘤標(biāo)記物水平及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-09-11） （本文編輯：張爽）