呂 夢，王海洲，邵珠平

徐州市中心醫(yī)院北院，江蘇 徐州221000

腦卒中是中老年人常見病、多發(fā)病，是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞所致腦血流減少而引起腦組織損傷的一組疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點［1］。偏癱是腦卒中最常見的后遺癥之一，患者常一側(cè)肢體肌力減退、活動不利或完全不能活動［2］，有研究指出約80%腦卒中患者下肢運動功能受到損害，這嚴重影響了患者的日?；顒臃秶?，降低生活質(zhì)量［3］。改善步行能力是腦卒中后偏癱患者康復(fù)治療最主要的目的之一，恢復(fù)下肢運動功能是腦卒中患者的第一訴求［4］。近年來，下肢康復(fù)訓練是臨床上應(yīng)用較為普遍的康復(fù)訓練方法［5］，但其康復(fù)效果不盡如人意，還需要進一步改善［6］。活動分析法是通過與日常生活密切相關(guān)的康復(fù)訓練，幫助腦卒中患者逐步恢復(fù)正常生活，臨床評價較好［7］。本研究基于下肢康復(fù)訓練活動分析法干預(yù)老年腦卒中偏癱患者，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 根據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準［8］。

1.1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診；②患者首次發(fā)病，病程＜5 個月；③年齡：60～90 歲；④生命體征平穩(wěn)，意識清楚；⑤伴有下肢功能障礙，偏癱側(cè)下肢Brunnstrom 分期≤Ⅲ期；⑥患側(cè)關(guān)節(jié)無外傷、疼痛、手術(shù)史等影響訓練的因素；⑦患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①伴有嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾??；②合并惡性腫瘤；③既往有精神病史或癡呆病史；④充血性心力衰竭；⑤四肢癱瘓；⑥聽力障礙、交流困難，無法配合訓練。

1.1.4 脫落和中止標準 ①受試者依從性差，無法嚴格執(zhí)行治療防范；②試驗過程中，病情突然加重或死亡；③受試者中途轉(zhuǎn)院或其他原因退出。

1.2 一般資料

選取2016 年2 月—2018 年2 月在徐州市中心醫(yī)院北院治療的老年腦卒中后偏癱住院患者104例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組52 例。 2 組性別、年齡、病程、疾病類型、患側(cè)、Brunnstrom 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經(jīng)徐州市中心醫(yī)院北院倫理委員會審批通過。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對照組觀察組n 52 52性別 疾病類型 患側(cè) Brunnstrom 分期男女33 31 19 21年齡／歲71.34±6.47 71.64±5.64病程／周10.54±6.93 10.75±6.67腦出血23 24腦梗死29 28左側(cè)27 26右側(cè)25 26Ⅱ級29 27Ⅲ級23 25

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)訓練。 訓練前告知患者訓練的意義、目的及具體方案，以獲得其良好配合。 訓練項目包括關(guān)節(jié)平衡穩(wěn)定訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、肌力強化訓練、步行訓練、上下樓梯訓練等。 具體操作如下：①側(cè)臥位（健側(cè)在下）做髖關(guān)節(jié)屈、伸運動，40 s／組，20 組／次，3 次／d。 ②仰臥位做髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、外展運動，40 s／組，20 組／次，3次／d。③擺放仰臥位，將雙小腿懸垂于床面以下，拍打髂腰肌，做屈髖、屈膝運動，1 min／組，20 組／次，3 次／d。 ④擺放俯臥位，拍打臀大肌，再做伸髖運動，30 s／組，20 組／次，3 次／d。 ⑤坐位，雙小腿懸垂向下，左右緩慢擺動患側(cè)小腿，做髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋運 動，30 s／組，20 組／次，3 次／d。 ⑥足 跟 離 墻20～25 cm 背靠站立，以肩膀作為支點，向前挺出骨盆，做伸髖動作，維持4～6 s，再緩緩將腰部貼回墻面，1 min／組，10 組／次，3 次／d。 ⑦擺放患側(cè)半跪位，保持肩、髖、膝平衡，并前、后、左、右移動重心，2 min／組，8 組／次，3 次／d。 ⑧下肢適當負重，進行患側(cè)單腿站立及上下樓梯訓練，20 min／次，3 次／d。按以上順序每天輪流選擇3 個項目進行訓練。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施下肢康復(fù)訓練活動分析法，相應(yīng)操作均由經(jīng)過專業(yè)培訓并通過考核的責任護士進行。 具體如下：選擇香港職業(yè)治療協(xié)會的日常生活活動能力分析評估量表［9］中與下肢運動相關(guān)的活動項目進行訓練，如坐位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、彎腰撿物等，將某一活動分為若干個小動作，如坐位轉(zhuǎn)移分為站起－行走－坐下；床椅轉(zhuǎn)移分為床上坐位－床邊坐位－站起－行走－坐下等。依次執(zhí)行各動作，并進行評分。若患者某項活動評分≤1 分，則將訓練環(huán)境由活動室逐漸向真實環(huán)境過渡，然后進行針對性強化訓練，主要包括：①限制健手使用：休息位手夾板限制健手使用，并且用吊帶限制健側(cè)上肢活動，當睡覺、洗澡、上廁所等可影響平衡或安全時解除強制，每天保持90%以上清醒時間佩戴強制性裝置，連續(xù)干預(yù)2 周；②強化患側(cè)上肢訓練：訓練動作主要為穿線釘、堆杯、垂直套圈、打高爾夫球以及翻麻將牌等活動，每日訓練6 h，每周5 d，連續(xù)干預(yù)3 個月。

2.2 觀察指標

2.2.1 活動分析法評分 采用香港職業(yè)治療協(xié)會的日常生活活動能力分析評估表對患者進行評估，主要包括功能活動、自理活動2 部分。 共16 項內(nèi)容，功能活動包含床上活動、臥位轉(zhuǎn)移、坐位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、彎腰撿物6 項；自理活動包含梳頭／洗臉、進食、口腔衛(wèi)生、穿上衣、穿褲子、穿鞋、如廁、如廁清潔、洗澡準備、洗澡10 項。 每項0～4 分，總分0～64 分，得分越高表示患者活動能力越好。

2.2.2 步行能力評價 ①采用Holden 步行功能分級量表［10］對患者步行能力進行評價。 分為0～5 級，采用0～5 分量化賦分。 級別越高，步行功能越好。②測試患者步行10 m 所需要的時間。

2.2.3 肢體運動功能評價 采用Fugl-Meyer 運動功能評定（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）量表進行運動功能評估［11］。FMA 量表包括上肢、下肢2 部分，上肢積分66 分，下肢積分34 分，總分100 分，得分越高表示患者肢體功能越好。

2 組分別于治療前、治療1 個月、2 個月、3 個月后進行以上項目測評。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后活動分析法評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后活動分析法評分比較（±s）Table 2 Comparison of activity analysis scores before and after treatment between two groups （±s）

表2 2 組治療前后活動分析法評分比較（±s）Table 2 Comparison of activity analysis scores before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治療3 個月后45.72±4.681）59.63±3.271）2）組別對照組觀察組n 52 52治療前31.46±6.27 30.53±6.82治療1 個月后36.83±5.381）45.26±5.171）2）治療2 個月后41.38±6.741）51.47±6.291）2）

3.2 2 組治療前后步行能力比較

見表3。

表3 2 組治療前后步行能力比較（±s）Table 3 Comparison of walking ability before and after treatment between two groups （±s）

表3 2 組治療前后步行能力比較（±s）Table 3 Comparison of walking ability before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組同一時點比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group at the same time, 2) P＜0.05.

步行10 m 時間／s 226.57±16.57 205.53±14.381）185.29±15.481）173.47±16.641）228.64±17.38 165.63±16.471）2）136.48±15.621）2）114.64±14.521）2）組別n對照組52觀察組52時間治療前治療1 個月后治療2 個月后治療3 個月后治療前治療1 個月后治療2 個月后治療3 個月后Holden 評分1.03±0.11 1.15±0.141）1.79±0.201）2.58±0.211）1.02±0.16 2.26±0.131）2）3.14±0.161）2）4.26±0.261）2）

3.3 2 組治療前后運動功能比較

見表4。

表4 2 組治療前后FMA 評分比較（±s）Table 4 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）

表4 2 組治療前后FMA 評分比較（±s）Table 4 Comparison of FMA scores before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組治療2 個月后62.49±8.621）73.54±9.471）2）n 52 52治療前47.63±10.58 45.73±11.47治療1 個月后53.59±8.521）62.61±9.741）2）治療3 個月后71.48±9.741）86.17±8.521）2）

4 討 論

據(jù)統(tǒng)計全球現(xiàn)有約2 500 萬腦卒中患者，其中中國約有700 萬腦卒中患者，超過70%的患者伴有不同程度的功能障礙，其中以肢體功能障礙的影響最為突出。 腦卒中患者肢體功能障礙特別是下肢功能障礙給患者日常生活帶來較大困擾，極大延緩了其重返社會的進程，步態(tài)異常、重心轉(zhuǎn)移差和各關(guān)節(jié)活動受限是腦卒中患者肢體功能障礙康復(fù)的重要因素。 下肢功能康復(fù)訓練是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的康復(fù)療法，它能有效幫助腦卒中患者改善下肢運動功能，提高患者日常生活活動能力。 但其大多是針對下肢運動功能、平衡功能的訓練，涉及患者日常生活密切相關(guān)動作訓練的研究相對較少。 本研究采用下肢康復(fù)訓練活動分析法對老年腦卒中偏癱患者進行治療，結(jié)果顯示，治療1、2、3 個月后，觀察組活動分析法評分、Holden 步行能力評分、運動功能評分均明顯高于對照組； 觀察組步行10 m時間明顯低于對照組。 這提示，康復(fù)訓練活動分析法應(yīng)用于老年腦卒中后偏癱患者治療，可有效改善患者步行能力、運動功能，提高患者下肢肢體活動能力。

首先，本研究根據(jù)日常生活活動能力分析評估表中的16 項活動，依次練習其分解動作，并由治療人員進行評分，對評分≤1 分的活動項目加大訓練密集度，這些康復(fù)訓練項目不僅針對髖、膝關(guān)節(jié)等進行固定訓練，還注重加強與患者日常生活緊密相關(guān)的動作訓練［12］，這對改善患者肢體活動能力，提高日常生活活動能力具有重要意義。 其次，通過康復(fù)訓練活動分析法有針對性指導腦卒中偏癱患者進行坐位轉(zhuǎn)移、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等日常生活動作康復(fù)訓練，這里強調(diào)的是進行一系列連續(xù)動作的康復(fù)訓練［13］，而非單獨地分解訓練動作，這樣更有利于幫助患者恢復(fù)下肢肢體的整體功能；在康復(fù)訓練過程中，定期對患者的訓練效果進行評分，根據(jù)評分結(jié)果有針對性調(diào)整各個訓練項目的強度和密集度，使評分較低的訓練項目通過強化訓練得到加強［14］，從而提升腦卒中偏癱患者下肢肢體的整體功能，這比對照組相對機械的康復(fù)訓練效果更好一些。最后，強化腦卒中偏癱患者日常生活相關(guān)動作的康復(fù)訓練，通過這種強化的運動模式輸入不斷刺激大腦皮質(zhì)，有助于喚醒患者大腦及肌肉的記憶性，從而幫助建立正確的運動模式［15］。

5 小 結(jié)

下肢康復(fù)訓練活動分析法應(yīng)用于老年腦卒中后偏癱患者治療可有效改善其肢體活動及步行能力，提高運動功能，值得臨床推廣。