錢珊珊 曹學(xué)照

【摘要】 目的：評價鹽酸氫嗎啡酮硬膜外腔單次注射聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法：選取2017年12月-2018年12月在本院擬行TURP患者60例。采用隨機(jī)雙盲抽簽法分為A、B、C組，每組20例。TURP術(shù)后，A組給予PCIA;B組給予氫嗎啡酮0.2 mg硬膜外腔單次注射聯(lián)合PCIA;C組給予嗎啡2 mg硬膜外腔單次注射聯(lián)合PCIA。比較三組術(shù)后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及48 h（T4）靜息狀態(tài)下疼痛評分（R-VAS）、運(yùn)動狀態(tài)下疼痛評分（M-VAS）及鎮(zhèn)靜效果;比較三組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)、術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況及術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛滿意情況。結(jié)果：A組在T1～4時R-VAS與M-VAS評分均高于B、C組（P<0.05）;B組在T1時R-VAS與M-VAS均低于C組（P<0.05）。B、C組在T1～4時鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組（P<0.05）。C組惡心嘔吐與皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯高于A、B組（P<0.05）。A組膀胱刺激征（CRBD）發(fā)生率均明顯高于B、C組（P<0.05）。A組PCIA按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均高于B、C組（P<0.05）;B、C組鎮(zhèn)痛總滿意率均明顯高于A組（P<0.05），B組鎮(zhèn)痛總滿意率高于C組（P<0.05）。結(jié)論：氫嗎啡酮硬膜外單次注射聯(lián)合PCIA用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 鹽酸氫嗎啡酮 硬膜外腔單次注射 自控靜脈鎮(zhèn)痛 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

Application of Hydromorphone Hydrochloride Epidural in A Single Injection Combined with PCIA after Transurethral Resection of Prostate/QIAN Shanshan， CAO Xuezhao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-032

[Abstract] Objective： To evaluate the analgesic effect and safety of Hydromorphone Hydrochloride epidural in a single injection combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） on patients after transurethral resection of prostate （TURP）. Method： A total of 60 patients with TURP in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected. They were randomly divided into group A， B and C by double-blind lottery，

20 cases in each group. After TURP， group A was given PCIA. Group B was given 0.2 mg Hydromorphone epidural in a single injection combined with PCIA. Group C was given Morphine 2 mg epidural in a single injection combined with PCIA. The pain scores in resting state （R-VSA）， the pain scores in exercise state （M-VAS） and sedation effect of the three groups were compared at 4 h （T1）， 12 h （T2）， 24 h （T3） and 48 h （T4） after the operation. Adverse reactions within 48 h after operation were compared among the three groups. The number of effective PCIA presses and analgesia recovery within 48 h after the operation and satisfaction of postoperative analgesia at 72 h were compared among the three groups. Result： R-VAS and M-VAS scores in group A were higher than those in group B and C at T1-4 （P<0.05）. R-VAS and M-VAS scores in group B were lower than those in group C at T1 （P<0.05）. The sedation effect of group B and C were better than those of group A at T1-4. The incidence of nausea， vomiting and itching in group C were significantly higher than those in group A and B （P<0.05）. The incidence of cathetery related bladder irritation （CRBD） in group A were significantly higher than those in group B and C （P<0.05）. The number of effective PCIA presses and analgesic recovery rate in group A were higher than those in group B and C （P<0.05）. The total satisfaction rate of analgesia in group B and C were significantly higher than those in group A （P<0.05）， and the total analgesic satisfaction rate of group B was higher than that of group C （P<0.05）. Conclusion： Hydromorphone Hydrochloride epidural in a single injection combined with PCIA for TURP postoperative analgesia has definite analgesic effect， less adverse reactions and higher safety.

[Key words] Hydromorphone Hydrochloride Epidural in a single injection PCIA Transurethral resection of prostate

First-authors address： The First Affiliated Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.008

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是以微創(chuàng)技術(shù)對前列腺增生進(jìn)行治療的手術(shù)，具有疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能適用于老年患者，但術(shù)后仍存有膀胱痙攣疼痛并發(fā)癥[1]。由于患者以老年患者為主，其身體各臟器功能衰退，對圍術(shù)期疼痛耐受能力差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)心腦血管意外，給患者的臨床診療及日后恢復(fù)產(chǎn)生較大的影響[2]。因此為TUTP患者提供安全有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，成為醫(yī)務(wù)人員不容小視的問題。目前國內(nèi)外針對前列腺電切術(shù)后鎮(zhèn)痛模式多為單一的硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）或靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）模式，硬膜外單次注射聯(lián)合PCIA用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究比較少[3-4]。本次研究探討氫嗎啡酮硬膜外單次注射聯(lián)合PCIA用于TURP術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2018年12月在本院確診及擬行TURP患者60例，年齡57～78歲，體重50～82 kg。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)禁忌證者;年齡<80歲;ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重腎臟疾病及存在凝血功能障礙的患者;短期內(nèi)服用相關(guān)藥物或?qū)λ幬锍砂a的患者;患有慢性疼痛病史及遺傳性疾病的患者;存在交流溝通困難或有精神性疾病的患者。采用隨機(jī)雙盲抽簽法分為A、B、

C組，每組20例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組均給予腰-硬聯(lián)合阻滯方法麻醉，穿刺于L3～4間隙，在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號H20140764，規(guī)格：10 mL︰75 mg），劑量為2.2～2.5 mL，向頭側(cè)處置管3～5 cm，麻醉平面維持在T10以下。TURP術(shù)畢，A組拔除硬膜外導(dǎo)管，靜脈接PCIA;B組注射氫嗎啡酮（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20174033，規(guī)格：1 mL︰10 mg）0.2 mg，拔除硬膜外導(dǎo)管，靜脈接PCIA;C組注射嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 mL︰10 mg）

2 mg，拔除硬膜外導(dǎo)管，靜脈接PCIA。三組PCIA：在0.9%氯化鈉注射液100 mL中加入鹽酸氫嗎啡酮6 mg、鹽酸托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061061，規(guī)格：5 mg）5 mg，背景劑量2 mL/h持續(xù)輸注，單次沖擊劑量2 mL，鎖定時間15 min，維持疼痛視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分不超過4分。VAS評分>4分時，靜脈注射氫嗎啡酮補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，劑量為0.01 mg/kg[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組術(shù)后

4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及48 h（T4）靜息狀態(tài)疼痛評分（R-VAS）與運(yùn)動狀態(tài)疼痛評分（M-VAS）及鎮(zhèn)靜效果。VAS評分：0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越強(qiáng)烈。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay評分判定，1分：不安、煩躁;2分：安靜合作;

3分：嗜睡，能配合指令;4分：入睡，但可喚醒;5分：入睡，反應(yīng)遲鈍;6分：沉睡，不易喚醒。2～4分：鎮(zhèn)靜滿意，5～6分：鎮(zhèn)靜過度[6]。（2）比較術(shù)后48 h內(nèi)三組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、皮膚瘙癢以及膀胱刺激征（CRBD）[7]。（3）比較三組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況，計(jì)算補(bǔ)救率。（4）比較三組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意情況，采用本院自制滿意度調(diào)查問卷評估，90～100分為非常滿意、71～89分為滿意、60～70分較滿意、60以下為不滿意，總滿意=非常滿意+滿意+較滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組均未出現(xiàn)試驗(yàn)中斷現(xiàn)象;三組年齡、體重、ASA分級及手術(shù)時間資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組不同時間點(diǎn)R-VAS與M-VAS評分比

較 A組在T1～4時R-VAS與M-VAS評分均高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組在T1時R-VAS與M-VAS均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

2.3 三組不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果比較 B、C組T1～4時鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C組惡心嘔吐與皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組CRBD發(fā)生率均明顯高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組均未見呼吸抑制、心動過緩不良反應(yīng)現(xiàn)象。見表5。

2.5 術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及鎮(zhèn)痛滿意情況比較 A組PCIA按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B、C組鎮(zhèn)痛總滿意率均明顯高于A組，且B組鎮(zhèn)痛總滿意率高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

TURP雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，但是手術(shù)創(chuàng)傷、尿管刺激、氣囊壓迫等引起的膀痙攣性疼痛，往往是術(shù)后誘發(fā)繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的重要誘因，因此麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生更加重視此類老年患者的鎮(zhèn)痛[8-10]。但是單一的鎮(zhèn)痛方式常常不能達(dá)到最佳的疼痛緩解，目前倡導(dǎo)的手術(shù)鎮(zhèn)痛主要為多模式鎮(zhèn)痛[11]。以往TURP術(shù)后多采取連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛主要作用于脊髓節(jié)段，效果確切，但管理相對復(fù)雜，且常出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管脫管或者感染等不良事件的發(fā)生[12]。PCIA使血藥濃度得以更平穩(wěn)的維持，增加了藥物的療效，舒適度高、安全可靠，操作方便，在臨床上得以廣泛應(yīng)用[13]。劉幸清等[14]報道硬膜外腔單次注射聯(lián)合PCIA，可減少藥量，減少副作用，達(dá)到更滿意的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，A組在T1～4時R-VAS與M-VAS評分均高于B、C組（P<0.05），提示相比單純PCIA的A組來說，B、C組采用了多模式鎮(zhèn)痛方式。單純PCIA泵藥速度較為緩慢，氫嗎啡酮在患者體內(nèi)無法迅速達(dá)到藥效高峰，而B、C組，在手術(shù)結(jié)束時，通過硬膜外腔單次注射鎮(zhèn)痛藥物，起效迅速，與PCIA之間有效銜接[15]。其中B組在T1時R-VAS與M-VAS均低于C組（P<0.05），主要由于氫嗎啡酮在對μ受體的親和力、鎮(zhèn)痛作用以及脂溶性優(yōu)于嗎啡，生物利用率高，起效時間快，副作用少[16]。有研究表明，氫嗎啡酮易穿透血腦屏障，在血腦屏障中消除半衰期比嗎啡短，能更快到達(dá)脊髓背角神經(jīng)元位點(diǎn)，鎮(zhèn)痛起效時間大大提前，同時氫嗎啡酮可以通過激動外周к受體抑制內(nèi)臟痛，與嗎啡相比鎮(zhèn)痛效果更完善[17-18]。

在鎮(zhèn)靜方面，三組均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度，所以臨床應(yīng)用安全。B、C組在T1～4時鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組（P<0.05）。C組惡心嘔吐與皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯高于A、B組（P<0.05）。A組CRBD發(fā)生率均明顯高于B、C組（P<0.05）。三組均未見呼吸抑制、心動過緩不良反應(yīng)現(xiàn)象。文獻(xiàn)[19-20]報道硬膜外應(yīng)用嗎啡組惡心嘔吐發(fā)生率高于硬膜外應(yīng)用氫嗎啡酮組;嗎啡組術(shù)后皮膚瘙癢發(fā)生率高于單純PCIA組和氫嗎啡酮組，硬膜外應(yīng)用氫嗎啡酮組皮膚瘙癢發(fā)生率明顯低于硬膜外應(yīng)用嗎啡組，與本研究結(jié)果一致。此外，A組PCIA按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均高于B、C組（P<0.05）;B、C組鎮(zhèn)痛總滿意率明顯高于A組（P<0.05）;B組鎮(zhèn)痛總滿意率高于C組（P<0.05）。由于氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果極佳，術(shù)后不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛的滿意度高。

綜上所述，應(yīng)用氫嗎啡酮聯(lián)合PCIA于前列腺電切術(shù)后，鎮(zhèn)痛效果顯著，術(shù)后不良反應(yīng)少，患者的滿意度高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-21）（本文編輯：田婧）