陳景利 梁文倩 何明豐 袁 康 李曠怡 張英儉 李瑩瑩 劉寶華

（廣州中醫(yī)大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為我國(guó)居民第一死因［1］，其高致死率、高致殘率已經(jīng)成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其中醫(yī)證型客觀化研究是近年來(lái)研究熱點(diǎn)，但目前急性腦梗死中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)研究存在很多不足，如客觀化指標(biāo)缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性及可比性較差，說(shuō)服力不強(qiáng)，中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)之間關(guān)系的實(shí)際價(jià)值闡述不深入等［3］。本研究旨在探討急性腦梗死中醫(yī)證型與氨基末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（Fib）的相關(guān)性，提高急性腦梗死患者中醫(yī)辨證客觀性和準(zhǔn)確性，更好地指導(dǎo)臨床。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；排除非血管性病因；腦CT/MRI排除腦出血；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；近期有創(chuàng)傷史和外科手術(shù)史的患者；明顯肝腎功能不全或嚴(yán)重心功能不全的重癥患者；近期服用激素、免疫抑制劑或生物制劑的患者；近期有嚴(yán)重感染的患者；有腫瘤病史，接受放療或化療的患者；妊娠期患者；患者或家庭不合作，拒絕急診頭顱CT檢查，中途自行離院或轉(zhuǎn)院，病史資料不完整的病例。

1.2 臨床資料 選取2017年6月1日至2019年1月20日佛山中醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的第一診斷為急性腦梗死患者200例作為研究對(duì)象，其中男性121例，女性79例，平均年齡（68.19±13.57）歲。

1.3 治療方法 運(yùn)用Excel 2010表格收集記錄以下相關(guān)信息。基本信息：姓名、性別、年齡、西醫(yī)診斷、中醫(yī)分型。既往史：高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、腦梗死病史、房顫病史。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：收集入院第1日所檢測(cè)血清NT-proBNP、UA、Hcy、Fib結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 利用χ2檢驗(yàn)和Fisher exact test比較各證型既往病史情況的差異，高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫在各證型分布情況；觀察不同證型NT-proBNP、UA、Hcy、Fib水平情況；NT-proBNP預(yù)測(cè)中臟腑危險(xiǎn)因素情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］中關(guān)于中風(fēng)病的描述。中風(fēng)病主要有以下證型分類(lèi)，中經(jīng)絡(luò)分為風(fēng)陽(yáng)上擾證、氣虛血瘀證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證，中臟腑分為陽(yáng)閉、陰閉、脫證。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 見(jiàn)表1。利用χ2檢驗(yàn)和Fisher Exact test比較各證型既往病史情況的差異，高血壓、糖尿病、冠心病、房顫在各證型分布上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。性別、腦梗死在各證型分布上有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 不同證型NT-proBNP、UA、Hcy、Fib水平比較見(jiàn)表2。通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)中臟腑NT-proBNP水平最高，且高于其他4種證型（P＜0.01）。各證型UA、Hcy、Fib水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 NT-proBNP預(yù)測(cè)中臟腑危險(xiǎn)因素情況 見(jiàn)表3。通過(guò)Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，與非中臟腑組相比，中臟腑組的NT-proBNP水平較非中臟腑組高9.142倍（95%CI：1.944，42.999），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各證型一般情況比較（n）

表2 不同證型NT-proBNP、UA、Hcy、Fib水平比較（±s）

表2 不同證型NT-proBNP、UA、Hcy、Fib水平比較（±s）

與中臟腑組比較，△P＜0.05

證 型風(fēng)陽(yáng)上擾證氣虛血瘀證痰熱腑實(shí)證陰虛風(fēng)動(dòng)證中臟腑Hcy（μmol/L）15.27±10.34 14.50±9.82 14.70±5.75 14.93±9.28 18.84±14.04 UA（μmol/L）368.80±108.61 351.07±104.30 346.39±93.78 364.72±110.18 400.67±131.27 NT-proBNP（pg/mL）241.12±406.14△473.34±657.94△386.43±553.96△753.21±1310.25△2 677.77±2169.41 Fib（g/L）3.29±1.22 3.05±1.12 2.86±0.80 3.26±1.24 4.10±1.68

表3 NT-proBNP預(yù)測(cè)中臟腑危險(xiǎn)因素情況

3 討 論

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究表明，NT-proBNP與急性腦梗死的病因類(lèi)型、病情及預(yù)后有密切聯(lián)系。本研究團(tuán)隊(duì)在前期研究發(fā)現(xiàn)：使用ROC曲線比較BNP對(duì)各TOAST亞型的診斷篩選價(jià)值，急性缺血性腦卒中患者靜脈血BNP含量≥66.50 pg/mL時(shí)，可高度懷疑為心源性栓塞型（CE）腦卒中患者，敏感度為75.00%，特異度為88.70%，相比TOAST其他亞型組，CE組患者入院時(shí)的病情較重，預(yù)后較差，平均住院時(shí)間較長(zhǎng)（P＜0.01）［5-6］。另外，NT-proBNP 有神經(jīng)源性分泌［7］，正常情況下由于血腦屏障的作用，分泌的NT-proBNP不會(huì)在外周血中檢測(cè)到，急性腦梗死發(fā)生時(shí)腦缺血狀態(tài)導(dǎo)致血腦屏障通透性增加［8］，NT-proBNP入血，致外周血NT-proBNP升高。苑杰等通過(guò)探討不同急性腦梗死患者梗死面積大小與NT-proBNP之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗死面積越大，NT-proBNP水平越高，說(shuō)明NT-proBNP可能參與了腦梗死的病理生理過(guò)程，并與病情程度呈正相關(guān)［9］。本研究表明，急性腦梗死中臟腑組的NT-proBNP水平是非中臟腑組的9.142倍，說(shuō)明了中臟腑患者病情較重，梗死面積較大，預(yù)后較差，也提示急性腦梗死中醫(yī)證型中臟腑與TOAST分型中的CE型可能有密切相關(guān)性，這需要進(jìn)一步探討研究。

目前研究認(rèn)為，腦梗死的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化［10］，Hcy、UA參與了動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程，如Hcy是蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，與腦梗死發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)密切相關(guān)［11］。UA在生成過(guò)程中產(chǎn)生的氧自由基參與血管炎癥反應(yīng)，可在一定程度上反映頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度，血UA升高與腦梗死發(fā)生、發(fā)展以及梗死面積密切相關(guān)［12］，是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，而Fib參與凝血和血小板聚集等多種生理過(guò)程，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及血栓的形成，同時(shí)也是肝臟合成分泌的一種急性時(shí)相蛋白，因此其含量升高預(yù)示著機(jī)體正處于高凝和炎癥活動(dòng)狀態(tài)，是心腦血管疾病產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。

近年來(lái)雖在腦梗死中醫(yī)證型與Hcy、UA、Fib相關(guān)性研究取得較多成果，但仍存在較多爭(zhēng)議［15］，如蘇容等的研究結(jié)果顯示風(fēng)痰瘀血證、氣虛血瘀證的Hcy水平高于其余證型，說(shuō)明血漿Hcy升高可能與氣虛、痰濁、血瘀相關(guān)［15］。但曹理璞等研究顯示Hcy與急性腦梗死各證型并無(wú)明顯相關(guān)性［16］。聶志紅等對(duì)腦梗死（中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)）患者進(jìn)行辨證分型，觀察入院后UA水平與各證型的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰熱腑實(shí)證和風(fēng)痰瘀阻證UA水平較其余證型高［17］。而童建兵等研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者UA水平在血瘀、痰濁、氣虛證中較高，明顯高于風(fēng)證、火熱及陰虛證［18］。邱厚道等通過(guò)觀察腦梗死急性期與血漿凝血指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Fib與腦梗死中醫(yī)證型中痰熱腑實(shí)證相關(guān)，說(shuō)明Fib與腦梗死發(fā)病中的“痰”邪有一定的相關(guān)性［19］?；艟_雯等研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)、痰、瘀致病因素與腦梗死患者血Fib水平密切相關(guān)［20］。但陳維銘等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血Fib水平在風(fēng)痰瘀阻證、痰熱腑實(shí)證之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能為中醫(yī)辨證分型提供依據(jù)［21］。本研究結(jié)果表明，急性腦梗死各中醫(yī)證型與UA、Hcy、Fib之間并無(wú)明顯相關(guān)性，這或許需要多中心擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。