王雙樂 趙志剛 朱 瑾 胡星星 倪海濱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以進(jìn)展性的氣流受限不完全可逆為特征的肺部疾病，與肺部對有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，是常見的呼吸系統(tǒng)疾?。?］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一種COPD急性起病的過程，是COPD患者死亡的重要因素，也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素［2-3］。AECOPD患者常常需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，又因肺結(jié)構(gòu)差，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，形成困難脫機(jī)，造成患者住院時間延長、病死率增加。歷年來有諸多關(guān)于益氣活血法治療COPD及AECOPD的臨床及實(shí)驗研究［4］，均取得不同程度的療效，但對于AECOPD機(jī)械通氣的臨床研究較少。針對這一問題，筆者在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對AECOPD患者進(jìn)行中醫(yī)益氣活血干預(yù)以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間，取得良好效果，?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《慢性阻塞性肺疾病2017全球GOLD指南》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。AECOPD的診斷依賴于臨床表現(xiàn)，患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難、咳嗽、和/或咯痰情況）超過日常變異范圍，且排除肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常。氣虛血瘀證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為AECOPD；預(yù)計機(jī)械通氣用時間≥48 h；符合中醫(yī)氣虛血瘀證診斷；年齡≥18周歲；法定監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的ARDS者；合并消化道出血、腦出血；急性腎損傷（AKI）Ⅲ期或需要腎臟替代治療者；嚴(yán)重的胃腸功能障礙者；妊娠期婦女；其他嚴(yán)重疾病診斷所導(dǎo)致的呼吸衰竭者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：72 h內(nèi)難以糾正的呼吸和血流動力學(xué)持續(xù)惡化者；轉(zhuǎn)院、自動出院等原因，預(yù)期治療時間＜72 h者；因中藥出現(xiàn)需要干預(yù)的胃腸功能紊亂，凝血功能障礙，腎損傷等并發(fā)癥者；加入其他治療方法者。

1.2 臨床資料

選取本院2017年10月1日至2019年9月30日期間入住急癥重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）AECOPD患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組27例與對照組25例。治療組男性21例，女性6例；身高（171.30±7.40）cm；體質(zhì)量（70.80±7.30）kg；基礎(chǔ)疾病：高血壓病10例，糖尿病7例，冠心病8例，心功能不全5例，慢性腎功能不全6例。對照組男性19例，女性6例；身高（170.00±6.30）cm；體質(zhì)量（69.80±6.60）kg；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?1例，糖尿病8例，冠心病6例，心功能不全4例，慢性腎功能不全4例。兩組患者入組時在年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)疾病、臨床相關(guān)指標(biāo)及評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過經(jīng)江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核（批件號為：2016LWYJ-005）。

1.3 治療方法

對照組根據(jù)AECOPD診治中國專家共識［6］，進(jìn)行統(tǒng)一治療包括：有創(chuàng)機(jī)械通氣、支氣管擴(kuò)張劑、積極抗感染、預(yù)防性抗凝、激素使用，營養(yǎng)支持等。治療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，自入組當(dāng)日開始每日予以益氣活血湯：黃芪30 g，人參15 g，當(dāng)歸15 g，五味子6 g，桔梗5 g，枳殼6 g，桃仁12 g，紅花9 g，川芎6 g，赤芍6 g，炙甘草6 g。上藥由本院煎藥室代煎，每劑加水500 mL煎至200 mL，鼻飼，每日1劑，分2次服用。共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：呼吸機(jī)的使用時間。次要觀察指標(biāo)：通氣支持參數(shù)、拔管后序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣時間、中醫(yī)癥候評分、住院再插管率、D-二聚體、ICU住院時間、住院時間、住院病死率、28 d病死率。

1.4.1 中醫(yī)證候評分［7］總分12分，具體見表1。

表1 氣虛血瘀證候評分表

1.4.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)指征 患者處于疾病的恢復(fù)期且具有以下條件：1）動脈血氧分壓≥60 mmHg、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥150 mmHg且吸入氧濃度≤40%，呼吸機(jī)支持壓力≤5～10 cmH2O；2）患者呼吸節(jié)律正常，pH≥7.35，動脈血二氧化碳分壓維持在接近既往水平、無明顯呼吸性堿中毒；3）心率≤140次/min，血壓穩(wěn)定（不需要或小劑量血管活性藥物）；4）無明顯的高熱；5）血紅蛋白≥8～10 g/L；6）可喚醒、GCS評分≥13分；7）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)，水/電解質(zhì)平衡；8）有效的咳嗽能力。兩組患者在原發(fā)病趨于控制后逐漸下調(diào)通氣支持參數(shù)，患者脫離呼吸機(jī)后常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)自主呼吸試驗（SBT）30 min，達(dá)標(biāo)后即可脫機(jī)。

1.4.3 自主呼吸（SBT）方法［8-9］在患者滿足脫機(jī)條件時，進(jìn)行SBT：呼吸機(jī)采用PSV模式，設(shè)定支持壓力8 cmH2O，呼氣末正壓通氣（PEEP）≤5 cmH2O，吸入氧濃度≤0.4，時間30 min。若患者出現(xiàn)以下情況之一則定義為SBT失敗：1）明顯的煩躁、焦慮；2）GCS評分＜13分；3）呼吸頻率＞35次/min；4）心率＞140次/min或者較平時心律升高幅度在20%以上；5）收縮壓＜90 mmhg；6出現(xiàn)心率失常。在患者成功SBT試驗之后，再次調(diào)回SBT之前的呼吸機(jī)參數(shù)，進(jìn)行機(jī)械通氣1 h，避免膈肌疲勞導(dǎo)致脫機(jī)失?。?0］。

1.4.4 再插管指征 患者出現(xiàn)以下情況之一需要再次氣管插管［6］。1）不能耐受無創(chuàng)性通氣（NIV）或NIV治療失敗；2）呼吸或心臟驟停；3）精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制；4）大量吸入或持續(xù)嘔吐；5）長期不能排出呼吸道的分泌物；6）嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；7）嚴(yán)重的室性心律失常；8）威脅生命的低氧血癥，NIV無效或不能耐受NIV。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0軟件將隨訪數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，納入因素均給予賦值，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣指標(biāo)比較

見表2，表3。兩組患者機(jī)械通氣指標(biāo)比較，治療組低于對照組（P＜0.05）。在72 h時，通氣支持參數(shù)PEEP和支持壓力，治療組明顯低于對照組（P＜0.05），吸入氧濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。拔管后治療組序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣時間低于對照組（P＜0.05）。住院再插管率治療組略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組機(jī)械通氣指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組機(jī)械通氣指標(biāo)比較（±s）

與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=27）對照組（n=25）時間0 h 24 h 48 h 72 h 0 h 24 h 48 h 72 h PEEP（cmH2O）7.8±1.1 6.4±0.6 6.1±0.5 5.6±0.6△7.8±1.0 6.6±0.8 6.2±0.6 5.9±0.7支持壓力（cmH2O）14.9±1.1 13.9±0.9 13.1±1.1 12.3±0.9△15.2±1.3 14.2±1.1 13.3±1.1 12.9±1.1吸入氧濃度（%）45.0±9.7 39.3±6.0 37.0±5.4 33.3±2.4 47.4±8.3 40.8±5.3 37.6±3.8 34.6±3.2

表3 兩組機(jī)械通氣指標(biāo)比較

2.2 兩組其他臨床指標(biāo)比較

見表4。脫機(jī)后中醫(yī)證候評分，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），出院時D-二聚體治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組ICU住院時間、總住院時間，住院病死率、28 d病死率等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組其他臨床指標(biāo)比較

3 討 論

AECOPD在急診和重癥監(jiān)護(hù)室較為常見，這類患者肺結(jié)構(gòu)較差，長期激素治療、且反復(fù)住院抗生素耐藥者較多，病情遷延不愈。積極探尋中醫(yī)對COPD的治療方法，減少患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間及降低死亡率是有意義的。

COPD沒有中醫(yī)相對應(yīng)的命名，其臨床癥狀和“咳嗽”“喘證”“肺脹”相類似。本病的主要致病關(guān)鍵在于痰濁、水飲、血瘀互結(jié)，早期以痰濁為主，晚期痰瘀并見?！兜は姆āた人云氛f“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而得病”?！鹅`樞經(jīng)·刺節(jié)真邪篇》說“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為久病咳喘，肺氣必虛，氣虛則無力行血，因此在病機(jī)上屬于“氣虛血瘀”，治療原則為“益氣活血”，歷年有諸多臨床及實(shí)驗研究運(yùn)用益氣活血方法治療COPD［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)益氣活血方可以減少AECOPD患者機(jī)械通氣的時間，使患者較早的脫機(jī)成功，并且可以改善其脫機(jī)后的中醫(yī)證候評分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，本方通過益氣增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，方中重用黃芪、人參、當(dāng)歸培補(bǔ)元?dú)?，五味子收斂肺氣，桃仁、紅花、川芎、赤芍活血以消胸中血瘀，桔梗宣肺利咽、祛痰排膿、枳殼理氣寬中、行滯消脹，炙甘草補(bǔ)肺兼以調(diào)和諸藥，以上諸藥合用共奏益氣活血化痰之效。

AECOPD發(fā)作時，特別是合并肺部感染的患者，嚴(yán)重的低氧和二氧化碳潴留、較多的痰液難以排除。有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD常用的治療手段，可以迅速糾正呼吸衰竭及進(jìn)行痰液引流，但AECOPD的患者肺結(jié)構(gòu)及順應(yīng)性較差，常常發(fā)生呼吸機(jī)的依賴，延長機(jī)械通氣時間，因此本研究側(cè)重于觀察益氣活血方對于AECOPD患者的機(jī)械通氣時間的影響。在本研究中兩組患者平均有創(chuàng)機(jī)械通氣時間為85 h，治療組的機(jī)械通氣時間明顯低于對照組，而且在機(jī)械通氣72 h的通氣支持參數(shù)PEEP和支持壓方面，治療組要低于對照組。因此筆者認(rèn)為益氣活血方可以降低AECOPD患者機(jī)械通氣支持參數(shù)，一定程度上縮短機(jī)械通氣時間。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，AECOPD的發(fā)病機(jī)制及益氣活血方對AECOPD的作用機(jī)制并不確切，但炎癥機(jī)制和免疫機(jī)制被認(rèn)為是這類患者最主要的發(fā)病機(jī)制。有研究［13］表明血府逐瘀湯可以減少AECOPD患者炎癥因子的釋放、減輕患者過度的炎癥反應(yīng)，從而使其臨床癥狀減輕。另外COPD患者常常處于高凝狀態(tài)，存在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和凝血異常［14-16］，在本次臨床研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，治療組患者凝血指標(biāo)D-二聚體明顯改善，且優(yōu)于對照組。在AECOPD常規(guī)治療基礎(chǔ)上，益氣活血方可以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時間及序貫無創(chuàng)通氣時間，改善中醫(yī)證候評分。益氣活血方對這類患者的作用機(jī)制有可能是修復(fù)破壞的血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)整凝血功能從而減輕臨床癥狀。益氣活血方對AECOPD患者機(jī)械通氣時間產(chǎn)生影響的作用機(jī)制需要更多實(shí)驗進(jìn)一步研究。

在本研究中，兩組患者的住院時間及病死率未見統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因可能與中藥干預(yù)時間尚短以及病例數(shù)有限所致，擴(kuò)大樣本量可能出現(xiàn)陽性結(jié)果。另外，本研究排除了合并嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征及72 h內(nèi)難以糾正的呼吸和血流動力學(xué)持續(xù)惡化的患者，影響此類患者機(jī)械通氣時間的因素較為復(fù)雜，故予以排除，因此本研究中整體病死率較低。