梁 毅

(廣西柳州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 柳州市 545006，電子郵箱：1029019961@qq.com)

脊髓損傷后由于脊髓神經(jīng)功能障礙、臥床、心理因素等影響，患者容易并發(fā)胃腸功能紊亂，是脊髓損傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有58%脊髓損傷患者并發(fā)便秘，直接影響患者的康復(fù)治療效果[1]?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理模式是將最優(yōu)的證據(jù)、流程及護(hù)理人文關(guān)懷相結(jié)合，以患者為中心，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，為患者制訂從入院至出院全程的、最佳的護(hù)理服務(wù)方案，為患者提供專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等，該護(hù)理模式對(duì)改善脊髓損傷后并發(fā)排便功能障礙患者有較好效果[2]。本研究應(yīng)用“一病一品”護(hù)理模式對(duì)脊髓損傷后并發(fā)便秘患者進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年1月我院康復(fù)科收治的55例脊髓損傷后并發(fā)便秘患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)均為脊髓損傷恢復(fù)期，病程3周至8個(gè)月；(3)排便時(shí)間每周少于1次；(4)患者意識(shí)清楚,可進(jìn)行語(yǔ)言溝通；(5)患者及其家屬同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腸胃功能不佳的便秘患者；(2)有脊柱微創(chuàng)手術(shù)史的患者；(3)合并有嚴(yán)重慢性疾病患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組26例與觀察組29例。對(duì)照組男性12例，女性14例，年齡(40.1±12.4)歲，平均便秘積分7.00分；完全性損傷16例，不完全性損傷10例。觀察組男性16例，女性13例，年齡(39.5±12.6)歲，平均便秘積分7.03分；完全性損傷18例，不完全性損傷11例。兩組患者性別、年齡、損傷部位、便秘程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括飲食管理、活動(dòng)、用藥、人工排便、健康教育等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施“一病一品”護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組：成立脊髓損傷腸道管理“一病一品”護(hù)理小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名康復(fù)?？谱o(hù)理組長(zhǎng)、4名?？曝?zé)任護(hù)士組成。小組內(nèi)定期開(kāi)展?？婆嘤?xùn)，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)培訓(xùn)、脊髓損傷及排便反射相關(guān)病理生理知識(shí)培訓(xùn)和直腸功能訓(xùn)練?？撇僮髋嘤?xùn)， 每一?？浦R(shí)培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，小組成員均應(yīng)掌握脊髓損傷后并發(fā)腸道功能障礙的病因及其可能機(jī)制，掌握腸道護(hù)理相關(guān)技術(shù)操作。 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)小組的全面護(hù)理工作， 康復(fù)專科護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查責(zé)任護(hù)士每天的護(hù)理工作情況， 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作。

1.2.2 “一病一品”護(hù)理方案。

1.2.2.1 入院時(shí)：責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天熱心接待患者，向患者介紹科室基本情況；評(píng)估患者基本病情(入院護(hù)理評(píng)估、日常生活能力評(píng)估以及跌倒、壓瘡、疼痛評(píng)估)及?？圃u(píng)估(心理評(píng)估、脊髓損傷節(jié)段評(píng)估、排便障礙類型評(píng)估、肛門(mén)外括約肌張力評(píng)估以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估)。

1.2.2.2 住院中：(1)健康宣教。責(zé)任護(hù)士向患者耐心講解各項(xiàng)檢查的目的、注意事項(xiàng),向患者發(fā)放“健康教育手冊(cè)”，并向患者講解其內(nèi)容，以及脊髓損傷后排便功能障礙的相關(guān)知識(shí)(病因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)干預(yù)方法)和腸道功能訓(xùn)練方法(腹部按摩、反射性排便訓(xùn)練)等。(2)腸道功能訓(xùn)練。根據(jù)患者病情、心理需求、受傷前排便習(xí)慣、康復(fù)治療等，主管醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士與患者共同制訂排便康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。按已恢復(fù)飲食但未排便即可施行規(guī)律排便訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)[4]，給患者進(jìn)行排便訓(xùn)練，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 。① 模擬排便法：患者每日飯后1 h內(nèi)，無(wú)論有無(wú)便意，均定時(shí)如廁進(jìn)行排便訓(xùn)練，以建立規(guī)律的腸道排便習(xí)慣。② 訓(xùn)練排便肌肉:患者取仰臥位，雙腿并攏，盡最大努力做提肛、臀橋運(yùn)動(dòng)15～20次，每天4組。③ 腹部按摩術(shù)：讓患者用手掌按照升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸的順序按摩腹部，以增加腹壓，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，3～5 min/次，4～6次/d。④ 誘導(dǎo)排便訓(xùn)練：患者取側(cè)臥位并放松身體，護(hù)理人員輕握拳頭在患者肛門(mén)處做向內(nèi)按壓動(dòng)作5～8次，以刺激直腸，誘發(fā)便意；或戴指套涂潤(rùn)滑劑后，用食指或中指緩慢插入患者肛門(mén)，在直腸壁一側(cè)持續(xù)緩慢牽拉，利于堵塞的糞便排除。1～2次/d。⑤ 防治便秘體操：患者取仰臥位，然后坐起雙手抱膝。取坐位，雙手置于身后，形成三角固定姿勢(shì)，雙腿屈膝后用力踢出。取仰臥位，雙腿伸直，同時(shí)舉起。每個(gè)動(dòng)作維持3～5 s，10次/組，1～2組/d。⑥ 穴位注射：在患者雙側(cè)足三里穴位注射維生素B1。⑦ 個(gè)體化飲食指導(dǎo):患者在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者飲食喜好，可在飲品中加入蜂蜜、檸檬、菊花、金銀花等，或多吃香蕉及富含纖維素的蔬菜、水果等 。

1.2.2.3 出院時(shí)：責(zé)任護(hù)士為患者講解出院指導(dǎo)，包括辦理出院流程、出院后復(fù)查、隨訪等。出院后主動(dòng)電話隨訪，提供更多的延續(xù)服務(wù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)按文獻(xiàn)[5]方法評(píng)價(jià)患者腹脹嚴(yán)重程度。無(wú)腹脹：腹部平坦、柔軟，呼吸正常，無(wú)壓痛感覺(jué)；輕度腹脹：腹部平坦，腹式呼吸，稍微壓痛；中度腹脹：腹部膨隆，腹式呼吸減弱，有輕度壓痛感；重度腹脹：腹部膨隆明顯，腹式呼吸明顯減弱或消失，有明顯壓痛感。(2)采用便秘積分法[6]評(píng)價(jià)患者便秘嚴(yán)重程度。0分：排便時(shí)間間隔1～2 d，排便時(shí)無(wú)阻塞感，糞便性狀為4～7型；1分：排便時(shí)間間隔3 d，排便時(shí)偶爾有阻塞感，糞便性狀為3型；2分：排便時(shí)間間隔4～5 d，排便時(shí)感覺(jué)困難，有較明顯的阻塞感，糞便性狀為2型；3分：排便間隔5 d以上，排便時(shí)感覺(jué)很困難，有非常明顯的阻塞感，糞便性狀為1型。分?jǐn)?shù)越高表示便秘程度越嚴(yán)重。(3)采用健康行為自我效能量表[7]評(píng)價(jià)患者的自我效能，該量表共26個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分的方法，0 分代表患者對(duì)達(dá)到目標(biāo)完全沒(méi)有信心，1分代表只有一點(diǎn)把握達(dá)到目標(biāo)，2分代表對(duì)達(dá)到目標(biāo)有中等把握，3分代表有較大把握達(dá)到目標(biāo)，4分代表對(duì)達(dá)到目標(biāo)充滿信心。得分指標(biāo)=(患者實(shí)際得分÷可能最高得分)×100%，<40%為低水平，40%～80%為中等水平，得分>80%代表高水平。(4)出院前，采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，該量表共10個(gè)條目，包括患者對(duì)護(hù)理操作安全、 健康指導(dǎo)和人文關(guān)懷等方面的評(píng)價(jià)，每個(gè)條目從“非常不滿意”到“非常滿意”賦予0～10分，在一橫線上標(biāo)有 0～10刻度，患者根據(jù)自己的感受在相應(yīng)數(shù)字上打鉤，得分越高，表明患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腹脹程度比較 干預(yù)前，兩組患者腹脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)；干預(yù)后，觀察組腹脹程度低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腹脹程度比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)前后便秘積分比較 干預(yù)前，兩組患者便秘積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者便秘積分均低于干預(yù)前，并且觀察組積分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后便秘積分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者健康行為自我效能水平比較 干預(yù)前，兩組患者健康行為自我效能水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組效能水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我效能水平比較[n(%)]

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度得分為(96.55±6.28)分，高于對(duì)照組的(88.09±8.05)分(t=5.970，P=0.018)。

3 討 論

脊髓損傷慢性期最常見(jiàn)的并發(fā)癥是排便障礙[1]。“一病一品”護(hù)理模式是對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并制訂個(gè)體化的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃。本研究中，我們對(duì)脊髓損傷并發(fā)便秘患者給予“一病一品”護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)、排便訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？菩痰茸o(hù)理措施，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組腹脹程度、便秘積分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明該護(hù)理模式可有效改善患者腹脹、便秘癥狀。在正常的排便動(dòng)作中，腹肌和骨盆肌肉的力量起著至關(guān)重要的作用。通過(guò)訓(xùn)練和指導(dǎo)加強(qiáng)腹部和骨盆的肌肉力量有利于提高患者排便功能的恢復(fù)。排便訓(xùn)練可收縮腹肌，增加腹壓，加強(qiáng)腹部及肛門(mén)肌肉的收縮力度，增強(qiáng)直腸運(yùn)動(dòng)，增加便意。腹部按摩腹部按摩時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性興奮，分泌胃泌素和胰島素增多，使消化系統(tǒng)處于良好的平衡狀態(tài)；同時(shí)腹部按摩對(duì)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)達(dá)到一種正向的機(jī)械刺激，促進(jìn)腸道排空。高水平的健康行為自我效能說(shuō)明患者能夠按照要求積極完成既定的目標(biāo)，擁有較強(qiáng)的自信心[8-9]。自我效能理論在心理、教育、疾病預(yù)防和康復(fù)等領(lǐng)域均得到廣泛的應(yīng)用，尤其在慢性病自我管理項(xiàng)目中得到推廣，它能有效預(yù)測(cè)患者健康行為、康復(fù)訓(xùn)練、生活質(zhì)量及疾病應(yīng)對(duì)能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的健康行為自我效能水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明“一病一品”護(hù)理模式可提高患者健康行為自我效能，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 本文結(jié)果還顯示，采用“一病一品”護(hù)理模式后，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度得分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示該護(hù)理模式因流程化管理，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)患者的全方位評(píng)估和集束化護(hù)理，更關(guān)注患者的體驗(yàn)，從而有效提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，采用 “一病一品”護(hù)理模式對(duì)脊髓損傷后并發(fā)便秘患者進(jìn)行護(hù)理，可有效改善患者腹脹、便秘癥狀，提高患者健康行為自我效能水平，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。