劉成 李秀峰

[摘要] 在建設人民滿意的服務型政府進程中，公眾滿意度日益成為政府醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的決策依據(jù)，那么公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度究竟受制于哪些因素？本文基于全國代表性數(shù)據(jù)，通過多層線性模型（HLM）實證分析了宏觀制度績效、微觀隱性態(tài)度對個體醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的影響。結果表明：（1）地區(qū)制度績效對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的直接效應不具有統(tǒng)計顯著性;（2）隱性態(tài)度顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，社會信任和公平感越高的個體對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價越高;（3）兩者的交互項顯著提升了公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，隨著個體社會信任度的提高，每萬人醫(yī)生數(shù)上升對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的正向影響逐漸增強，然而每萬人床位數(shù)的上升卻顯著降低公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，但會隨著個體社會信任的提高有所減弱，這也顯示了隱性態(tài)度在個體醫(yī)療衛(wèi)生服務評價中的重要性。據(jù)此，本文建議：要提升公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度，一是要加強醫(yī)療衛(wèi)生人才團隊建設;二是要規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構的規(guī)模擴張，提高資源配置質(zhì)量和效率;三是要充分重視個體隱性態(tài)度這種非服務性因素對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的形塑作用。

[關鍵詞] 制度績效 ?隱性態(tài)度 ?醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度 ?多層線性模型

[基金項目] 本文為國家社科基金重點項目“國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略實施的關鍵路徑及其行動策略研究”（陳潭主持，編號為15AZD077）的階段性成果。

[作者簡介] 劉成（1990-），男，北京師范大學政府管理學院博士研究生，主要從事公眾滿意度、創(chuàng)新治理研究;李秀峰（1970-），男，北京師范大學政府管理學院教授、博士生導師，主要從事政府改革、公共管理理論研究。

[中圖分類號] D632.1

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1008-7672（2020）01-0135-14

一、 文獻回顧與問題的提出

習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)，要牢固樹立“沒有全民健康，就沒有全面小康”的發(fā)展理念，加快推進健康中國建設。全面而科學衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務績效是落實健康中國戰(zhàn)略的重要前提。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的最終消費者，公眾的績效評價成為政府治理醫(yī)療衛(wèi)生體系的決策依據(jù)。？譹？訛在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)的宏觀背景下，充分考察公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，不僅有利于識別醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的制約因素，為政府決策提供科學依據(jù)，也有助于推進人民滿意的服務型政府建設進程。

當前對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的研究集中在患者群體，？譺？訛？譻？訛基于社會公眾的研究未被充分探討。？譼？訛不僅如此，涉及公眾滿意度的文獻也主要探究滿意度現(xiàn)狀及其在人口統(tǒng)計特征上的差異，？譽？訛？譾？訛對深層次影響因素的關注不足。為數(shù)不多的研究也主要從微觀和宏觀兩個獨立層面展開，且各層的理論視角有待豐富。這其中，微觀層面的研究側重探討質(zhì)量感知、服務過程及個體特征對公眾滿意度的影響。雷咸勝基于全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了主觀績效感知對公眾醫(yī)療服務滿意度的影響，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源充足性、便利性等績效感知因素對公眾滿意度影響顯著。？譿？訛有學者使用L市592位參合農(nóng)民的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，研究了服務過程體驗對就醫(yī)服務滿意度的影響，結果顯示報銷程序和政策宣傳力度等因素顯著影響參合農(nóng)民的滿意度。？讀？訛國外研究也得出類似的結論。一項針對歐洲15國的研究發(fā)現(xiàn)，雖然各國背景不同，但在五年內(nèi)體驗過醫(yī)療服務的公眾具有更高的滿意度。？讁？訛此外，也有學者發(fā)現(xiàn)滿意度評價也因個體特征而異，例如年長的、自評健康更高、教育程度更低的群體對醫(yī)療服務的評價相對更高。？譹？訛在宏觀層面，行政體制、財政投入及服務可及性等得到不同程度的關注。有學者研究了“省管縣”改革對于公眾醫(yī)療服務滿意度的影響，發(fā)現(xiàn)改革不僅未能提升反而降低了公眾的醫(yī)療服務滿意度。？譺？訛而使用縣級宏微觀嵌套數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，影響公眾醫(yī)療滿意度的可能主要不是地區(qū)內(nèi)絕對財政供給水平，而是地區(qū)間的相對差異導致了公眾不滿意。？譻？訛巴勃羅（Pablo）等則從服務可及性切入，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務空間可及性與公眾評價有較好的契合性，說明前往醫(yī)院的耗時越短，公眾的醫(yī)療滿意度越高。？譼？訛

整體而言，上述研究極大地豐富了公眾評價醫(yī)療衛(wèi)生服務影響因素的認知，但依然留存了新的研究空間：其一，在微觀層次上，雖然這些研究探討了質(zhì)量感知和個體經(jīng)歷等服務性因素對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的影響，但卻鮮有探究非服務性因素對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務評價的形塑;其二，從宏觀因素看，現(xiàn)有文獻對地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的差異對公眾評價的影響關注不夠，盡管這些研究啟發(fā)我們應從管理制度、政策設計等宏觀層面探究醫(yī)療衛(wèi)生滿意度的影響因素，但醫(yī)療衛(wèi)生資源的多寡與好壞才是公眾進行判斷的最直接依據(jù);其三，更為突出的是，已有研究僅從單一層面解釋公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，忽略了宏觀和微觀因素的互動可能形成的復雜效應。故而，本文將采用更為科學的統(tǒng)計方法以及更具代表性的數(shù)據(jù)，基于制度績效和認知不一致兩大理論，建構“宏觀地域—微觀個體”的跨層分析模型，并從宏觀、微觀互動的視角分析公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度。

二、 理論分析與研究假設

（一） 制度績效與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度

根據(jù)制度績效理論（Institutional Performance Theory），公眾往往是基于績效水平評價政府公共服務的好壞，因為在理性人假設支配下，政府提供的公共服務越能滿足公眾需求，公眾對公共服務的評價越高。不少實證研究發(fā)現(xiàn)，政府更好（壞）的制度績效會帶來更高（低）的公眾滿意度。？譽？訛？譾？訛？譿？訛？讀？訛 政府制度績效對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的積極效應主要通過滿足公眾需求得以實現(xiàn)。隨著老齡化和高齡化社會的來臨，以及公眾健康意識的不斷提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求爆發(fā)式增長。作為人民健康權的基本保障，我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務的重視程度空前提升。自2009年啟動以來， 新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱“新醫(yī)改”）經(jīng)過10年努力， 取得了巨大成就，我國的THE？譹？訛水平呈現(xiàn)逐年遞增之勢，到2017年底，THE占GDP的比重達到6.4%，逐漸接近全球平均水平。？譺？訛與此同時，黨和國家全力推進基本公共服務均衡發(fā)展，要求實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化和全覆蓋?！丁笆濉蓖七M基本公共服務均等化規(guī)劃》明確提出加強基本公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療衛(wèi)生服務、食品藥品安全以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化建設。？譻？訛在國家推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的宏觀背景下，不斷增加的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給創(chuàng)造了更多更好的就醫(yī)條件，使得公眾享有更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進了公眾健康水平的提高，滿足了公眾的健康需求。有研究者從醫(yī)療衛(wèi)生投入性績效切入，基于我國34個城市的宏觀、微觀數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，人均醫(yī)療保障支出、醫(yī)療保障財政支出水平對醫(yī)療保障滿意度有顯著的正向影響，說明良好的制度績效能夠提升公眾的醫(yī)療服務滿意度。？譼？訛基于此，提出如下假設：

H1：給定的其他條件不變，所在地的制度績效能夠顯著提升公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，具體分為：

H1a： 給定的其他條件不變，所在地每萬人醫(yī)療衛(wèi)生機構越多，公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度越高;

H1b： 給定的其他條件不變，所在地每萬人床位數(shù)越多，公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度越高;

H1c： 給定的其他條件不變，所在地每萬人醫(yī)生數(shù)越多，公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度越高。

（二） 隱性態(tài)度與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度

隱性態(tài)度是指對個體的判斷和行為起到潛移默化支配作用的信念體系，？譽？訛往往發(fā)揮著“信息過濾”的效用，以此影響人們對社會事務的認知。誠如認知偏差理論的論述：人類在接收新信息時，傾向于按照與自身固有的信仰體系相一致的方式處理。？譾？訛目前關于隱性態(tài)度的概念并無定論，但普遍認為個體所生存的社會環(huán)境是其根本來源，故而人們的社會態(tài)度成為隱性態(tài)度的底層要件。？譿？訛近些年，不少實證研究發(fā)現(xiàn)，這類隱性態(tài)度深刻地影響著個體的公共服務滿意度，比如社區(qū)信任感越高的公眾，其犯罪風險感知越低，他們對警務服務評價越高。？譹？訛又比如，在公共教育領域，公正世界信念（Belief of a Just World）越高的學生，越是認為老師、同學和家長公平地對待自己，也更相信考試成績是公平的，進而給予學校更高的評價。？譺？訛就我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生服務而言，依然存在著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療資源不均衡等諸多問題。面對同樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀，不同隱性態(tài)度個體會產(chǎn)生不同的認知結果，社會信任感和社會公平感更高的公眾，對醫(yī)療機構和醫(yī)生群體的信任度也更高，也更相信能夠平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務，進而體現(xiàn)出更高的滿意度。例如，有學者就采用3680名中國受訪者的全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，個體對醫(yī)生信任度越高，對醫(yī)療系統(tǒng)的滿意度也越高。？譻？訛基于此，提出如下研究假設：

H2：隱性態(tài)度顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，具體而言：

H2a：給定其他條件不變，與低社會信任個體相比，高社會信任公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度更高;

H2b：給定其他條件不變，與低社會公平感個體相比，高社會公平感公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度更高。

（三） 制度績效與隱性態(tài)度的交互效應

現(xiàn)有對醫(yī)療衛(wèi)生服務乃至公共服務滿意度的研究，大多從單一層次探討微觀或宏觀因素的作用，較少關注宏觀、微觀的互動效應對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務乃至整體公共服務滿意度的影響。然而，結合廣東省宏觀統(tǒng)計年鑒和3150份微觀調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，公共服務績效與個體政府透明度感知的交互效應有助于提升公眾滿意度，即對于那些透明度感知高的公眾，政府績效增加的滿意度提升作用更為明顯。？譼？訛這說明，公眾對公共服務的評價不僅受制于單獨的宏觀或微觀因素，同時也是兩者交互影響的結果。隱性態(tài)度使得人們面對同樣的客觀存在可能表現(xiàn)出不同的感知結果。針對醫(yī)療衛(wèi)生服務而言，即便生活在相同就醫(yī)條件的地區(qū)，個體的社會信任和社會公平感越高，更會相信政府和醫(yī)療機構關注公眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并且也更傾向于認為醫(yī)療資源分配是公平和普惠的，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價也更高;反之，社會信任和社會公平感越低，則越可能對醫(yī)療衛(wèi)生服務產(chǎn)生不滿情緒?；谝陨贤评?，提出如下假設：

H3：制度績效與隱性態(tài)度的交互效應有助于提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度。

基于上述分析和假設，提出制度績效和隱性態(tài)度對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的邏輯框架，如圖1 所示。

三、 研究設計

（一） 數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)由微觀和宏觀的兩個層面構成。微觀個體數(shù)據(jù)來自2013年“中國綜合社會調(diào)查”（CGSS 2013）。宏觀地域數(shù)據(jù)來自《中國城市統(tǒng)計年鑒》?？紤]到微觀個體與宏觀城市數(shù)據(jù)的匹配問題，選擇了來自全國28個省份81個城市的宏觀、微觀數(shù)據(jù)作為樣本，在剔除和填補部分缺失值后，最終得到5658名受訪者的觀測數(shù)據(jù)。

（二） 變量測量

（1） 醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度。依據(jù)奧利弗（Oliver）對顧客滿意度的界定，？譹？訛將醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度定義為：公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務效果感知與主觀預期形成的落差所產(chǎn)生的愉悅或失望的心理狀態(tài)，正向落差使得公眾滿意，反之則導致公眾不滿。借鑒范靜波的測量方式，？譺？訛使用中國綜合社會調(diào)查（CGSS 2013）中的問項“綜合考慮各個方面，您對于醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的總體滿意度如何”（0-100分），以此測量公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度。

（2） 制度績效。制度績效亦稱政府績效，通常采用“投入—產(chǎn)出—效率”的3E模型來衡量。？譻？訛其中相比投入和效率類績效，由于服務產(chǎn)出直接面向公眾，最容易為公眾所切實感知，因此，最近的研究普遍以產(chǎn)出績效作為政府公共服務績效的代理指標。在沿用該思路的基礎上，結合數(shù)據(jù)的可獲得性，本文選取“每萬人醫(yī)院、衛(wèi)生院數(shù)量”、“每萬人醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)”、“每萬人醫(yī)院、衛(wèi)生院醫(yī)生數(shù)”作為制度績效的操作指標。這些數(shù)據(jù)來自《中國城市統(tǒng)計年鑒》。

（3） 隱性態(tài)度。它指的是一種針對目標概念產(chǎn)生的同時且自動激活的積極或消極的心理聯(lián)想，人們對社會環(huán)境的價值觀念是其他隱性態(tài)度的基本要素。？譹？訛故而，文章選用“社會信任”和“社會公平感”作為隱性態(tài)度的代理變量?！吧鐣湃巍眮碜訡GSS問卷中“總的來說，您同不同意在這個社會上，絕大多數(shù)人都是可以信任的？”（1=非常不同意，5=非常同意）?！吧鐣礁小眮碜訡GSS 問卷中“總的來說，您認為當今的社會公不公平？”（1=完全不公平，5=完全公平”）。沿用穆瀅潭、袁笛的操作方法，？譺？訛將這兩個問題的五分類答案處理為二值變量，“比較同意（比較公平）”和“非常同意（完全公平）”賦值為1，其他選項賦值為0。

（4） 控制變量。文章控制了微觀個體和宏觀地域兩個層次的相關變量。個體層次包括受訪者的社會人口學特征、居住地以及參加醫(yī)保情況等，數(shù)據(jù)指標來自中國綜合社會調(diào)查（CGSS 2013）。宏觀層面的控制變量包括人均公共財政支出、人均GDP和年平均常住人口，數(shù)據(jù)指標來自《中國城市統(tǒng)計年鑒》。各變量的操作化和描述性統(tǒng)計如表1所示。

（三） 模型構建

最小二乘法（OLS）、Probit以及廣義最小二乘法（PLS）在分析嵌套結構數(shù)據(jù)時存在估計偏誤（Bias），會高估變量的顯著性檢驗，甚至導致檢驗失效。？譻？訛從理論框架（如圖1所示）可知，醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度受到微觀個體和宏觀地域兩層變量的影響，是跨層嵌套數(shù)據(jù)結構，基于單層數(shù)據(jù)結構的模型不再適用。使用多層線性模型（HLM）既可以綜合考慮微觀和宏觀因素的共同影響，又能夠得出宏觀因素的解釋力度。與此同時，多層線性模型也通過納入客觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)和主觀調(diào)查數(shù)據(jù)，有利于避免共同方法偏差和內(nèi)生性問題?；诖?，本文構建多層線性模型如下：

個體層次模型：

yij=β0j+β1jIMij+β2jXij+eij（1）

宏觀層次模型：

β0j=γ00+γ01IPj+？滋0j（2）

β1j=γ10+γ11IPj+u1j（3）

宏觀、微觀混合模型：

yij=γ00+γ01IPj+γ10IMij+γ11IPjIMij+（？滋0j+？滋1jIMij+eij）（4）

式中，i、j分別指個體層面和宏觀層面， yij是在j城市的i個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度（因變量）。式（1）是個體層次的統(tǒng)計模型， β0j是個體層次的截距;IMij和β1j分別表示公眾的隱性態(tài)度向量及其斜率;Xij和β2j是微觀層次個體特征向量及其斜率;eij是個體層次的誤差項。式（2）中，γ00是在控制宏觀層次相關變量時，個體層次因變量的均值;γ01是宏觀變量制度績效IPj的斜率;u0j是宏觀層次的誤差項。式（3）與式（2）模型類似，只不過β1j是以個體層次隱性態(tài)度的斜率作為因變量。式（4）是將式（2）和式（3）代入式（1）后的隨機斜率模型（混合效應模型），γ11是宏觀層次制度績效IPj和個體層次隱性態(tài)度IMij交互項的斜率。

四、 實證分析與結果

（一） 描述性統(tǒng)計

本文使用的5658個微觀樣本中，有75%的受訪者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度評價超過60分，分別有10%的受訪者打分高于90分或低于50分。在宏觀地域層面，每萬人醫(yī)療機構數(shù)和每萬人醫(yī)生數(shù)的變異系數(shù)均超過0.4，說明地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生服務績效差異較大。

（二） 實證結果分析

1. 主效應檢驗

首先，本文考察了制度績效與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的關系。第一步，需分解出宏觀層面因素解釋個體醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的占比，即得到個體滿意度在多大比例上是由宏觀因素造成的，通過零模型計算ICC（Intra-Class Correlation）進行判斷。零模型（表2模型1）顯示ICC值為0.075，一般要求ICC值大于0.059就有必要進行多層線性模型。第二步，采用隨機截距模型（Random-Intercept Model），在控制變量（表2模型2）的基礎上，加入制度績效變量（表2模型3），結果顯示三個制度績效指標均不能顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，這一結果同樣出現(xiàn)在加入隱性態(tài)度的整合模型（表2模型5）中。制度績效與公眾滿意度之間不具直接的契合關系，也凸顯了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性和復雜性。據(jù)此，假設H1未得驗證。

其次，模型2和模型5的結果表明，隱性態(tài)度對公眾醫(yī)療衛(wèi)生滿意度產(chǎn)生顯著而穩(wěn)健的正向影響。如表2模型3所示，高社會信任和高社會公平感個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度分別提高了2.226個單位（2.226，P<0.01）和3.528個單位（3.528，P<0.01）。此外，對比模型4和模型5，加入政府績效變量后，隱性態(tài)度對公眾醫(yī)療衛(wèi)生滿意度的影響，方向、顯著性和影響強度依然穩(wěn)健。換言之，地區(qū)制度績效不會稀釋個體隱性態(tài)度對其醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的顯著影響。這意味著同為心理狀態(tài)，隱性態(tài)度在公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務評價中的形塑作用不容忽視，假設H2得以驗證。

最后，控制變量的作用。整合模型顯示，微觀層面的年齡、教育水平、參保與否以及戶籍狀況均會顯著影響個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度。宏觀層面，人均GDP和行政級別更高有助于提升公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度;但人均公共財政投入?yún)s顯著降低公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度（-4.153，P<0.01），這表明在其他條件不變的情況下，倘若政府的公共財政未能扭轉嚴重的生產(chǎn)性支出偏向或者不能轉化成質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，那么財政投入越多反而有悖公共利益，進而引致公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的不滿情緒。

2. 交互效應檢驗

文章的重心是分析制度績效、隱性態(tài)度影響醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的交互效應。采用隨機斜率模型（Random-Slope Model），在表2模型5的基礎上，依次加入三類制度績效指標與隱性態(tài)度的交互項，得到表3的回歸結果。

首先，模型6加入了每萬人醫(yī)療機構數(shù)和隱性態(tài)度的交互項，結果顯示，社會信任和社會公平感的主效應估計值依然顯著為正，而每萬人醫(yī)療機構數(shù)的直接效應不顯著，同時其與隱性態(tài)度的交互效應估計值也不具有統(tǒng)計顯著性。因此，假設H3能否成立仍待進一步檢驗。

其次，模型7加入了每萬人床位數(shù)和隱性態(tài)度的交互項后，每萬人床位數(shù)對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的負面影響變得顯著（-0.142，P<0.05），每萬人床位數(shù)的上升顯著降低了低社會信任和公平感個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，這表明制度績效與醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度并非沒有關系，而是兩者關系存在遮掩效應。在交互效應中，每萬人床位數(shù)與社會信任的交互項顯著為正（0.0498，P<0.05），與社會公平感的交互項為正，但沒有通過顯著性檢驗（0.0432，P>0.1）。從圖2（a）可以看出，每萬人床位數(shù)的負向影響對不同社會信任群體存在異質(zhì)性，對于高社會信任群體的負面影響有所減弱，而對低社會信任公眾，其消極影響更為強烈;而每萬人床位數(shù)與社會公平感的交互項不具統(tǒng)計顯著性。據(jù)此，假設H3得以驗證。

最后，模型8加入了每萬人醫(yī)生數(shù)與隱性態(tài)度的交互項。結果顯示，每萬人醫(yī)生數(shù)與社會信任的交互項顯著為正（0.0562，P<0.1），與社會公平感的交互項同樣為正，但并不具統(tǒng)計顯著性（0.0432，P>0.1）;從圖2（b）可看出，每萬人醫(yī)生數(shù)對高社會信任個體醫(yī)療衛(wèi)生服務評價的正向影響幅度明顯高于低社會信任的公眾。換言之，每萬人醫(yī)生數(shù)對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的積極效應，隨著個體社會信任度的提高而增強。再次驗證了假設H3。

五、 結論與討論

影響醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的深層次因素，學術界并未充分討論。本文基于全國代表性微觀個體和宏觀年鑒的多源數(shù)據(jù)，使用多層線性模型（HLM）研究發(fā)現(xiàn)：（1）制度績效（每萬人醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)和醫(yī)生數(shù)）對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的直接影響不具有統(tǒng)計顯著性;（2）隱性態(tài)度（社會信任和社會公平感）對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度有顯著影響;（3）兩者交互項對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度有顯著的促進效應，這說明交互項能夠對制度績效和隱性態(tài)度與公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的關系產(chǎn)生積極影響。

首先，作為宏觀變量的制度績效對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度的影響未能達到統(tǒng)計顯著性。這與理論預期和慣常認知相悖，不過與已有研究并不矛盾。有學者采用宏觀統(tǒng)計與全國抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，縣級政府醫(yī)療財政支出對公眾醫(yī)療滿意度沒有顯著影響。？譹？訛本文使用公眾感知度更強的產(chǎn)出性績效，結果與上述研究一致。出現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能的原因是：其一，隨著公眾健康意識的不斷提升，極大地促進了醫(yī)療衛(wèi)生需求的高漲和期望的提高，雖然政府的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給有了長足進步，但“看病難、看病貴”問題仍未得到明顯改善，沒有完全滿足公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，進而也無法提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度。 其二，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制不夠完善，在考核壓力、行業(yè)競爭的驅使下，醫(yī)療機構傾向于通過硬件設施的“盲目擴張”搶占市場，使得醫(yī)療機構的運行機制陷入“重規(guī)模、輕內(nèi)涵”、“重硬件、輕軟件”、“重臨床、輕管理”的境地，結果導致醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量不僅沒有隨著規(guī)模的擴張而提升，反而加劇了費用快速上漲以及“過度醫(yī)療”等有損公共利益的痼疾。？譺？訛其三，公眾滿意度作為一種主觀心理狀態(tài)，不僅源自于政府的客觀績效，更受到心理因素尤其是個體隱性態(tài)度的影響，而本文的研究結果發(fā)現(xiàn)社會信任和社會公平感的確顯著影響公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，也說明影響公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務評價的因素極其復雜和多元。

其次，個體層次的隱性態(tài)度顯著影響公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價，社會信任和公平感越高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度越高。本文結論一定程度上回應了學界關于公眾滿意度評價存在認知偏差的討論。隱性態(tài)度像是預設情境一樣，在信息處理過程中發(fā)揮著“選擇性偏見”的功能，使得人們傾向于喚醒“先入為主”的固有觀念來處理新輸入的信息。隱性態(tài)度越積極的個體對醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀的認同度越高，更相信醫(yī)療機構關心公眾的需求和利益，更認為醫(yī)療衛(wèi)生服務具有均等性和普惠性，進而表現(xiàn)出更高的滿意度。因此，本文認為應從宏觀層面培育公眾互惠互信、公平公正的社會價值觀，可以通過規(guī)范新聞媒體的相關報道，加強權威、客觀的醫(yī)療衛(wèi)生服務信息的發(fā)布，避免公眾形成對醫(yī)療衛(wèi)生體系負面的刻板印象。

再次，制度績效與社會信任的交互項顯著提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度，但不同制度績效主效應的作用方向存在異質(zhì)性，其中，每萬人床位數(shù)呈現(xiàn)出負向影響，而每萬人醫(yī)生數(shù)則具有正向作用。這一結論支持了以往的研究結果，？譹？訛？譺？訛也印證了本文上述的分析，即當前我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在過度追求硬件設施的規(guī)模擴張，這在很大程度上加劇了“過度醫(yī)療”和藥價上漲，最終導致每萬人床位數(shù)的上升反而降低公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度;而作為服務直接提供者和就醫(yī)質(zhì)量的核心保障，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的提升能夠顯著提高公眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度?；诖?，政府應在加強醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的同時，堅決遏制醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)無序的規(guī)模擴張，提高醫(yī)療衛(wèi)生供給的質(zhì)量和效率，建立并完善政府財政支出的“補需方”機制，推進覆蓋全民的醫(yī)療保障體系;并且應積極應對醫(yī)務人才供不應求問題，切實加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，提高服務質(zhì)量和治療效果。另一方面，制度績效與社會信任正向的交互效應則表明，依然應從社會心理和個體認知著手，培育公眾積極的社會心態(tài)，并通過多元渠道發(fā)布全面客觀的數(shù)據(jù)信息，改善醫(yī)療機構在公眾心中的刻板印象，提高公眾的信任度。

誠然，由于數(shù)據(jù)可獲得性等限制，本文還存在不足之處：第一，微觀層次變量來自截面調(diào)查，難免存在共同方法偏差問題，采用追蹤調(diào)查更能穩(wěn)健地探究微觀變量間的因果關系;第二，僅關注了社會信任和公平感等基礎性隱性態(tài)度，未來可探究與醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關聯(lián)的內(nèi)隱態(tài)度，比如公眾對醫(yī)療機構或醫(yī)生的信任度、醫(yī)療資源的公平性感知、政府的醫(yī)療衛(wèi)生責任認知以及媒體報道的框架效應等;最后，制度績效、隱性態(tài)度對公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度影響的內(nèi)在機理仍有待探究，可以采用調(diào)查實驗、實驗室實驗以及質(zhì)性研究方法進行深度分析。

（責任編輯：肖舟）