林 希， 曾甲斌， 陳麗婷， 馬碧泓

嬰兒痙攣癥是嬰兒期年齡相關(guān)性癲癇性腦病，其特征是癲癇性痙攣發(fā)作，通常是成串的，腦電圖呈現(xiàn)高度失律，可伴有發(fā)育倒退。促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)是嬰兒痙攣癥的一線治療用藥[1-2]。但大量長(zhǎng)期研究表明，即使是ACTH治療有效的患兒仍有相當(dāng)一部分會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)發(fā)作的類型既可以是痙攣發(fā)作，也可以是其他的發(fā)作形式[1,3]。筆者收集2013年1月—2017年12月住院的經(jīng)初始ACTH治療的嬰兒痙攣癥患兒50例，觀察其發(fā)作控制后的腦電圖表現(xiàn)，探討腦電圖表現(xiàn)對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 50例中，男性36例，女性14例，年齡(11.4±10.1)月(2～50月)，起病年齡2～23月。臨床表現(xiàn)為智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育均有程度不等的落后或倒退。22例未予抗癲癇藥物治療；28例口服抗癲癇藥物治療仍無法控制發(fā)作，具體用藥包括丙戊酸鈉、托吡酯、左乙拉西坦、苯巴比妥等單藥或聯(lián)合治療。在病因構(gòu)成方面，隱源性29例，癥狀性21例(腦發(fā)育不全7例，腦軟化灶5例，結(jié)節(jié)性硬化4例，胼胝體發(fā)育異常2例，唐氏綜合征2例，局灶性皮層發(fā)育不良1例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確痙攣發(fā)作；(2)ACTH治療前發(fā)作間期腦電圖顯示高度失律或不典型高度失律；(3)首次使用ACTH治療；(4)經(jīng)ACTH初始治療2～4周，發(fā)作控制時(shí)間≥1月。

1.2方法

1.2.1收集臨床資料 回顧性分析患兒的臨床資料并進(jìn)行隨訪，包括患兒的起病年齡、病因分類、ACTH治療后的腦電圖及復(fù)發(fā)情況。其中，病因分為隱源性與癥狀性兩大類。因嬰兒痙攣癥系癲癇性腦病，故多數(shù)國內(nèi)外研究不考慮特發(fā)性病因[4-5]。

1.2.2ACTH治療的劑量與療程 參照文獻(xiàn)[6-7]的方法，采用小劑量ACTH(上海第一生化藥業(yè)有限公司)治療方案，1 IU·kg-1·d-1靜脈滴注治療，觀察2周。若有效，則維持原劑量再用2周；若無效，加量至25 IU·kg-1·d-1，再用2周?？偗煶虨?周。

1.2.3視頻腦電圖監(jiān)測(cè) 患兒均在ACTH治療前后行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，按國際10～20系統(tǒng)安放19導(dǎo)記錄電極。監(jiān)測(cè)時(shí)間為3～4 h，包括至少1個(gè)完整的清醒-睡眠-覺醒周期記錄。ACTH治療后的視頻腦電圖監(jiān)測(cè)于癲癇性痙攣發(fā)作控制后1月左右進(jìn)行。

1.2.4分組與隨訪 根據(jù)ACTH治療后的腦電圖表現(xiàn)，將50例患兒分為正常組、不正常組及高度失律組，并分析3組的復(fù)發(fā)情況與癲癇復(fù)發(fā)的關(guān)系。癲癇復(fù)發(fā)定義為在初始癲癇性痙攣控制1月后又出現(xiàn)任何一種形式的發(fā)作，包括癲癇性痙攣復(fù)發(fā)和其他發(fā)作類型?；純好?～6月于小兒神經(jīng)?？崎T診復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，并根據(jù)患兒的發(fā)作控制情況，續(xù)用或調(diào)整抗癲癇藥物，每年復(fù)查1次視頻腦電圖。所有患兒均完成1～5年規(guī)則隨訪。

2 結(jié) 果

50例患兒分為3組，即正常組(無癲癇波，腦電圖可以正?；虍惓?，n=11)、不正常組(有癲癇波但無高度失律，n=33)及高度失律組(典型或不典型高度失律，n=6)。3組的性別、起病年齡、病因構(gòu)成差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。50例中，于發(fā)作完全控制1月后復(fù)發(fā)的有22例(44%)，其中癲癇性痙攣18例，局灶性發(fā)作4例。復(fù)發(fā)與治療后腦電圖密切相關(guān)，腦電圖正常組、不正常組及高度失律組的復(fù)發(fā)率分別為9.1%，48.5%及83.3%，3組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腦電圖正常組的復(fù)發(fā)率(9.1%)明顯低于異常組(不正常組+高度失律組，53.8%)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；非高度失律組(正常組+不正常組)的復(fù)發(fā)率(38.6%)低于高度失律組(83.3%)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

表1 50名痙攣癥患兒的一般資料

表2 3組間復(fù)發(fā)率比較

表中數(shù)據(jù)為n(%). 正常組、不正常組及高度失律組兩兩比較，▲：P<0.01；與正常組比較，☆：P<0.01；與高度失律組比較，△：P<0.05.

3 討 論

嬰兒痙攣癥是嬰幼兒期相對(duì)常見的難治性癲癇綜合征。多數(shù)患兒起病后有智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯倒退現(xiàn)象，如不及時(shí)控制發(fā)作，改善腦電圖表現(xiàn)，將對(duì)嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能造成不可逆的影響。目前，國內(nèi)外共識(shí)均推薦ACTH作為嬰兒痙攣癥的一線用藥[8-9]。Lux等提議，嬰兒痙攣癥的治療包括兩種主要結(jié)局：臨床結(jié)局(定義為癲癇發(fā)作完全控制)和腦電結(jié)局(定義為癲癇性痙攣發(fā)作終止和腦電圖高度失律的消失)[10]。在ACTH的短程研究中，癲癇性痙攣發(fā)作控制率(主要是臨床結(jié)局)為59%～100%；高度失律消失的概率為57%～97%。既往大部分研究提示，20%～50%對(duì)ACTH有效的嬰兒痙攣癥患兒存在治療后復(fù)發(fā)[11-13]。本研究中，22例(44%)初始治療有效的患兒經(jīng)歷了復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。陳國利等對(duì)53例ACTH治療的嬰兒痙攣癥患兒隨訪6月～10年，復(fù)發(fā)率為51.6%，復(fù)發(fā)形式以肌陣攣發(fā)作、痙攣發(fā)作及局灶性發(fā)作為主[14]。說明嬰兒痙攣癥復(fù)發(fā)時(shí)的發(fā)作類型不再局限于痙攣發(fā)作，也可有其他發(fā)作類型。

本研究提示，經(jīng)ACTH初始治療腦電圖轉(zhuǎn)為正常的患兒，其復(fù)發(fā)率(9.1%)明顯低于腦電圖異常的患兒(53.8%)；高度失律消失的患兒，其復(fù)發(fā)率(38.6%)遠(yuǎn)低于高度失律未消失(83.3%)的患兒。國內(nèi)有學(xué)者采用Logistic多元回歸的方法研究嬰兒痙攣癥緩解后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為起病年齡、治療后起效時(shí)間與嬰兒痙攣癥緩解后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，治療前腦電圖的改變未納入復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15]，但該研究并未提到治療后腦電圖對(duì)于發(fā)作預(yù)后的影響。Yamada等報(bào)道了71例嬰兒痙攣癥患兒在經(jīng)過多種藥物初始治療(包括ACTH、維生素B6、氨己烯酸、多種抗癲癇藥物)痙攣發(fā)作控制后，觀察其治療后的腦電圖，并隨訪>3年，共有47例患兒復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率達(dá)66%；如治療后腦電圖恢復(fù)正常，其復(fù)發(fā)率僅為17%，而腦電圖異常組的復(fù)發(fā)率則高達(dá)75%[16]。在復(fù)發(fā)后的發(fā)作類型中，上述文獻(xiàn)復(fù)發(fā)的47例中，痙攣發(fā)作23例，局灶性發(fā)作24例，無全面性發(fā)作病例。本研究亦未觀察到復(fù)發(fā)時(shí)表現(xiàn)為全面性發(fā)作的病例。Hayashi等報(bào)道了39例嬰兒痙攣癥患兒，在經(jīng)過ACTH治療后1月，無論病因是什么，腦電圖癲癇樣放電與發(fā)作結(jié)局有顯著相關(guān)性，規(guī)律隨訪3年以上，發(fā)現(xiàn)在治療的早期階段，腦電圖無癲癇波的患兒發(fā)作控制率明顯優(yōu)于有癲癇波的患兒[17]。本研究結(jié)果與之一致。2015年ILAE兒科專委會(huì)專家組在對(duì)于嬰兒癲癇診治的建議中提到，即使嬰兒沒有明顯的痙攣發(fā)作，仍應(yīng)積極治療高度失律腦電圖，不宜延遲治療[18]。提示嬰兒痙攣癥的治療目標(biāo)不僅是控制癲癇性痙攣發(fā)作，還應(yīng)該包括改善腦電圖，至少應(yīng)達(dá)到治療后腦電圖高度失律消失的目標(biāo)。

綜上所述，經(jīng)ACTH治療后發(fā)作控制的嬰兒痙攣癥患兒，其發(fā)作控制后的腦電圖改變對(duì)于癲癇復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。治療后腦電圖正常的患兒，復(fù)發(fā)率低于腦電圖異常的患兒，尤其是治療后仍存在高度失律現(xiàn)象的，復(fù)發(fā)率明顯增加。因此，對(duì)于嬰兒痙攣癥的患兒，一個(gè)好的發(fā)作預(yù)后是與癲癇性痙攣發(fā)作控制后的腦電圖改變密切關(guān)聯(lián)的，治療上，除了終止癲癇性痙攣發(fā)作，還應(yīng)重視腦電圖高度失律的治療，從而減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。