吳明銘， 楊海濤， 林萬尊， 謝賢和

近年，惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢，患者在接受放化療、侵入性治療等診療措施后，易導(dǎo)致免疫功能下降，并發(fā)感染，嚴(yán)重影響治療效果及患者的生活質(zhì)量[1]。因此，有必要對惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的特點及危險因素進(jìn)行分析，從而提出預(yù)防對策，改善患者的生活質(zhì)量，提高療效，并指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。本研究回顧性分析2014年7月1日-2017年6月30日收治的22 139例次惡性腫瘤患者的臨床資料，探討患者的臨床特點及感染原因，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 22 139例次中，男性12 812例次，女性9 327例次，年齡(56.8±11.3)歲(0～99.5歲)。醫(yī)院感染患者1 363例次(6.16%)，男性902例次，女性461例次，年齡(60.8±9.7)歲(0～99.5歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者，有明確的組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)。

1.2研究方法 按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并以檢出病原菌判斷患者為醫(yī)院感染。通過查閱病歷資料，對發(fā)生醫(yī)院感染的惡性腫瘤患者進(jìn)行臨床資料匯總，包括性別、年齡、住院時間、分期、感染部位、感染病原菌、耐藥情況及感染危險因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。患者臨床特點、感染部位、病原菌種類的比較采用卡方檢驗，采用單因素及多因素Logistic回歸分析惡性腫瘤醫(yī)院感染的危險因素。P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1感染部位分布構(gòu)成 1 363例次醫(yī)院感染患者中，1 225例次為1個感染部位，127例次合并2個感染部位，11例次合并3個感染部位，共1 512個感染部位。感染部位有肺部、腹腔、皮膚和軟組織、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等，其中以肺部感染最常見，為733例次(48.48%)(圖1)。

2.2病原菌構(gòu)成比 惡性腫瘤醫(yī)院感染病原菌分布見表1。1 363例次醫(yī)院感染的患者中，1，2及3株病原菌感染分別為1 297，59，7例次，共檢出1 436株病原菌。感染病原菌以革蘭陰性菌為主(70.8%)，主要為大腸埃希菌(23.5%)、肺炎克雷伯菌(15.2%)、鮑曼不動桿菌(12.7%)、銅綠假單胞菌(10.4%)。革蘭陽性菌感染占21.3%，主要為金黃色葡萄球菌(8.6%)、糞腸球菌(3.9%)、屎腸球菌(3.9%)、表皮葡萄球菌(3.0%)。真菌感染占7.9%，主要為白色假絲酵母菌(5.8%)。

2.3檢出的主要革蘭陰性菌及對常用抗生素的耐藥率 檢出的主要革蘭陰性菌及對常用抗生素的耐藥率見表2。對同一患者多次分離出同種菌株不做重復(fù)統(tǒng)計。鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對碳青霉烯類有一定的耐藥，鮑曼不動桿菌亞胺培南耐藥率有下降趨勢，但銅綠假單胞菌亞胺培南的耐藥率卻逐年上升(圖2)。

表1 惡性腫瘤患者醫(yī)院感染原菌分布

Tab 1 Distribution of nosocomial infection in malignant tumor patients

病原菌株數(shù)構(gòu)成比/%革蘭陰性菌1 01770.8 大腸埃希菌33823.5 肺炎克雷伯菌21815.2 鮑曼不動桿菌18312.7 銅綠假單胞菌14910.4 陰溝腸桿菌372.6 流感嗜血桿菌251.7 產(chǎn)氣腸桿菌181.3 嗜麥芽窄食單胞菌171.2 奇異變形菌80.6 粘質(zhì)沙雷菌70.5 摩氏摩根菌70.5 卡他莫拉菌40.3 脆弱擬桿菌30.2 嗜肺軍團菌30.2革蘭陽性菌30621.3 金黃色葡萄球菌1238.6 糞腸球菌563.9 屎腸球菌563.9 表皮葡萄球菌433.0 咽峽炎鏈球菌100.7 頭狀葡萄球菌70.5 星座鏈球菌70.5 鳥腸球菌40.3真菌1137.9 白色假絲酵母菌845.8 近平滑假絲酵母菌90.6 熱帶假絲酵母菌60.4 絲狀真菌60.4 克柔假絲酵母菌50.3 暗色真菌30.2合計1 436100

2.4檢出的主要革蘭陽性菌及對常用抗生素的耐藥率 檢出的主要革蘭陽性菌未見對利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素耐藥。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)對青霉素、克林霉素、紅霉素、苯唑西林完全耐藥，對利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁、替加環(huán)素、萬古霉素100%敏感(表3)。

2.5醫(yī)院感染危險因素分析 惡性腫瘤患者以男性、≥65歲、住院時間長、腫瘤分期Ⅳ期以下、有侵入性操作等為醫(yī)院感染的高危因素(表4)。

2.6醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果 惡性腫瘤患者以男性、≥65歲、住院時間長、腫瘤分期Ⅳ期以下、有侵入性操作為醫(yī)院感染的高危因素，且住院時間>30 d更易發(fā)生醫(yī)院感染(表5)。

3 討 論

近年來，惡性腫瘤患者醫(yī)院感染越來越受關(guān)注。本研究主要針對惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的主要臨床特點、危險因素及耐藥情況加以分析，從而加強對惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的控制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者以男性、≥65歲、住院時間長、Ⅳ期以下、有侵入性操作為醫(yī)院感染的高危因素，且住院時間>30 d更易發(fā)生醫(yī)院感染。同時也發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素耐藥率低，在病原學(xué)藥敏試驗培養(yǎng)得出結(jié)果前，臨床上應(yīng)選擇耐藥性低的抗生素，以提高抗感染療效。

感染部位數(shù)及病原菌數(shù)大于患者感染例次數(shù)，說明惡性腫瘤患者可同時存在多個部位感染或同時感染多種病原菌，如同時合并肺部、腹腔及血流感染，并且同時出現(xiàn)多種病原菌感染，應(yīng)加以重視，積極排查各個部位感染的可能性，并多次送檢標(biāo)本查找病原菌，綜合分析感染部位、病原菌種類、藥敏實驗結(jié)果及患者情況等，制定合理有效的抗感染治療方案。

在合并感染的惡性腫瘤患者中，以肺部感染最常見，與文獻(xiàn)報道相符[2-3]。主要原因可能是惡性腫瘤患者免疫功能差，免疫抑制劑和化療藥物對呼吸道纖毛黏膜系統(tǒng)有一定的破壞作用，同時晚期惡性腫瘤患者多數(shù)長期臥床，導(dǎo)致痰不易咳出，部分患者因肺部原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶引起阻塞性肺炎?？梢姺尾扛腥臼菒盒阅[瘤患者醫(yī)院感染預(yù)防的重點，應(yīng)加強對患者及家屬宣教，對于長期臥床的患者應(yīng)多翻身拍背以促進(jìn)痰液排出，做好呼吸道管理。 惡性腫瘤患者感染的病原菌中以革蘭陰性菌的感染率最高(70.8%)，與國內(nèi)近年來致病菌的流行趨勢相符[4-5]，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌。在臨床工作中，應(yīng)提高對革蘭陰性菌感染的重視程度，在治療惡性腫瘤患者醫(yī)院感染時，應(yīng)考慮覆蓋革蘭陰性菌的治療，以提高感染控制率。檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對哌拉西林耐藥率高，對哌拉西林/他唑巴坦敏感，說明目前大部分桿菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺類酶，臨床選擇抗生素時，可傾向選用添加β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的半合成青霉素類抗生素。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率高，卻對阿米卡星、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，說明抗生素并不是越高級抗感染效果就越好，應(yīng)根據(jù)患者的情況、病情及藥敏實驗選擇抗生素。鑒于碳青霉烯類抗生素是治療多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染的有效藥物，而檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，考慮其可能發(fā)展為泛耐藥及全耐藥，應(yīng)給予足夠重視。檢出的主要革蘭陽性菌未見對利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素耐藥，因此，臨床上對懷疑有革蘭陽性菌嚴(yán)重感染的患者，可經(jīng)驗性選擇利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素。MRSA對利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁、替加環(huán)素、萬古霉素100%敏感，可作為MRSA感染的首選用藥，且臨床上公認(rèn)萬古霉素是治療MRSA感染的抗生素[6-7]。惡性腫瘤患者的醫(yī)院真菌感染率為7.9%，與既往報道一致[8-9]，但比國內(nèi)綜合醫(yī)院的真菌感染率高[10]。與非惡性腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者因腫瘤消耗導(dǎo)致機體免疫功能較低，且大部分患者長期臥床，易發(fā)生真菌感染，應(yīng)加強營養(yǎng)支持，盡量提高免疫力，減少真菌感染的發(fā)生率。

表2 主要革蘭陰性菌及對常用抗生素的耐藥率

表3 主要革蘭陽性菌及對常用抗生素的耐藥率

MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌.

表4 惡性腫瘤患者醫(yī)院感染危險因素單因素分析

Tab 4 Nosocomial infection cases and risk factors in malignant tumor patients

相關(guān)因素有感染無感染感染率/%χ2P性別41.1<0.01 男性90211 9104.1 女性4618 8662.1年齡/歲81.37<0.01 ≥655556 0612.5 <6580814 7153.6t住院/d2 155.353<0.01 011160 1～10212 4420.5 15～8207 0773.7 30～3168221.4 45～1243190.6腫瘤分期51.148<0.01 Ⅳ期1654 2000.7 Ⅳ期以下1 19816 5765.4侵入性操作360.659<0.01 有1 28014 5255.8 無836 2510.4抗腫瘤治療1.9740.09 有539800.2 無1 31019 7965.9

表5 惡性腫瘤患者醫(yī)院感染影響因素的Logistic回歸分析

惡性腫瘤患者住院時間越長，越容易發(fā)生醫(yī)院感染[11]。病房空氣的流通情況、醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生以及環(huán)境消毒情況等因素，易導(dǎo)致同病房患者直接的交叉感染。盡量縮短住院時間并改善病房空氣流通，加強護(hù)士的手部衛(wèi)生管理，并注重環(huán)境消毒是控制醫(yī)院感染的有效方法。

惡性腫瘤患者住院期間進(jìn)行胸腹腔置管、留置導(dǎo)尿、腦脊液儲液囊外引流、中心靜脈置管等侵入性操作，均可誘發(fā)醫(yī)院感染，應(yīng)盡量避免不必要的侵襲性操作。

Ⅳ期以下的惡性腫瘤患者醫(yī)院感染率比Ⅳ期患者高，與既往報道不符[2-3]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Ⅳ期以下的患者侵入性操作例次(95.5%)高于Ⅳ期患者(81.3%)，而侵入性操作可誘發(fā)醫(yī)院感染。

綜上所述，惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染，主要為肺部感染及革蘭陰性菌感染，革蘭陰性菌耐藥情況較嚴(yán)峻；臨床上對懷疑有革蘭陽性菌的嚴(yán)重感染的患者，可經(jīng)驗選擇利奈唑胺、替加環(huán)素、萬古霉素。惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染，男性高于女性，腫瘤分期Ⅳ期以下患者高于Ⅳ期患者，并隨著年齡增長、住院天數(shù)延長、侵入性操作增加而升高，應(yīng)針對其危險因素重點防控，積極采取有效的防護(hù)措施，保護(hù)易感人群，降低感染率。本研究的主要不足之處表現(xiàn)在，因病原菌檢出率不高，導(dǎo)致部分無明確病原菌的病例未列入研究。另外可增加納入的危險因素，使結(jié)果更加嚴(yán)謹(jǐn)。