陶 丹， 何 鑫， 汪燕云

缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的急性腦血管病，其發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，腦卒中不僅給患者帶來(lái)巨大的身體和心理上的痛苦，同時(shí)給家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高同型同型半胱血癥(Hyperhomocysteine,HHCY)是導(dǎo)致心血管事件，尤其是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。伴有HCY水平升高(HCY>10 μmol/L)的高血壓稱為H型高血壓，其發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。紅細(xì)胞分布寬度(Red blood cell distribution width,RDW)是衡量紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性指標(biāo)，在一定程度上可反應(yīng)紅細(xì)胞的數(shù)量和功能，常用于貧血的診斷。近年來(lái)，有報(bào)道稱RDW對(duì)腦梗死的診斷有一定的作用，并與腦梗死的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度、近期及遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)[1,2]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein associated phospholipase A2,Lp-PLA2)代謝紊亂，可促進(jìn)腦血管內(nèi)皮動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，與腦卒中密切相關(guān)[3,4]。本文意在探討HCY、RDW、LP-PLA2、UA在H型高血壓伴急性腦梗死患者中的異常表達(dá)及早期預(yù)防、診斷中的臨床意義。

原發(fā)性高血壓增加了血液的剪切力，損害內(nèi)皮細(xì)胞，加重血管平滑肌細(xì)胞的增值，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosis,AS)的形成；HHcy是缺血性卒中的另一個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。近年來(lái)，高血壓與HHcy在缺血性卒中發(fā)病機(jī)制中的相關(guān)性受到了越來(lái)越多的關(guān)注。作為危險(xiǎn)因素，高血壓和HHcy對(duì)缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制和發(fā)展產(chǎn)生累積影響。盡管LP-PLA2與急性腦梗死之間的關(guān)系已被證實(shí)，但與H型半胱氨酸伴急性腦梗死的關(guān)系少見(jiàn)報(bào)道，HCY與性別、LP-PLA2、UA、RDW的相關(guān)性及交互作用研究較少見(jiàn)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年1月-2019年6月收治的急性腦梗死患者408例，分為：(1)H型高血壓組248例，男162例，女86例，平均年齡(64.34±12.92)歲；(2)單純HCY升高組107例，男74例，女33例，平均年齡(65.10±11.15)歲；(3)非H型高血壓組31例，男13例，女18例，平均年齡(66.74±11.31)歲；(4)單純急性腦梗死組22例，男5例，女17例，平均年齡(62.36±12.08)歲；(5)正常對(duì)照組63例，男29例，女34例，平均年齡(62.52±7.64)歲。各組間年齡差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。急性腦梗死的診斷符合中國(guó)急性缺血性卒中2014年診治指南所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 儀器與試劑 RDW及血細(xì)胞計(jì)數(shù)采用邁瑞全自動(dòng)血壓分析儀進(jìn)行檢測(cè)，HCY、UA及血脂指標(biāo)采用AU5831進(jìn)行檢測(cè)，用LP-PLA2酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測(cè)定,均使用配套試劑；報(bào)告均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)科醫(yī)生發(fā)放；檢測(cè)前均采用配套質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，確保儀器的準(zhǔn)確性。

1.3 方法 患者入院后第二天清晨空腹采集靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。RDW及血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)用含EDTA抗凝劑的紫色真空采血管，LP-PLA2、生化指標(biāo)用紅色促凝管。閱讀病例，收集患者的基本信息(性別、年齡)入院時(shí)的血壓、既往病史等。

2 結(jié) 果

2.1 組間基線資料及LP-PLA2、HCY、RDW、UA的比較 H型高血壓組男性、高血壓病史、糖尿病史比例、收縮壓、舒張壓、LP-PLA2、HCY、RDW水平均高于單純腦梗死組和正常對(duì)照組；H型高血壓組LP-PLA2、HCY、UA水平高于非H型高血壓組,且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 男性組間LP-PLA2、HCY、RDW、UA及血脂水平的比較 H型高血壓組收縮壓、舒張壓、LP-PLA2、HCY高于單純腦梗死組和正常對(duì)照組；H型高血壓組LP-PLA2、HCY高于非H型高血壓組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 女性組間LP-PLA2、HCY、RDW、UA及血脂水平的比較 H型高血壓組收縮壓、舒張壓、LP-PLA2、HCY、RDW均高于單純腦梗死組及正常對(duì)照組；H型高血壓組LP-PLA2、HCY高于單純高血壓組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 4組中LP-PLA2、HCY、RDW、UA及血脂水平男女之間差異比較 H型高血壓組、單純HCY升高組中男性HCY水平高于女性，而TC、HDL低于女性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；其他指標(biāo)差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 H型高血壓組LP-PLA2、HCY、RDW、UA之間的相關(guān)性分析 H型高血壓組中HCY與RDW、UA呈正相關(guān)(r=0.389，P<0.001；r=0.171，P<0.001)。

2.6 HCY、UA、RDW、LP-PLA2對(duì)急性腦梗死的診斷效能 在H型高血壓組中，HCY、LP-PLA2、RDW、UA對(duì)其均具有一定的診斷效能，曲線下面積分別為AUC=0.724、0.916、0.731、0.677，均不及聯(lián)合檢測(cè)AUC=0.947(見(jiàn)表4、圖1)。

表1 組間RDW、LP-PLA2、UA及基線資料比較

與對(duì)照組相比aP<0.05；與單純腦梗死組比較bP<0.05；與H型高血壓組比較cP<0.05；與單純HCY升高組比較dP<0.05；與非H型高血壓組比較eP<0.05

表2 男性組間LP-PLA2、HCY、RDW、UA及血脂水平的比較

與對(duì)照組相比aP<0.05；與單純腦梗死組比較bP<0.05；與H型高血壓組比較cP<0.05；與單純HCY升高組比較dP<0.05；與非H型高血壓組比較eP<0.05

表3 女性組間LP-PLA2、HCY、RDW、UA及血脂水平的比較

與對(duì)照組相比aP<0.05；與單純腦梗死組比較bP<0.05；與H型高血壓組比較cP<0.05；與單純HCY升高組比較dP<0.05；與非H型高血壓組比較eP<0.05

表4 HCY、LP-PLA2、RDW、UA及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)H型高血壓伴急性腦梗死的診斷的曲線下面積

注：a在非參數(shù)假設(shè)下

圖1 HCY、LP-PLA2、RDW、UA及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)H型高血壓伴急性腦梗死的診斷效能

3 討 論

腦梗死是一種常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)科疾病，在我國(guó)的發(fā)病率一直居高不下且呈逐年上升趨勢(shì)。該病以老年人多見(jiàn)，在高脂飲食、糖尿病、高血壓、吸煙等人群中多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等腦局灶性損害癥狀，重者可危及生命，為改善疾病的預(yù)后，延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命及生活質(zhì)量，對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)因素的研究已成為臨床工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。

近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)H型高血壓是急性腦梗死的危險(xiǎn)因素[5]，但H型高血壓對(duì)腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但有研究顯示HHcy與高血壓存在協(xié)同作用[7]。Guo G等[8]發(fā)現(xiàn)HHcy加重高血壓患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而加重AS的形成。Xu等[9]發(fā)現(xiàn)H型高血壓免疫失調(diào)的原因是CD4+細(xì)胞比例降低。根據(jù)這些結(jié)果，HCY被氧化成過(guò)氧化物，導(dǎo)致T細(xì)胞亞群不平衡和免疫狀態(tài)紊亂，降壓保護(hù)Treg細(xì)胞而加重高血壓和血管損傷[10]。RDW是反應(yīng)紅細(xì)胞異質(zhì)性的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，RDW是新診斷的原發(fā)性高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。RDW與高血壓的確切機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制：首先高血壓通過(guò)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響RDW，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的增強(qiáng)通過(guò)促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生刺激人的紅細(xì)胞生成[12]；其次，RDW可能僅僅是與高血壓相關(guān)的合并癥和病理生理的標(biāo)志，而不是高血壓的直接誘因；老年、肥胖、代謝綜合征與較高的RDW有關(guān)[13]，是高血壓眾所周知的危險(xiǎn)因素；同樣，高RDW被認(rèn)為是炎癥和氧化應(yīng)激的標(biāo)志。RDW與H型高血壓的關(guān)系較少報(bào)道，有研究發(fā)現(xiàn)HCY與RDW相關(guān)[14]，HCY是RDW增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。LP-PLA2又稱血小板活化因子乙酰水解酶，是磷脂酶超家族的成員之一，由存在于血管內(nèi)的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞分泌的一種新的血管特異性炎癥標(biāo)志物。高水平LP-PLA2已被證實(shí)與AS和急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[16,17]。在血液循環(huán)中，LP-PLA2主要與LDL-C結(jié)合，LP-PLA2可水解LDL-C的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿(Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(oxFA)兩種促炎因子,通過(guò)一系列反映促進(jìn)血栓形成和心腦血管事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，LP-PLA2在H型高血壓伴腦梗死患者中水平相對(duì)于非H型高血壓伴急性腦梗死、單純腦梗死患者高，與國(guó)內(nèi)外研究[4,18,19]結(jié)果一致，這說(shuō)明高水平的LP-PLA2可能與HCY共同促進(jìn)高血壓患者急性腦梗死的發(fā)生，這可能與炎癥反應(yīng)增加有關(guān)。UA主要是人體內(nèi)嘌呤代謝的一種終產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)高UA不僅與痛風(fēng)有關(guān)，還能促進(jìn)高血糖、高脂血癥、肥胖等的發(fā)展，從而引起心腦血管疾病[20]。葛余浩等[21]發(fā)現(xiàn)H型高血壓合并高尿酸時(shí)，AS的發(fā)生較單純高血壓幾率高，UA是H型高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。伍能生等[22]發(fā)現(xiàn)，UA與H型高血壓伴急性腦梗死患者的動(dòng)頸脈粥樣斑塊厚度呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在H型高血壓伴急性腦梗死、單純HCY伴急性腦梗死及正常對(duì)照組中男性HCY水平比女性高，這與國(guó)內(nèi)外研究一致[17]?？赡茉蚴悄行约◆麧舛雀摺⒐趋兰“l(fā)達(dá)以及女性雌激素可能具有降低HCY水平的作用，具體機(jī)制尚不清楚。雖本研究尚未發(fā)現(xiàn)HCY與性別、LP-PLA2、RDW、UA之間是否存在協(xié)同作用，還需要我們長(zhǎng)期、多樣本、多中心的進(jìn)行研究。

綜上所述，LP-PLA2、HCY、RDW、UA是H型高血壓伴急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，且HCY、RDW、UA之間存在一定的相關(guān)性。HCY、RDW、UA的檢測(cè)相對(duì)于LP-PLA2廉價(jià)，但加入LP-PLA2后診斷效能更高。對(duì)伴有LP-PLA2水平升高的H型高血壓患者進(jìn)行及早干預(yù)，可有效的防止動(dòng)脈硬化的進(jìn)一步發(fā)展及腦梗死的發(fā)生，這些指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)急性腦梗死的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及預(yù)后有一定的應(yīng)用價(jià)值。