馬珊珊　張俐　羅瓊　李琴　周方濤

摘要：羅銓教授，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、云南省名中醫(yī)、云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病科學術(shù)顧問，從事臨床多年，對胃食管反流性咳嗽的治療經(jīng)驗豐富。羅老認為，胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見類型之一，與肺脾胃肝密切相關(guān)，臨床治療應中衷參西，中西醫(yī)理匯通，中西藥理相參，臨證時選用自擬方—抑酸降逆止咳方加減，效果顯著。

關(guān)鍵詞：羅銓;胃食管反流;慢性咳嗽;中西醫(yī)療法

中圖分類號：R256.11?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）03-0004-04

胃食管反流性咳嗽（Gastro-esophageal?reflux?cough，GERC）又稱為反流性咳嗽綜合征，是指因胃酸及其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)8周以上，胸片或CT等提示胸部無明顯病灶的慢性咳嗽。臨床癥見：慢性咳嗽或嗆咳、有痰或無痰、咽部異物感、咽癢、咽痛、聲嘶、喘息、胸痛等，可伴有伴有胸骨后燒灼感、噯氣、反酸、反食、惡心、嘔吐、上腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，也可以只有咳嗽癥狀，一般在平臥休息或夜間發(fā)作，進食后尤甚。GERC是消化道動力障礙性疾病，屬于胃食管反流病的一種特殊類型。在我國，GERC約占慢性咳嗽的20%～41%[1]。是我國慢性咳嗽的第四大致病因素[2]。GERC是慢性咳嗽中的一個重要類型，中醫(yī)藥在治療本病時具有獨特優(yōu)勢。臨床治療時中衷參西，中西醫(yī)理匯通，中西藥理相參。羅老診治本病，經(jīng)驗豐富，療效明顯，值得學習參考借鑒。

1?胃食管反流病

胃食管反流病是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流進入食管引起的反流相關(guān)癥狀、食管黏膜組織學改變和（或）并發(fā)癥的一種疾病，以燒心、反酸胃主要特征，其發(fā)病原因多樣，主要與抗反流屏障能力減弱和反流物的攻擊作用有關(guān)，臨床表現(xiàn)多樣，典型癥狀包括燒心、反酸、胸痛;不典型癥狀主要包括兩大類：（1）有上腹痛、胃脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀，或同時伴有咽喉不適、吞咽困難、睡眠障礙、非心源性胸痛等;（2）有慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性咽喉炎、牙侵蝕癥等食管外癥狀表現(xiàn)。（3）并發(fā)癥包括上消化道出血、食管狹窄、食管癌、吞咽困難等。目前，西醫(yī)治療胃食管反流病主要有三種方法：藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)。其中藥物是胃食管反流病最首要的治療方法。

2?羅老臨證思想及經(jīng)驗

羅銓教授認為GERC的治療應中衷參西。GERC是多種因素共同作用的結(jié)果，目前已知的發(fā)病機制主要有兩點，反流物直接刺激和食管-支氣管間接反射。此外，咳嗽感受器敏感性增高、產(chǎn)酸菌、非胃型H+/K+-ATP酶、精神心理等也為GERC的重要發(fā)病機制。GERC中醫(yī)辨病屬于內(nèi)傷咳嗽的范疇，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“喘咳者，是水汽并陽明也”“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”的論述，羅老認為GERC主要由肺胃二經(jīng)病變導致的，此外，還與氣機運動密切相關(guān)，雖然五臟六腑均參加了氣機的升降出入，但肺、肝、脾胃對氣機調(diào)節(jié)作用最突出。脾主升清，胃主通降，通上達下，為氣機升降的樞紐;肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降則全身氣機條暢。治療GERC時，以調(diào)暢氣機為核心，以健脾和胃、降逆止咳為治則，佐以疏肝、宣肺之法，兼顧臟腑之間的相互影響，則諸癥自愈。

3?中西醫(yī)藥理互參

西藥通過抑制胃酸來緩解GERC的咳嗽癥狀，主要為PPI類。此類藥物通過抑制H+-K+-ATP酶來減少胃酸分泌，藥物作用時間長，但長期使用會使胃內(nèi)環(huán)境失衡，副作用明顯。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)長期服用PPI會影響維生素B12、鐵、鎂的吸收，會增加感染、骨折的風險;會增加胃息肉、胃癌、胃類癌的患病幾率。此外，PPI能與華法林、克拉霉素、雙氯芬酸、氯吡格雷等發(fā)生化學反應，從而產(chǎn)生相應的副作用。

現(xiàn)代藥理證明，多味中藥具有抑酸功效，副作用小，常被用于GERC的療。在這些藥物中，羅老臨床常用海螵蛸、浙貝母、白及、蒲公英、延胡索、枳殼、藏青果、射干等藥物。海螵蛸中含有大量碳酸鈣，能中和胃酸;其提取物能提高胃酸pH、加速潰瘍的愈合[3]，對胃黏膜細胞具有保護作用[4]。浙貝母的提取物具有顯著的抗?jié)儭⒁种朴拈T螺旋桿菌、抗炎、抗腹瀉的作用，還有較強的祛痰作用，能使氣管內(nèi)分泌液明顯增加[5]。白及具有抑菌、保護胃黏膜、促進潰瘍愈合的作用;白及的提取物能夠減輕結(jié)腸炎癥及水腫癥狀，進而促進結(jié)腸黏膜損傷修復，防止病情惡化[6]。蒲公英具有抑菌、抗炎、利膽保肝、保護胃腸、助消化、增食欲的作用，可減輕胃潰瘍或胃炎對胃腸道的損害，修復胃黏膜，促進胃腸蠕動，對大腸桿菌和金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、幽門螺旋桿菌有明顯的抑制作用[7]。延胡索對胃、十二指腸潰瘍效果明顯;延胡索提取物能夠抑制幽門螺桿菌生長，這一作用與延胡索抗胃潰瘍的作用機制密切相關(guān)[8]。枳殼對胃腸平滑肌呈雙向調(diào)節(jié)，既能增強腸胃蠕動，又能夠降低胃腸平滑肌的張力，具有解痙作用[9]。射干提取物具有明顯的抗炎及鎮(zhèn)痛、舒張支氣管平滑肌、降低通氣阻力、制胃酸分泌、免疫抑制、祛痰作用[10]。藏青果[11]對急性滲出性炎癥有明顯抑制作用;對痛閾值有一定的提高，因此具有良好的抗炎作用;此外，藏青果具有很好的抑菌作用，對咽喉和腸道作用明顯。

臨證時，羅老一般將GERC分為3個證型，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1?脾虛氣滯型?羅老認為氣機紊亂是GERC的重要病機，貫穿整個病程。脾胃是全身氣機升降出入的樞紐，是條暢氣機的關(guān)鍵之處，因此十分重視對脾胃的調(diào)理，正如葉天士所言：“從來久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必究其嗽?！?/p>

脾胃功能受損，氣機升降失調(diào)，則清氣不升，濁氣不降，氣血津液不循其道，化生痰、濕、瘀，產(chǎn)生脹滿，日久，酸水泛濫，損傷食管，形成咳嗽。中醫(yī)治則以健脾行氣為主，基礎(chǔ)方如下：黨參30?g，白術(shù)15?g，茯苓15?g，麩炒枳殼10?g，海螵蛸15?g，浙貝母15?g，白及10?g，炒延胡索10?g，藏青果10?g，射干10?g，蒲公英15?g，甘草6?g。

3.2?肺胃陰虛?潤肺養(yǎng)陰：《景岳全書·咳嗽》言：“內(nèi)傷之咳，陰病也，陰氣受傷于內(nèi)，故治宜甘平養(yǎng)陰，陰氣復而嗽自愈也?！被颊咭驘岵『膫戈?，或辛溫燥熱之品耗損津液，使胃中津液不足，失于濡養(yǎng)，氣機不得順降，故胃脘不適，噯氣，泛酸，久病及肺，影響肺的肅降，肺氣上逆，發(fā)為干咳。誠如《醫(yī)學入門》所言“虛火上攻，咽膈干痛”。羅老臨證時，常選用沙參麥冬湯進行加減。方中沙參、麥冬均有滋陰潤肺、清熱生津之功，為保肺清金的要藥，故為君;玉竹、石斛、玄參、竹葉清胃生津、滋陰潤燥，丹參、川芎清熱涼血、活血行氣，桔梗、射干、百部、藏青果宣肺清熱、利咽止咳，共為臣藥。中醫(yī)治則以滋養(yǎng)肺胃為主，基礎(chǔ)方如下：方藥：北沙參30?g，麥冬15?g，玄參15?g，白及15?g，浙貝母15?g，丹參15?g，蒲公英20?g，炒延胡索15?g，射干15?g，炒枳殼10?g，藏青果15?g，海螵蛸30?g。

3.3?肝胃郁熱證?患者脾胃素虛，加之肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，則脾失健運，內(nèi)生濕濁，郁而化熱，阻滯中焦，胃失和降，胃氣上逆而發(fā)病?！栋Y因脈治·外感吐酸水·內(nèi)傷吐酸水》云：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，遂成酸水浸淫之患矣”。臨證時，羅老常用四逆散加減。四逆散由柴胡、枳實、芍藥、甘草組方，重在疏肝理脾，透解郁熱，善治肝郁證。方中黃連清瀉中焦膽腑之熱，肝膽互為表里，肝膽同治，以柴胡、郁金疏瀉肝膽郁熱，白芍養(yǎng)血斂陰，以防柴胡損耗肝陰;吳茱萸疏肝解郁、制酸止嘔，佐以木香、枳殼、陳皮、香附等理氣之品調(diào)理氣機。中醫(yī)治則以疏肝解郁清熱為主，基礎(chǔ)方如下：炒柴胡15?g，枳殼15?g，炒白芍15?g，炒香附12?g，吳茱萸5?g，炒黃連10?g，海螵蛸30?g，浙貝母15?g，白及15?g，蒲公英30?g，藏青果15?g，射干10?g。

GERC與個人的生活方式有較大關(guān)系，因此，除了藥物調(diào)理外，羅老還重視對患者的飲食、運動等進行指導。GERC患者飲食要規(guī)律且清淡，禁飲酒，避免食用酸性、辛辣、油膩和香燥食物，避免飲用重胃酸分泌的飲料，避免服用如鈣離子拮抗劑、茶堿和黃體酮等加劇反流的藥物。睡眠時適當?shù)奶Ц哳^部或上半身可以減少反流。適量運動以促進胃腸蠕動，促進消化。此外，中醫(yī)特色護理方案包括情志疏導、推拿、耳穴壓帖、花茶養(yǎng)生、情緒疏導、推拿、五行音樂等對減輕GERC的臨床癥狀有著的顯著的效果。

4?典型案例

醫(yī)案一：李某，男，90歲，咳嗽咳痰反復發(fā)作6個月，痰白量多易咳出，咽喉輕度辣痛，時輕時重，伴胃脘隱痛10天，晨起及進食后加重，納呆，惡心干嘔或嘔吐涎沫，腹脹滿，大便溏軟，日1次，小便正常，舌淡紅，苔白膩，脈細滑。胃鏡檢查結(jié)果：慢性非萎縮性胃炎。Gerd?Q評分≥8。余檢查未見異常。辨證：脾虛氣滯痰阻。治法：健脾祛痰，和胃降逆。方藥：黨參30?g，白術(shù)15?g，茯苓30?g，法半夏15?g，白豆蔻15?g，陳皮10?g，海螵蛸30?g，白及10?g，神曲15?g，浙貝母15?g，射干10?g炒萊菔子15?g，蒲公英15?g，藏青果10?g，炒延胡索10?g，甘草10?g。囑禁食辛辣油膩，少食生冷。服藥7劑，咳嗽、疼痛、惡心干嘔或嘔吐涎沫、便溏癥狀減輕，腹脹較前稍減輕，痰量減少，納呆，舌淡紅，苔白濕潤，脈細。二診，上方去白豆蔻、法半夏、陳皮，加砂仁（后下）10?g，炒枳殼10?g，藏青果改為15?g，繼服1周，上述明顯減輕，守上方5劑，鞏固治療。

按：素體脾虛，無力運化水濕，繼則凝聚成痰;肺為脾之子，脾虛日久，肺失宣降，氣機上逆，形成咳嗽。擬方四君湯合二陳湯健脾益氣，化痰祛濕;神曲、炒萊菔子消積而通腸氣;白豆蔻芳香醒脾化濕;海螵蛸、延胡索制酸止痛;白及、蒲公英抑酸護胃;浙貝母、射干、藏青果化痰枳殼、消炎利喉。

醫(yī)案二：張某，男，71歲。2017年5月8日初診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃量少、質(zhì)粘難咳，口干口渴，咽部辣痛、異物感，反酸，時有噯氣，胃脘部脹滿不適，曾到外院就診，予對癥處理。服用奧美拉唑后咳嗽及胃脘部、咽部不適癥狀減輕，但不能痊愈?，F(xiàn)癥同上，并伴胸骨燒灼感，盜汗，胃納欠佳，易饑食少，夜寐欠安，大便稍干，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。胃鏡示：胃食管反流，慢性非糜爛性胃炎。西醫(yī)診斷為胃食管反流性咳嗽。Gerd?Q評分=12。中醫(yī)診斷為胃咳，證屬肺胃陰虛，治宜滋養(yǎng)肺胃。方藥：北沙參30?g，麥冬15?g，玄參10?g，桔梗10?g，丹參15?g，鱉甲15?g，糯稻根15?g，射干10?g，藏青果15?g，海螵蛸30?g，白及15?g，炒延胡索15?g，蒲公英20?g，枳殼15?g，神曲15?g，甘草6?g。7劑，繼用奧美拉唑。二診，咳嗽減輕，痰白量少易咳出，盜汗、反酸、咽部辣痛減輕，噯氣，納呆，舌紅，苔薄白，脈細。原方去玄參、射干、炒延胡索，加砂仁10?g，白術(shù)15?g，黨參30?g，7劑口服，繼服奧美拉唑。三診，患者上述癥狀均有減輕，去鱉甲、糯稻根、丹參，繼服7劑，停止服用奧美拉唑。四診患者病情好轉(zhuǎn)，方藥同前，未再就診。

按：患者嗜食辛辣，日久損耗胃陰，胃氣虛弱，食積胃腸，故見胃脘脹滿，反酸噯氣，納差。胃病及肺，肺胃陰傷，故見咳嗽咳痰，痰少色黃、質(zhì)黏難咳，故用射干、藏青果利咽止咳;北沙參、麥冬、玄參養(yǎng)陰清肺;桔梗宣肺，使肺氣宣降有序，不至肅降太過;海螵蛸抑制胃酸;神曲、白及、蒲公英理氣健脾、降逆和胃;鱉甲、糯稻根養(yǎng)陰止汗;丹參、延胡索、枳殼涼血活血、行氣止痛;最后以甘草補氣健脾，調(diào)和諸藥。

醫(yī)案三：王某，女，49歲。主訴：咳嗽、反酸3月余?？人陨偬?，痰黃質(zhì)黏，情緒激動加時重，胃脘及胸骨柄后疼痛不適，胸脅脹滿，燒心、反酸，時有惡心欲吐，呃逆，入睡困難，心煩易怒。便秘，3次/天，舌紅苔黃稍厚膩，脈弦數(shù)。辨證：肝胃郁熱證。胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎。Gerd?Q評分=10。治法：疏肝理氣，和胃降逆，清熱化濕。方藥：柴胡10?g，枳殼15?g，白芍15?g，香附12?g，吳茱萸5?g，黃連10?g，郁金15?g，射干10?g，海螵蛸30?g，浙貝母15?g，藏青果15?g，白及15?g，蒲公英30?g，黨參15?g，甘草6?g。7劑，上癥均有減輕，疼痛仍在。眠可，大便已通，舌紅，苔黃微膩，脈弦數(shù)。上方去吳茱萸，7劑，1周后癥狀減輕，改柴芍六君湯加減，再服7劑，鞏固治療。

按：肝在味為酸，肝氣失調(diào)達郁而化火，肝生心，移熱于心，則心神不守而失眠且心煩易怒;肝克脾，移熱于胃，故胃氣上逆而反酸、惡心欲吐、呃逆。胃氣上逆致腸道傳導化失司，且陽明火盛而津不足故便秘。本病虛實夾雜，擬予柴胡、郁金、香附、吳茱萸、黨參疏肝理氣、健脾和胃;枳殼行氣導滯;黃連、蒲公英清熱降火，白及、海螵蛸潛陽且制酸止痛;白芍、藏青果滋陰利咽;射干、浙貝母化痰止咳。

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（收稿日期：2020-02-06）