錢昌盛　李青　呂春艷

摘要：濕邪為多臟腑功能異常均可產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，其性重著、黏滯，濕邪本為陰邪，因其為水液代謝異常的病理產(chǎn)物，水液停聚而不布散，使得機(jī)體陰液出現(xiàn)相對不足，出現(xiàn)陰傷化燥的病理表現(xiàn)，屬于津液不布、機(jī)體無以濡養(yǎng)，是一種間接的津液不足，與《傷寒論》四逆散證之陽氣郁結(jié)不達(dá)四末有著相似情況，因此在治法上便可采取溫陽利濕、化痰布津之法，以自身之陰液養(yǎng)自身之陰虧，溫病學(xué)非常重視保護(hù)陰液，隨著學(xué)術(shù)逐漸發(fā)展則形成了一套新的辨證模式和治療思路，創(chuàng)立了許多化痰利濕之方劑，可供臨床運(yùn)用治療此類濕邪傷陰化燥。

關(guān)鍵詞：濕邪傷陰;津液不布;化濕布津養(yǎng)陰

中圖分類號：R22?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）03-0017-04

1?中醫(yī)學(xué)對痰、濕、飲的認(rèn)識

濕與痰、飲是水液停聚形成的病理產(chǎn)物，在中醫(yī)學(xué)上并沒有嚴(yán)格的界限，但是卻有著程度的差異，水聚成濕，濕凝成痰、飲，濕當(dāng)利，痰當(dāng)化，飲當(dāng)逐，從治法上可以看出濕邪進(jìn)一步深入可轉(zhuǎn)化為痰飲。本文論述濕邪傷陰，其中也包含了痰飲相似的規(guī)律，因為在病理性質(zhì)上，三者并無太大的區(qū)別，故統(tǒng)一論述為濕。濕性重著、黏滯、趨下，說明痰濕之人癥狀主要表現(xiàn)在人體的下部，然而濕邪為患，極容易流竄全身、無處不有，上可達(dá)巔頂、胸膈，中可盤踞脾土、腸胃，下可滯留膀胱，外可伏于肌表、腠理，內(nèi)可陷于筋骨、關(guān)節(jié)，《內(nèi)經(jīng)》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”、“因于濕，首如裹”及“傷于濕者，下先受之”的論述，也涉及了“內(nèi)濕”和“外濕”的論述，內(nèi)濕易阻滯氣機(jī)、易停滯關(guān)節(jié)、易遏傷陽氣，最為難治，尤其是濕遏陽氣，在溫病學(xué)中濕熱蘊(yùn)結(jié)，清熱則苦寒更助濕、化濕則易生燥熱，因此治療極其困難。

2?六淫皆可化燥

六淫者，風(fēng)寒暑濕燥火。屬陽者：風(fēng)、暑、燥、火，均為陽邪，易傷津耗液，致機(jī)體陰液受損而化燥;屬陰者：寒與濕，寒為陰邪，其性收引、凝滯，易阻遏陽氣、耗傷陽氣，使陽氣溫煦作用減弱，氣化功能失常，水液代謝異常以致不能濡養(yǎng)全身化燥;虛寒者，因陽氣不足，氣化不利，同樣可出現(xiàn)水液代謝異常，不能流注全身，致使機(jī)體出現(xiàn)陰傷，猶如釜底無薪，水液無以沸騰氣化。濕為陰邪，本為水液停聚而成，本身便是陰液所化，水、痰飲、濕本為一類，而溫病學(xué)非常重視保護(hù)津液，防止陰傷，而濕為陰邪，如何傷陰，在此做一淺析。

3?濕邪傷陰化燥

導(dǎo)師李青教授師從于溫病學(xué)大家劉景源教授，認(rèn)為在溫病學(xué)或是內(nèi)傷雜病中，濕邪為陰邪，亦可傷陰化燥。

《素問·經(jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”，這是對人體水液正常代謝的高度概括，水液代謝雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成，但人體水液的正常運(yùn)行，三焦是最后一關(guān)。因此，三焦水道的通利與否，必然影響到水液的輸布與排泄功能。胃之受納，脾之運(yùn)化，肺之通調(diào)水道，膀胱之氣化，三焦之輸布，因此，當(dāng)上述任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時便可出現(xiàn)水液停聚而形成痰濕、水飲。

諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥，是對“燥”產(chǎn)生的病機(jī)概括，機(jī)體產(chǎn)生燥，不論內(nèi)燥與外燥，是由于津液不足、無以濡養(yǎng)所致，劉完素按癥狀增補(bǔ)“燥”這一病機(jī)，也只說“風(fēng)熱勝于水濕而為燥”，風(fēng)熱外犯傷津耗液，揭示機(jī)體陰液不足致燥。李青教授認(rèn)為燥邪形成是津液無以濡養(yǎng)所致，津液正常濡養(yǎng)除了津液不足外，津液不能正常輸布同樣無以濡養(yǎng)。因此，從病機(jī)來看，“陰傷生燥”的落腳點在于缺乏津液濡養(yǎng)，津液不布同樣造成機(jī)體津液不足無以濡養(yǎng)而陰傷生燥。（1）津液絕對不足，很多醫(yī)家都是從陰液的絕對不足考慮，采取滋陰潤燥、補(bǔ)充陰液的方式，如增液湯為代表的方劑，這是很常規(guī)的思路，外感熱病，尤其是溫病，容易傷津耗液，出現(xiàn)陰傷的情況，“留得一分津液便留得一分生機(jī)”是強(qiáng)調(diào)保存津液的重要性，以外燥居多，這是毋庸置疑的。（2）津液相對不足?李青教授認(rèn)為陰傷化燥與痰濕有關(guān)，濕本為陰邪，濕邪的產(chǎn)生與上述水液代謝環(huán)節(jié)密切相關(guān)，但是最終還是要落到“水津四布”一環(huán)上，因為“布”才是最后一環(huán)，陰液都變成痰濕了無法輸布，人體不能得到正常濡養(yǎng)，自然也就出現(xiàn)了陰傷化燥的病理現(xiàn)象。這是由于水液代謝異常形成痰濕造成的，是機(jī)體陰液的相對不足，即是三焦功能正常、水液運(yùn)行的通道暢通，也同樣會出現(xiàn)陰傷化燥，李青教授形象地比喻為天降大雨卻被集中在水庫，不開閘大地同樣干涸;自來水池只蓄水不放水，水管固然通暢，但并未輸送到每家每戶，仍然是缺水的。筆者認(rèn)為這與《傷寒論》中四逆散與四逆湯的病機(jī)相似，前者是因為陽氣郁結(jié)不達(dá)四末而出現(xiàn)四逆，屬陽氣相對不足;后者是陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛而出現(xiàn)四逆，屬于陽氣絕對不足。所以，濕邪傷陰化燥，并非機(jī)體陰液虧虛，而是因水液停聚，內(nèi)濕為患，津液不布，機(jī)體缺乏濡養(yǎng)而傷陰化燥，以內(nèi)燥多見。這便是濕為陰邪，亦可傷陰。

因此，論述濕邪傷陰化燥，是結(jié)合機(jī)體水液代謝的異常產(chǎn)生痰濕、水飲，導(dǎo)致機(jī)體津液生成異常，即“不生津而生濕”，繼而出現(xiàn)機(jī)體陰液相對不足，無以濡養(yǎng)所致，屬于津液不布的情況，因為內(nèi)燥產(chǎn)生的最終落腳點是“津液無以濡養(yǎng)”，水液代謝的最后一環(huán)是“水津四布”，水飲內(nèi)停、痰濕內(nèi)阻，津液輸布障礙，同樣會出現(xiàn)陰傷化燥。在治法上，李青教授認(rèn)為針對此類陰傷化燥，斷不可用滋陰增液之法，以防止助紂為虐，使痰濕愈盛，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故溫陽化濕，布津養(yǎng)陰為治療大法，因飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故溫陽化氣之藥可以杜絕水飲之生成，恢復(fù)人體氣化功能，使人體內(nèi)津液輸布代謝得以正常[1]。

4?痰飲內(nèi)生以致陰傷

胃之受納。胃氣虛則不欲飲食，無以受納，不得通降，甚至胃氣上逆飲水即吐，這是水液運(yùn)行的第一個環(huán)節(jié)，是人體水液來源的第一關(guān)卡，胃的正常受納才能保證有足夠的陰液。若是痰飲內(nèi)停、胃陽被遏，無以受納則水入則吐，機(jī)體自然沒有充足的津液來源而致陰傷。

脾之運(yùn)化。脾主運(yùn)化，生成水谷精微物質(zhì)，將水液化生為“水汽”，即“脾氣散精”，但是這種運(yùn)化能力是有限的，超出了脾的運(yùn)化限度，水液便停聚成濕，脾反為濕所困，因此便談不上后續(xù)的“上輸于肺，通調(diào)水道……”，津液無以榮養(yǎng)周身而出現(xiàn)陰傷化燥的現(xiàn)象。

肺之通調(diào)水道。肺為水之上源，為華蓋，若霧露之溉，正常情況下肺之宣肅功能正常，通調(diào)水道，將水液布散全身，如天降甘霖，津液運(yùn)達(dá)全身有賴于肺之宣發(fā)肅降，向內(nèi)至筋脈、臟腑，向外至皮膚、腠理;功能異常時，輕則宣肅失常，重則痰飲伏肺甚至產(chǎn)生懸飲，水液不能正常布散，天不降雨，機(jī)體同樣不能得到陰液濡養(yǎng)。

膀胱之氣化。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。津液聚集在膀胱，氣化功能正常則津液能出，氣化不利，津液越聚越多、痰濕越來越重，再一次加劇了氣化負(fù)擔(dān)，水多薪少，津液無以得到氣化輸布，周身無以濡養(yǎng)而陰傷化燥。若是膀胱氣化不利，水液蘊(yùn)結(jié)于下焦，如五苓散之太陽蓄水證亦有口渴，則聚而成濕，無法輸送至各個臟腑、肌表而出現(xiàn)陰傷化燥。

三焦之輸布。三焦是水液代謝的最后一個環(huán)節(jié)，水津四布全賴三焦運(yùn)行，猶如自來水管道，或是運(yùn)達(dá)全身或是排出體外。三焦為人體水液運(yùn)行的主要通道，《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決讀之官，水道出焉。”《靈樞·本輸》也有記載：“三焦者，中讀之腑，水道出焉，屬膀肌，是孤之腑也?！闭f明三焦是人體管理水液的器官，司疏通水道，運(yùn)行水液。因此，三焦運(yùn)行水液，是對脾、肺、腎等臟腑主管水液代謝作用的綜合概括。如果三焦水道不利，則脾、肺、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液的功能將難以實現(xiàn)，引起水液代謝的失常，水液輸布與排泄障礙，產(chǎn)生痰飲、水腫等病變[2]?！额惤?jīng)·藏象類》有云：“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中院;下焦不治，則水亂二便?！眲⒕霸唇淌诮忉尀榧仁撬?，又是氣道，又是人體臟腑劃分的三個部位，概括為：陽氣推動水液在三焦通道中運(yùn)行，從而經(jīng)歷上中下三焦的各個臟腑，供給各個臟腑陽氣和水液，用陽氣溫煦臟腑，用津液濡潤臟腑，水液要正常輸布，三焦是最后一個重要環(huán)節(jié)[3]。因此，三焦出現(xiàn)病變時，津液自然不能正常輸布全身，自然也就造成了機(jī)體缺乏陰液濡養(yǎng)而出現(xiàn)化燥。

5?上中下焦治痰飲而潤燥的方劑

《傷寒論》及中醫(yī)基礎(chǔ)教材將痰飲、濕視為病邪，除之以求病安，而溫病學(xué)重視保護(hù)津液，防止陰傷化燥，尚有“存得一分津液，便留得一分生機(jī)”之說，故對于此類陰傷情況，局限地化痰化濕以祛邪，更容易傷陰化燥，因此溫病學(xué)家創(chuàng)立了許多方劑用于化痰養(yǎng)陰。

心肺居上焦，但心與水液代謝關(guān)系不密切，在此側(cè)重于敘述肺，肺為儲痰之器，痰飲易聚集于肺，此時則當(dāng)溫肺化飲（痰），當(dāng)用小青龍湯引水歸壑，《傷寒論》“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴……小青龍湯主之”中“渴”一癥，便是此類情況，由水飲不化所致，溫肺化飲使痰飲由肺通調(diào)水道而走，更依賴肺通調(diào)水道之能，若霧露之溉，布散全身，主要依賴生姜、細(xì)辛、五味子，在溫病學(xué)中，吳鞠通則創(chuàng)立了三仁湯，劉景源教授認(rèn)為此方宣表作用不足，應(yīng)酌加霍香、白芷、紫蘇葉等辛宣芳化藥物[4]。

脾胃腸居中焦，既為氣血生化之源，又為氣機(jī)升降之樞紐，痰濕阻滯中焦，則需要化濕健脾和中，脾胃既健，痰濕既化便可隨氣機(jī)運(yùn)達(dá)全身，便是散精，此時當(dāng)用茯苓澤瀉湯，《金匱要略》“胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之（17.18）”，此處“渴”一癥，緣于水飲內(nèi)停、胃陽被遏、津液不化而渴，法當(dāng)振奮中陽，蠲飲化濕為主，兼以健脾，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功，使痰濕得化而成陰津，主要藥物為茯苓、桂枝、白術(shù)，在溫病學(xué)中則發(fā)展為雷氏芳香化濁法，以霍香、佩蘭醒脾化濕，用于治療此類濕邪傷陰化燥。

肝腎膀胱居下焦，一般來說痰飲蘊(yùn)結(jié)下焦多于膀胱腑鮮于肝腎臟，因此可選用五苓散利濕化氣，《傷寒論》“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之（74）”中的“渴”一癥，系由膀胱氣化不利不能使津液上承所致，因此溫陽化氣，水濕便可由膀胱氣化而由痰濕變成水汽，濡養(yǎng)全身，主要藥物為澤瀉、桂枝，在溫病學(xué)中則發(fā)展為桂苓甘露飲，增強(qiáng)氣化之力量。

部位三焦：陽水為邪氣，法當(dāng)蠲逐水飲，“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈;腰以下腫，當(dāng)利小便”，如《金匱要略》之防己黃芪湯、越婢加術(shù)湯，溫病學(xué)則具體為熱重于濕者三仁湯，濕重于熱者藿樸夏苓湯，可做部位三焦病變時選方，宣上、暢中、滲下，此類水飲為外來邪氣，起病急，可直接發(fā)汗而解或是峻下滲濕，祛邪則自安，便不會出現(xiàn)陰傷化燥的情況。

總的來說，不論是上焦、中焦還是下焦的痰濕內(nèi)停、津液不化以致水液代謝失常，不能輸布全身，都可致機(jī)體津液相對不足形成的陰傷，雖然《傷寒論》記載了許多有名的方劑，但是張仲景在創(chuàng)立這些方劑時并非用來治療陰傷，而更多的是為了蠲飲化痰祛邪，在溫病學(xué)中則有所發(fā)展，并創(chuàng)立了許多合適的方劑來化濕養(yǎng)陰，并不拘泥于《傷寒論》的影響，這是溫病學(xué)醫(yī)家的重要貢獻(xiàn)，是中醫(yī)學(xué)的一個新發(fā)展。

6?溫病派保津的方法

溫病派重視養(yǎng)陰保津，顧護(hù)陰液貫穿著溫病治療的過程，因此也有許多直接和間接的方法養(yǎng)陰保津，總的來說，溫邪在表宜辛涼解表，邪熱入里則急下存津、入血則涼血熄風(fēng)，溫病后期則生津養(yǎng)陰。

張含志[4]認(rèn)為祛除溫邪消除病因，以清熱解毒直接泄熱存陰，另一方面也可養(yǎng)陰生津扶正，調(diào)整機(jī)體代謝、維持陰陽平衡，以增液湯為代表。此外，具體則可有如下方法：辛涼保津，溫邪切忌辛溫發(fā)汗，應(yīng)辛涼解除，如銀翹散、桑菊飲;清熱保津，溫邪傳入氣分，熱結(jié)旁流之大承氣;甘寒生津，甘寒玉女煎主之;涼血散血，涼血含有清熱養(yǎng)陰之意，活血化瘀是調(diào)整耗津傷陰之基本病因，宜犀角地黃湯、清宮湯。

羅元愷[5]則概括為溫邪在表時，用辛涼解表，不用辛溫發(fā)汗;邪熱內(nèi)熾時，用甘涼清熱，不用苦寒化燥;邪熱內(nèi)結(jié)時，可“急下存津”，不可妄行誤下，此三者為間接護(hù)陰的原則。甘寒生津或甘咸養(yǎng)陰法則屬于直接生津養(yǎng)陰，以增強(qiáng)機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)和抗御功能。

項琪[6]指出保護(hù)津液間接方法有：辛涼保津、清熱保津、泄熱存津、清心保津;而直接方法有：甘寒生津、咸寒滋陰法、滋陰熄風(fēng)法、滋陰涼血。辛涼保津法指運(yùn)用具有辛涼解表作用的方藥，以祛邪為主，防止傷損津液;清熱保津法為溫病邪熱傳入中焦氣分，急宜辛涼重劑治療;瀉熱存津法是通過攻逐體內(nèi)郁熱而達(dá)到祛邪解結(jié)，以保護(hù)津液;清心保津法具有清心辟穢，制火保津的作用，適用于溫邪由肺逆?zhèn)餍陌?，閉塞清竅，神昏等危急病證。直接保津適用于溫病后期，津血受傷，正氣已虛，用甘寒或咸寒之品，直接滋陰養(yǎng)陰。具體為甘寒生津、咸寒滋陰法、滋陰熄風(fēng)法、滋陰涼血。

邵學(xué)鴻[7]提出以熱盛傷陰為主導(dǎo)時，重在清熱以保津;以陰液虧損為緊要時主以養(yǎng)陰，力補(bǔ)其虛。并具體為衛(wèi)分證宜辛涼合甘寒，氣分證宜辛寒合甘寒或咸苦合甘寒，營分證宜咸寒合辛涼，血分證宜咸冷甘涼，陰虛火熾證宜咸寒合甘酸苦，腎陰虧耗、臟失濡潤宜甘潤存津，肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動宜咸寒甘潤;此外，以陰液虧損時宜甘涼合辛涼或甘寒合生津。

而針對濕邪內(nèi)阻，傷陰化燥，李青教授則提出利濕以復(fù)氣化，布津以養(yǎng)其陰。一方面，通過淡滲利濕祛邪，宣暢氣機(jī)，恢復(fù)機(jī)體正常的水液代謝過程則津液正常恢復(fù);另一方面，氣機(jī)升降正常，益于津液正常輸布，間接起到養(yǎng)陰的作用。即：化濕以祛邪、復(fù)津以扶正，先治濕后復(fù)陰，這是養(yǎng)陰的另外一條途徑，也是張子和攻邪理論的一種應(yīng)用。

7?濕邪傷陰的證治

結(jié)合現(xiàn)代人群的體質(zhì)，《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》中我國成人超重及肥胖評判標(biāo)準(zhǔn)：24≤BMI<28?kg/m2為超重，BMI≥28?kg/m2為肥胖。中醫(yī)認(rèn)為肥胖屬于痰濕不化，尤其是老年人，臟腑功能衰退嚴(yán)重，肺、脾、膀胱等多臟腑虛弱，痰飲內(nèi)生更為多見，因此某些津液代謝異常的疾病，或可從津液不布論治，以溫陽利濕，化痰布津為大法進(jìn)行辨證論治，以自身之陰液養(yǎng)自身之陰虧。如燥癥、消渴、口糜等病，屬津液代謝異常而屬于痰濕內(nèi)生、津液不布者，筆者將進(jìn)行下一步的臨床觀察研究。

8?小結(jié)

濕邪為多臟腑、多途徑異常均可產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，其性重著、黏滯，濕邪本為陰邪，因其為水液代謝異常的病理產(chǎn)物，水液停聚而不布散，使得機(jī)體陰液出現(xiàn)相對不足，出現(xiàn)陰傷化燥的病理表現(xiàn)，如《傷寒論》中小青龍湯證的“渴”、茯苓澤瀉湯證中的“渴”、五苓散證中的“渴”，是一種間接的津液不足，與四逆散之陽氣郁結(jié)不達(dá)四末有著相似情況，因此在治法上便可采取溫陽利濕、化痰布津之法，以自身之陰液養(yǎng)自身之陰虧，而在溫病學(xué)的發(fā)展過程中，結(jié)合溫病的特殊傳變規(guī)律，創(chuàng)立了許多對應(yīng)的方劑可供運(yùn)用，對于痰濕內(nèi)生、津液不布之津液代謝異常的疾病，有著一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2019-12-18）