王澤華

【摘要】 目的：分析后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素并提出防治對策。方法：回顧性分析2017年6月-2018年12月因腎腫瘤于筆者所在醫(yī)院就診且需要接受腎部分切除術(shù)治療的58例患者病例資料，包括患者年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前GFR等。根據(jù)RECIST實(shí)體腫瘤療效評判標(biāo)準(zhǔn)對患者治療效果進(jìn)行評價(jià)，將完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定的患者納入有效（50例），疾病進(jìn)展患者納入無效（8例）。進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析腎腫瘤患者效果的影響因素。結(jié)果：有效的患者腫瘤位置、熱出血時(shí)間、術(shù)前GFR與無效的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，中央型腎腫瘤、熱缺血時(shí)間≥30 min和術(shù)前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：中央型腎腫瘤、熱缺血時(shí)間≥30 min和術(shù)前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素，應(yīng)加強(qiáng)對中央型腎腫瘤患者的術(shù)后關(guān)注，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中保護(hù)腎功能措施，減少術(shù)中熱缺血時(shí)間，盡量降低腎功能損害。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡腎部分切除術(shù) 腎腫瘤 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 1674-6805（2020）02-000-03

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of the curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors and to propose preventive and therapeutic strategies. Method： A retrospective analysis was made on the data of 58 patients with renal tumors who were treated by partial nephrectomy in our hospital from June 2017 to December 2018， including patient age， gender， history of hypertension， history of diabetes mellitus， location of tumors， operation time， warm ischemia time， intraoperative blood loss and preoperative GFR. The therapeutic effect of patients was evaluated according to the efficacy evaluation criteria of RECIST solid tumor， and patients with complete remission， partial remission and stable disease were included into the effective（50 cases）， while patients with disease progression were included into the ineffective （8 cases）. Univariate analysis and multivariate Logistic regression were performed to analyze the factors influencing the outcome of renal tumor patients. Result： There were significant differences in tumor location， warm ischemia time， preoperative GFR between the effective patients and the ineffective patients （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that central renal tumors， warm ischemia time≥30 min and preoperative GFR≥60 ml/min were all influencing factors of curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors （P<0.05）. Conclusion： Central renal tumors， warm ischemia time≥30 min and preoperative GFR≥60 ml/min are all influencing factors of the curative effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors. Therefore， postoperative attention should be paid to patients with central renal tumors， preoperative preparation and intraoperative measures to protect renal function should be taken to reduce intraoperative warm ischemia time and minimize renal function damage.

[Key words] Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy Renal tumors Influencing factors

First-authors address： Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250000， China

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，約95%為惡性腫瘤[1]，晚期時(shí)常伴有腰痛、血尿、腹部腫塊、發(fā)熱、休克、腹腔內(nèi)大出血、急性腹痛等癥狀[2-3]。隨著近年來后腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下腎切除術(shù)在泌尿外科應(yīng)用也越來越廣泛。該手術(shù)具有治療時(shí)間短、恢復(fù)快、傷口小等優(yōu)點(diǎn)[4]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)在治療腎腫瘤的同時(shí)，也可能造成肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，從而影響手術(shù)治療效果[5]。是何因素影響后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果，目前相關(guān)報(bào)道甚少。本研究回顧性分析后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤患者的臨床資料，旨在找出后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素提出防治策略，以為臨床采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年12月因腎腫瘤在筆者所在醫(yī)院就診且需要接受腎部分切除術(shù)治療的58例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腎腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腫瘤患者;（2）合并感染患者;（3）心、肝、腎功能不全患者;（4）腎臟及泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異?；颊?（5）有精神病史患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過查閱58例腎腫瘤患者的病歷檔案，收集包括患者的年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前GFR等。

1.2.2 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療方法 對患者進(jìn)行全身麻醉，在腋中線髂嵴皮膚處切開長度1～2 cm的切口，分離患者筋膜，在腹膜后間隙處放置氣囊，在其中注入500 ml的氣體，間隔5 min后將患者所排出的氣體與氣囊一并拔出。放入戳卡，注入氣體后將壓力設(shè)置至12～15 mm Hg，在觀察鏡直視下于患者肋緣下1 cm處的腋前線與腋后線各切開1 cm的切口，放入戳卡，其中一個(gè)放置套管（直徑12 mm），在腹膜外進(jìn)行腎臟和腫瘤游離，并用哈巴狗鉗阻斷腎動(dòng)脈，完整切除腫瘤，并置入標(biāo)本袋，對腎臟創(chuàng)面進(jìn)行縫合。

1.2.3 研究分組 根據(jù)RECIST（1.1）實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對患者治療結(jié)果進(jìn)行判斷，完全緩解：病灶完全消失且連續(xù)1個(gè)月未出現(xiàn)新病灶;部分緩解：腫瘤大小比治療前縮減≥30%且連續(xù)1個(gè)月未出現(xiàn)新病灶;疾病穩(wěn)定：腫瘤大小比治療前縮減<30%;疾病進(jìn)展：腫瘤大小比治療前增加>10%[6]。治療結(jié)束后，根據(jù)對患者1個(gè)月的隨訪情況，將完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定的患者納入有效，疾病進(jìn)展患者納入無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以二元Logistic回歸分析后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的單因素分析

58例患者中有效50例（86.21%），無效8例（13.79%），其中有效的患者年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與無效的患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;有效的患者腫瘤位置、熱出血時(shí)間、術(shù)前GFR與無效的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目（腫瘤位置、熱缺血時(shí)間、術(shù)前GFR）為自變量，自變量與賦值，見表2;Logistic回歸分析顯示，中央型腎腫瘤、熱缺血時(shí)間≥30 min和術(shù)前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

近年來，腎腫瘤發(fā)病率呈不斷上升趨勢，使越來越多學(xué)者逐漸深入探究腎腫瘤治療方法的有效性及安全性。腎腫瘤患者在臨床上有手術(shù)治療與非手術(shù)治療的方式，但傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，或僅藥物治療效果不佳[7]。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保護(hù)術(shù)后患腎功能等優(yōu)勢[8]，但離預(yù)期效果還存在一定差距?？梢?，找出后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤位置、熱缺血時(shí)間≥30 min和術(shù)前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素，分析原因：（1）中央型腎腫瘤所處特殊，手術(shù)入路相對外生型較復(fù)雜，且與熱缺血時(shí)間延長有一定關(guān)系。腫瘤的部位在很大程度上影響后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)操作與熱缺血時(shí)間，中央型（如內(nèi)生性生長）腎腫瘤手術(shù)操作難度大，若要完整切除腫瘤，可能需要借助術(shù)中超聲定位腫瘤、修補(bǔ)腎盂等關(guān)鍵步驟，導(dǎo)致熱缺血時(shí)間較長，且術(shù)后極易出現(xiàn)尿瘺、局部復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，因此中央型腎腫瘤術(shù)后效果能較外生型腎腫瘤更差[9]。臨床上對這類患者在應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，增加隨訪次數(shù)，并對術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的患者積極對癥處理。（2）腎臟夾閉20～30 min極大影響近曲小管的退化，導(dǎo)致腎功能損傷，隨著缺血的時(shí)間延長，腎損傷越來越嚴(yán)重，甚至失去腎功能。楊立軍[10]等研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷發(fā)生在熱缺血時(shí)間30 min后的概率急劇上升，且腎損傷有些是不可逆的，因此熱缺血時(shí)間應(yīng)少于30 min，盡可能保留腎功能?？尚g(shù)前通過CT血管造影（CTA）或腎臟彩超明確腎動(dòng)脈支數(shù)，為術(shù)中徹底阻斷做好鋪墊，簡化手術(shù)操作，且必要時(shí)可引入兩個(gè)動(dòng)脈阻斷鉗進(jìn)行夾閉。（3）文獻(xiàn)[11]指出腎腫瘤術(shù)前患腎GFR是術(shù)后患腎功能的獨(dú)立影響因素之一。腎小球?yàn)V過功能的作用使血液中的有害物質(zhì)清除出體外，對腎臟起到保護(hù)作用。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷+腫瘤切除導(dǎo)致腎血管損害、腎小球超濾系數(shù)降低、腎臟血流量減少引發(fā)一系列生化變化[12]。因此致使氧自由基增多、ATP減少、鈣超載、細(xì)胞凋亡最終腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，有效腎單位繼續(xù)減少導(dǎo)致術(shù)腎功能受損，甚至導(dǎo)致術(shù)后部分患者腎功能衰竭。因此對于腎腫瘤術(shù)前GFR較低的患者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中保護(hù)腎功能措施（如腎動(dòng)脈阻斷前靜滴肌苷），盡量降低腎功能損害。

綜上所述，中央型腎腫瘤、熱缺血時(shí)間≥30 min和術(shù)前GFR≥60 ml/min均是后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤效果的影響因素，應(yīng)加強(qiáng)對中央型腎腫瘤的術(shù)后關(guān)注，做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中保護(hù)腎功能措施，減少術(shù)中熱缺血時(shí)間，盡量降低腎功能損害。

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（收稿日期：2019-08-09） （本文編輯：桑茹南）