羅潔誼 滕范武 諶小豐

【摘要】 目的 觀察對(duì)脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者行負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療的臨床效果。方法 68例脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 每組34例。對(duì)照組患者實(shí)行外固定支架治療， 觀察組患者實(shí)行VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療。比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間（14.03±3.22）d短于對(duì)照組的（20.88±4.02）d， 感染發(fā)生率0低于對(duì)照組的17.65%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 給予脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者行VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 降低感染發(fā)生率， 應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 脛腓骨開放性骨折;軟組織缺損;負(fù)壓封閉引流技術(shù);外固定支架

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.037

目前， 脛腓骨開放性骨折多是受外力撞擊所致， 高空墜落、交通事故均是造成該疾病的主要因素， 故該疾病患者多伴有大面積皮膚缺損、挫傷， 甚至有骨外露， 故對(duì)該疾病的治療不僅僅只是將骨折復(fù)位， 如何處理軟組織缺損也至關(guān)重要。且一旦處理不當(dāng)， 極易導(dǎo)致感染， 影響患者預(yù)后[1-3]。傳統(tǒng)臨床對(duì)該疾病的主要治療方式為外固定支架， 重視保護(hù)局部軟組織的血液供應(yīng)能力， 有利于骨折愈合， 但無(wú)法將深部組織液引流出， 愈合慢， 感染發(fā)生率較高[4-6]。VSD作為創(chuàng)面與引流管的中介， 能做到全面引流， 改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面或創(chuàng)腔的引流方式， 現(xiàn)為探究將VSD技術(shù)與外固定支架聯(lián)合應(yīng)用于該疾病患者治療中的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值， 特選取2013年3月1日～2019年10月31日本院進(jìn)行治療的68例脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者作為研究對(duì)象， 收集相關(guān)資料， 并進(jìn)行分析， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年3月1日～2019年10月31日收治的68例脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組， 每組34例。對(duì)照組中女14例， 男20例;年齡21～62歲， 平均年齡（40.93±7.03）歲;致傷因素：高空墜落者3例，?壓砸傷者15例， 交通傷者16例;受損部位：中下部位12例， 中部15例， 中上部位7例;軟組織受損面積：2.2 cm×4.6 cm～7.8 cm×12.8 cm。觀察組中女13例， 男21例;年齡21～62歲， 平均年齡（40.93±7.04）歲;致傷因素：高空墜落者5例， 壓砸傷者12例， 交通傷者17例;受損部位：中下部位13例， 中部10例， 中上部位11例;軟組織受損面積：2.1 cm×4.8 cm～7.9 cm×12.9 cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究治療同意書已被患者及其家屬簽署， 且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 方法 所有患者均于術(shù)前接受相關(guān)檢查， 對(duì)身體其他部位的損傷積極處理， 再進(jìn)行骨折處修復(fù)。對(duì)照組患者實(shí)行外固定支架治療， 患者給予聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉， 將患者調(diào)整為仰臥位體位， 將消毒后的鋪單鋪在手術(shù)暴露區(qū)， 對(duì)骨折處創(chuàng)口進(jìn)行清理， 將受到嚴(yán)重污染或脛前失去血運(yùn)的軟組織徹底清除。應(yīng)用相應(yīng)的手術(shù)入路將腓骨骨折端暴露， 進(jìn)入點(diǎn)為受創(chuàng)面， 應(yīng)用相應(yīng)的固定裝置進(jìn)行支撐， 以起到將腓骨的長(zhǎng)度進(jìn)行恢復(fù)的目的。再?gòu)?fù)位脛骨骨折， 固定選用單臂外固定支架。在距離骨折端7 cm左右的脛前處進(jìn)行鉆孔， 將2～3枚外固定螺釘置入， 應(yīng)用相應(yīng)尺寸的單臂外固定架將脛骨進(jìn)行調(diào)整并給予固定。如脛骨骨折觸及到踝關(guān)節(jié)， 固定可選用超關(guān)節(jié)外固定架， 并在跟骨中置入外固定螺釘進(jìn)行固定。復(fù)位碎骨塊， 根據(jù)骨折受損程度， 應(yīng)用縫線、克氏針鋼絲以及螺釘?shù)确绞捷o助內(nèi)固定。觀察組患者實(shí)行VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療， 于復(fù)位完畢后， 應(yīng)用正常肌肉或軟組織將外露骨質(zhì)進(jìn)行覆蓋。結(jié)合創(chuàng)面大小選擇相應(yīng)尺寸的VSD， VSD材料包括：三通連接頭， 連著負(fù)壓吸引瓶的一端， 是連接帶壓力表的電動(dòng)吸引器， 一端帶16號(hào)硅膠管（測(cè)孔長(zhǎng)30 cm）， 聚氨甲酸乙酯薄膜（20 cm×15 cm）， 聚乙烯醇縮甲醛泡沫（1.0 cm×10.0 cm×15.0 cm）并連接一條硅膠管， 提供廠家為成都吉泰醫(yī)療器械有限公司。將缺失的軟組織應(yīng)用負(fù)壓海綿進(jìn)行填補(bǔ)， 填補(bǔ)需嚴(yán)實(shí)， 再將皮膚周緣應(yīng)用針線縫合， 對(duì)創(chuàng)面應(yīng)用生物貼膜進(jìn)行包扎， 并通過吸引器檢查包扎的是否嚴(yán)實(shí)， 有無(wú)漏氣。封閉后的創(chuàng)面應(yīng)對(duì)負(fù)壓情況進(jìn)行強(qiáng)化觀察， 如薄膜下有積液出現(xiàn)或癟陷的VSD恢復(fù)原狀， 提示負(fù)壓的效果失去， 應(yīng)重新包扎。如持續(xù)有效， 則1周后將VSD拆去， 如創(chuàng)面無(wú)骨外露且有良好的肉芽組織生長(zhǎng)， 則應(yīng)用游離植皮進(jìn)行修復(fù)。如創(chuàng)面邊緣有肉芽組織生長(zhǎng)且創(chuàng)面清潔， 但有骨外露者， 應(yīng)用皮瓣移植修復(fù)， 如有骨缺損者， 可應(yīng)用異體骨或自體骨移植修復(fù);如創(chuàng)面有較多膿性分泌物流出或無(wú)良好的肉芽組織生長(zhǎng)者， 可將創(chuàng)面進(jìn)行清理， 并再次應(yīng)用VSD 負(fù)壓吸引。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間（14.03±3.22）d短于對(duì)照組的（20.88±4.02）d， 感染發(fā)生率0低于對(duì)照組的17.65%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

VSD的創(chuàng)始人為Fleischmanb博士， 后經(jīng)裘華德等加以改良而廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)國(guó)內(nèi)外多年研究表明[8， 9]， 該技術(shù)可有效縮短創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)時(shí)間， 并有利于創(chuàng)面清潔度， 降低術(shù)后感染發(fā)生率， 在軟組織損傷治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)為探究將該治療方案應(yīng)用于脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者治療中的臨床效果， 特做此研究。

本研究表明， 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間（14.03±3.22）d短于對(duì)照組的（20.88±4.02）d， 感染發(fā)生率0低于對(duì)照組的17.65%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因， 該疾病患者多血運(yùn)較差， 脛前皮膚較薄， 受到高能量損傷后極易導(dǎo)致大面積皮膚軟組織缺損， 如受損后未給予有效固定， 感染發(fā)生率較高。結(jié)合本研究結(jié)果得出負(fù)壓吸引結(jié)合沖洗保證引流通暢和創(chuàng)面處于相對(duì)干凈的環(huán)境， 結(jié)合外固定支架固定技術(shù)， 各自發(fā)揮作用， 從而更好使該疾病的患者得到康復(fù)。外固定支架在治療該疾病的內(nèi)容及關(guān)鍵問題：外固定支架固定后， 如創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)， 極易誘發(fā)成角、螺釘松動(dòng)以及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥， 致使骨不連發(fā)生， 延遲骨折愈合時(shí)間， 不利于患者的康復(fù)。故提高固定的穩(wěn)定程度尤為重要。在對(duì)骨折初步整復(fù)時(shí)， 應(yīng)盡可能將成角和旋轉(zhuǎn)畸形消除， 盡可能將支架與螺釘平行， 提高固定牢固性[10， 11]。同時(shí)， 骨折線同側(cè)的兩釘之間距離與其所承受的力量成正比， 承受力量越大， 支架固定效果越佳。故在置釘時(shí)， 應(yīng)盡可能調(diào)大2枚釘之間的距離[12]。將固定螺釘置入后， 在骨最大直徑處將螺釘穿入， 所有螺釘應(yīng)垂直于骨干的縱軸， 平行與踝、膝關(guān)節(jié)冠狀平面， 使活動(dòng)時(shí)所受到的扭力得以降低， 進(jìn)而提高固定的穩(wěn)定程度。固定螺釘與皮膚之間應(yīng)無(wú)張力。固定螺釘置入時(shí)， 應(yīng)注意不要對(duì)關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)面造成損傷， 調(diào)控好進(jìn)針的角度， 避免腓骨下端受到螺釘前端推頂而對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響。手術(shù)結(jié)束后， 應(yīng)對(duì)骨折是否發(fā)生移位以及外固定架旋鈕是否有松動(dòng)強(qiáng)化觀察。強(qiáng)化對(duì)釘?shù)雷o(hù)理， 以防發(fā)生釘?shù)栏腥綶13]。而VSD存在的主要問題：如創(chuàng)口周圍有不規(guī)則的深淺度者， 在材料置入時(shí)， 容易造成創(chuàng)面無(wú)法充分與材料接觸。且患者在接受外固定支架治療后， 創(chuàng)面封閉困難度較大， 漏氣發(fā)生率高。為解決這一問題， 可繼續(xù)生物膜覆蓋并加大吸引壓力， 產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓來(lái)代替封閉不嚴(yán)密的不足。對(duì)于骨外露的創(chuàng)面， VSD只是一個(gè)過渡手段， 待創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面， 如轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣等。造成引流成功與否的主要原因?yàn)檎{(diào)整有效負(fù)壓。多以-125～-450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的負(fù)壓為最佳， 如負(fù)壓過高， 極易誘發(fā)創(chuàng)面出血， 一旦發(fā)生出血， 應(yīng)及時(shí)給予解決措施， 包括手術(shù)注射、停止負(fù)壓引流等方案。如負(fù)壓過低， 極易導(dǎo)致引流管被堵塞， 引流效果受到影響等問題出現(xiàn)， 故調(diào)控引流通暢度尤為重要， 經(jīng)分析， 引流堵塞發(fā)生的主要因素為引流區(qū)粘稠引出物或壞死組織過多， 引流系統(tǒng)無(wú)法將其順利引出。故堵塞發(fā)生后應(yīng)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的解決措施。因此根據(jù)患者創(chuàng)面實(shí)際情況調(diào)整負(fù)壓是VSD技術(shù)中的操作要點(diǎn)[14， 15]。

綜上所述， 對(duì)脛腓骨開放性骨折患者應(yīng)用VSD技術(shù)聯(lián)合外固定支架進(jìn)行治療， 可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 并降低了術(shù)后感染發(fā)生率， 臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] Kliushin NM， Sudnitsyn AS， Subramanyam KN， et al. Manage-ment of neurologic deformity of the ankle and foot with concurrent osteomyelitis with the ilizarov method. Foot Ankle Int， 2018， 39（2）：226-235.

[2] 繆旭東， 閆喬生， 賈晶， 等. 腓腸肌肌皮瓣結(jié)合髓內(nèi)釘治療脛骨中段開放骨折伴軟組織缺損. 中國(guó)矯形外科雜志， 2016， 24（2）：188-190.

[3] 宗雙樂， 闞世廉， 蘇立新， 等. 鄰接皮瓣聯(lián)合外固定架急診治療兒童開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（10）：1111-1112.

[4] Masquelet AC. Induced membrane technique： pearls and pitfalls. J Orthop Trauma， 2017， 31（Suppl5）：S36-S38.

[5] Meleppuram JJ， Ibrahim S. Experience in fixation of infected nonunion tibia by Ilizarov technique-a retrospective study of?42 cases. Rev Bras Ortop， 2016， 52（6）：670-675.

[6] Tetsworth K， Sen C， Herzenberg JE， et al. Bone transport versus acute shortening for the management of infected tibial non-unions with bone defects. Injury， 2017， 48（10）：2276-2284.

[7] 常曉， 張保中， 張萬(wàn)利， 等. 組合式外固定支架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（4）：346-350.

[8] 吳錚， 任靜， 劉克廷， 等. 外固定架固定治療開放性脛腓骨骨折的療效分析. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2018， 33（8）：859-860.

[9] 王任明， 陳霞. 脛腓骨開放性骨折外固定支架臨床運(yùn)用研究進(jìn)展. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2014， 36（5）：149-151.

[10] 李振. 應(yīng)用外固定支架方法治療脛腓骨骨折療效. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2018（10）：8-10.

[11] 李忠偉， 任鵬， 張樹文. 組合式外固定架輔助顯微外科技術(shù)治療開放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折合并軟組織缺損. 骨科， 2018， 9（2）：112-117.

[12] 李志波. 組合式外固定架治療伴有軟組織損傷的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折. 臨床骨科雜志， 2016， 19（4）：455.

[13] 閆利輝. 脛腓骨遠(yuǎn)端骨折以環(huán)形外固定架進(jìn)行治療的臨床分析. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2015， 6（7）：55-56.

[14] 宮玉鎖， 鄭建鵬， 陳國(guó)棟. 外固定架治療脛腓骨開放性骨折臨床分析. 甘肅科技， 2019， 35（15）：155-156.

[15] 高文飛， 王衛(wèi)東， 宋瑞鵬. 外固定架聯(lián)合VSD 及皮瓣移植治療開放性脛腓骨骨折合并軟組織缺損的效果分析. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2018， 27（17）：3098-3099.

[收稿日期：2019-12-30]