徐淑儀 何建明

【摘要】 目的：探討開展醫(yī)護一體化模式在乳腺癌術后化療期應用的臨床效果。方法：選取2018年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的乳腺癌術后化療期患者100例，按入院時間順序分為對照組和觀察組，各50例。對照組實行常規(guī)管理模式，觀察組實行醫(yī)護一體化管理模式，比較兩組的臨床治療效果和護理質量。結果：觀察組焦慮評分（SAS）和抑郁評分（SDS）、并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組，患肢肌力及肩關節(jié)外展恢復率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。患者功能鍛煉認知度和患者滿意度評分均高于對照組，護理人員?？浦R掌握程度、病情變化觀察能力、評估與干預能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在乳腺癌術后化療期患者應用醫(yī)護一體化管理，可有效改善患者焦慮和抑郁心理，提高臨床治療效果和護理服務質量，提升護士的專業(yè)價值，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 乳腺癌 醫(yī)護一體化 化療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）02-0-04

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of medical-nursing integration in the period of chemotherapy after breast cancer surgery. Method： A total of 100 patients with breast cancer in chemotherapy period after operation from January to December 2018 in our hospital were selected. According to the time sequence of admission. They were divided into the control group and the observation group， 50 cases in each group. The control group was treated with routine management mode， while the observation group was treated with the management mode of medical-nursing integration. The clinical efficacy and nursing quality of the two groups were compared. Result： The incidence of anxiety score （SAS）， depression score （SDS） and complications in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the recovery rate of muscle strength and shoulder abduction in the affected limbs of the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The cognitive and satisfaction scores of patients with functional exercise in the observation group were higher than those of the control group. The mastery of specialized knowledge， observation ability of disease change， evaluation and intervention ability with nursing staff of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of management with medical-nursing integration in patients with breast cancer during chemotherapy after operation can effectively improve anxiety and depression of patients， improve clinical treatment effect and nursing service quality， and improve the professional value of nurses， which is worthy of clinical application.

[Key words] Breast cancer Medical-nursing integration Chemotherapy

First-authors address： Guangzhou First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響和威脅著婦女的身心健康，降低患者的生存質量[1]。目前，術后化療是乳腺癌的一種重要治療方式，但多次化療可對患者造成較大的痛苦，在一定程度上損害了其心理健康。而且由于手術切除乳房引起的形體改變，使患者很容易產生焦慮和抑郁心理，嚴重影響治療的依從性和手術治療的效果，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較高。醫(yī)護一體化管理是醫(yī)護之間合作的新型模式，指醫(yī)生與護士間互相尊重、互相信任并互相協(xié)作，在雙方掌握專業(yè)知識及臨床經驗基礎上進行有效溝通，共同完成臨床治療[2]。醫(yī)護雙方在共同管理模式下為患者提供醫(yī)療服務，有利于提高護士對工作的參與性、主動性和積極性，從而提高醫(yī)療質量水平[3-4]。本研究對乳腺癌術后化療期患者應用醫(yī)護一體化管理，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年1-12月收治的100例改良乳腺癌根治術后化療期患者作為研究對象，納入標準：（1）經影像學、病理學檢查確診為乳腺惡性腫瘤;（2）均實施改良乳腺癌根治術且術后接受化療。排除標準：（1）嚴重臟器疾病及合并其他惡性腫瘤;（2）精神疾病和意識障礙。按入院時間分為對照組與觀察組，2018年1-6月的患者為對照組，6-12月的患者為觀察組，各50例。對照組已婚46例，未婚4例，年齡21～57歲，平均（41.65±4.32）歲，文化程度高中以下20例，高中以上30例。觀察組已婚48例，未婚2例，年齡22～59歲，平均 （40.87±5.34）歲，文化程度高中以下18例，高中以上32例。兩組患者的年齡、婚姻、文化程度、手術方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，已通過筆者所在醫(yī)院倫理委員會審核批準。護理研究對象為護士24人，護理人員均有1年以上護理經驗，年齡25～46歲，平均（31.2±2.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，包括：（1）心理護理。采用交談法，熱情關心、鼓勵支持患者，解決患者出現(xiàn)的問題。（2）化療期間護理?；熐鞍胄r輸注止吐藥，囑患者多飲水。選擇合適的靜脈行輸液港留置給藥，定時巡視以防藥物滲漏。每周復查血常規(guī)及心、肝、腎功能。（3）康復護理。遵循適度的原則逐步加強運動，如握拳、屈腕、屈肘、伸手及肩部運動，逐漸過渡到散步、練太極等全身運動。（4）飲食護理。進食高蛋白、高能量、低脂肪、高維生素清淡飲食，少吃多餐，禁食辛辣、冷凍的食物，每日進行口腔護理。（5）健康宣教。向患者及家屬闡述術后化療的目的、效果、注意事項和不良反應，指導功能鍛煉和自我保健意識。（6）環(huán)境護理。加強病房空氣流通和衛(wèi)生消毒，保持舒適的溫度和濕度。（7）形象護理。指導患者剪短頭發(fā)并避免使用刺激性洗發(fā)用品，適當佩戴合適的假發(fā)和義乳。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)護理外，實行醫(yī)護一體化護理，給予個性化心理護理及延續(xù)性支持護理，所有護理人員進行專科疾病的診療指南、個案心理管理、化療管理等知識培訓。具體如下：（1）成立醫(yī)護一體化管理小組。由乳腺外科主治醫(yī)師、心理科醫(yī)師、主管護士和責任護士組成，明確醫(yī)護一體化工作流程，根據病情分配醫(yī)護人員實行8小時值班制度。（2）醫(yī)護一體化查房。醫(yī)護人員共同負責患者的治療與護理工作，共同進行交接班查房、病情分析和交流，并定期對疑難病例進行多學科病例會診。（3）個性化的心理護理。住院后對患者進行心理咨詢和評估，心理護理由責任護士主導，全程掌控患者的心理、生理狀況和動態(tài)變化，按需協(xié)調心理科醫(yī)師和?？漆t(yī)師共同參與制定和調整有效的心理治療和護理方案。（4）醫(yī)護一體化康復訓練。醫(yī)護責任小組共同指導患者的功能康復訓練，依照循序漸進的形式進行。由責任護士負責指導并監(jiān)督康復運動，進行6個月的術后隨訪。（5）認知干預。根據患者化療知識的知曉度進行差異化教育，對情況較嚴重的患者進行針對性的指導，讓患者進一步知曉化療知識，服從治療。化療出院后3 d、2、4周均對患者進行電話隨訪，必要時安排面談，對患者生活質量進行持續(xù)跟蹤。（6）家庭與延續(xù)性社會支持[5]。鼓勵患者參與家庭活動及社區(qū)活動，定期舉辦健康講座和座談會，建立乳腺癌病友微信群，加強宣傳和健康指導。

1.3 觀察指標及評價標準

通過觀察兩組患者焦慮和抑郁心理狀態(tài)、手術并發(fā)癥和患肢功能恢復情況比較臨床醫(yī)療效果。通過患者功能鍛煉知識的掌握情況、患者滿意度及護理專業(yè)技能評分評價護理效果。具體如下：（1）焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）。SAS和SDS各有20個條目，總分乘以1.25取整數即得標準分，標準分低于50分者為正常;50～60分者為輕度;61～70分者為中度;70分以上者為重度。分別在化療前及化療期結束后進行評估，分值越高表明焦慮抑郁程度越嚴重。（2）手術并發(fā)癥，如切口感染、皮下瘀斑、皮下血腫、深靜脈血栓、患肢水腫等。（3）患肢功能恢復情況。按照肌力的分級標準分0～5級，5級（肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗外加阻力）為正常肌力;4級（肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及部分外加阻力）及以下為異常肌力。肩關節(jié)外展角度正常為0°～180°，采用仰臥位，上肢在身體兩側，患肢向外側最大限度地旋轉肩關節(jié)至上舉活動，用量角器測定患肢上臂與軀干中線的角度，達到180°為正常。分別在術后3個月和術后6個月測定。（4）患者功能鍛煉認知度、患者滿意度。采用問卷進行調查，總分100分，分值越高說明相關指標越好。（5）護理專業(yè)技能。包括護理人員?？浦R掌握程度、病情變化觀察能力、評估與干預能力，由護理部和科主任組織編制測評表，總分100分，分值越高說明相關專業(yè)技能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組SAS和SDS評分比較

化療前，兩組SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;化療后，觀察組的SAS和SDS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組與對照組化療后SAS與SDS評分均低于化療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患肢功能恢復情況比較

術后3個月，兩組肌力及肩關節(jié)外展度恢復率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，觀察組肌力及肩關節(jié)外展度恢復率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理效果及護理人員專業(yè)技能比較

觀察組的患者功能鍛煉認知度、患者滿意度均高于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。觀察組護理人員的?？浦R掌握程度、病情變化觀察能力、評估與干預能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1 心理護理是醫(yī)護一體化護理在乳腺癌術后化療期的重要措施

乳腺癌術后化療期患者不僅要面對一系列的不良反應，如惡心、嘔吐、食欲不振、睡眠欠佳、脫發(fā)、白細胞下降等，而且手術后化療期面臨對病理性質的恐懼、術后瘢痕情況、形體的改變、術后的生存期等，使患者明顯產生焦慮與抑郁心理。為了使乳腺癌患者能夠順利地完成化療，應當從醫(yī)護合作方式完善護理工作。護理工作不僅應當針對乳腺癌患者常見的護理診斷進行護理，而且應關注乳腺癌患者可能出現(xiàn)的自我形象紊亂、預感性悲哀等問題進行個性化護理，提高乳腺癌術后化療期患者的生活質量。有研究表明，心理護理有助于改善生理與心理應激，提高患者后續(xù)治療的依從性，改善治療效果[6]，在臨床護理中重視睡眠、疲乏及情緒問題[7-8]，進一步提高患者的社會支持，可更好地促進患者創(chuàng)傷后成長[9]。本研究表明，醫(yī)護一體化模式下進行心理護理過程中，護士在醫(yī)療工作中始終起著主導的作用，不僅從精神性壓力源進行干預，也從軀體性壓力源、社會性壓力源方面進行干預，以減輕患者沉重的心理負擔[10-11]。使乳腺癌患者焦慮抑郁等負性情緒得到改善，而且還能更好地改善癌性疲乏癥狀，減少化療副反應，有效提高患者的生活質量[12]。

3.2 醫(yī)護一體化護理體現(xiàn)護士專業(yè)價值的提升

本研究結果顯示，觀察組患者的焦慮抑郁情緒明顯減少，結果提示醫(yī)護一體化護理干預可有效改善負性心理狀態(tài)。這是由于醫(yī)護一體化護理通過建立醫(yī)護診療小組，因患者的病情及情緒變化而動態(tài)制定適宜的診療方案，通過醫(yī)護協(xié)同工作，加強溝通，能有效干預患者的負面情緒，提升健康教育知曉，改善診護依從性，進而有效提高乳腺癌化療患者的生活質量[13-14]。有研究表明，醫(yī)療和護理工作是醫(yī)院工作中密不可分而又相互獨立的兩個系統(tǒng)，醫(yī)護工作配合的好壞與否直接影響患者疾病的轉歸[15-16]。護士參與醫(yī)療方案的制定與實施，對患者病情變化的掌握等需要深厚的專業(yè)知識底蘊，因此醫(yī)護一體化護理的實施將促使護士自覺加強學習和提高服務意識，激勵護士努力提高臨床綜合能力，進而全面提高乳腺外科護士的整體綜合素質。有研究報道，醫(yī)護一體化模式有助于提升專業(yè)護士核心能力[17-18]。護士只有通過不斷的主動學習，才能從醫(yī)生的助手這一被動角色轉變?yōu)獒t(yī)生的合作伙伴，提高護理人員的責任感與使命感，使醫(yī)療護理工作流程得到完善。而且醫(yī)護一體化護理模式通過醫(yī)護間的積極溝通，使醫(yī)護雙方得到認同和合作，提高醫(yī)生對護理工作滿意度，提高護理知識層面、溝通技巧和健康宣教意識[19]，最終體現(xiàn)出護士專業(yè)價值的提升。

3.3 醫(yī)護一體化護理模式在乳腺癌術后化療期應用的存在問題及展望

（1）醫(yī)護小組成員應相對固定，如果護理人員輪換頻繁，容易影響護理工作的連貫性，也不利于患者心理及病情變化的動態(tài)觀察與干預，所以醫(yī)護小組應相對固定且按月輪換，醫(yī)護小組護理人員應由具備專業(yè)能力和溝通交流能力強的高年資護士組成，并定期對人力資源進行優(yōu)化配置。（2）加強工作能力和凝聚力。乳腺癌圍術期涉及的臨床專業(yè)知識廣，包括診斷學、影像學、心理學、手術學、康復學、社會學等?？浦R，因此要求護士不僅要拓寬知識面，全面掌握疾病的相關專業(yè)知識及技能水平，而且要立善于加強醫(yī)護之間的聯(lián)系與學習，有效提高護理工作效率。（3）努力提高工作的積極性。醫(yī)護一體化護理要求護士在傳統(tǒng)護理基礎上參與主治醫(yī)師的查房，協(xié)調制定和落實治療方案，部分護理人員由于工作量大而容易產生抵觸情緒，因此應建立新的科室獎金考評制度，以科室護理質量指標和患者滿意度為衡量標準進行考評，確定資金分配，提高醫(yī)護小組成員的工作積極性。

綜上所述，醫(yī)護一體化護理在乳腺癌術后化療期的應用，強調醫(yī)療護理結局與過程并重，以團隊形式展開工作，護士在醫(yī)護一體化護理模式下占據主導地位，能有效提高臨床醫(yī)療與護理服務質量，值得臨床廣泛應用與推廣。今后在臨床應用中，可建立完善的智能化信息系統(tǒng)和監(jiān)測預警信息化網絡系統(tǒng)，使醫(yī)護一體化護理得到可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：何玉勤）