羅文婷 王小紅

摘要：近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，婦科腔鏡手術(shù)在婦科治療中應(yīng)用廣泛。腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，但部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)發(fā)熱等感染現(xiàn)象。目前，主要以抗生素治療為主，但療效欠佳，王小紅教授在臨床中運(yùn)用自擬紅藤敗醬散治療腔鏡術(shù)后發(fā)熱患者，靈活化裁，療效顯著。

關(guān)鍵詞：紅藤敗醬散;腹腔鏡手術(shù);術(shù)后發(fā)熱

中圖分類號：R445.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.054

文章編號：1006-1959（2020）05-0163-02

婦科腔鏡手術(shù)是通過術(shù)中腹腔注入二氧化碳使腹壁膨起暴露手術(shù)視野，部分患者術(shù)后易出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象。術(shù)后發(fā)熱原因包括以下方面：①術(shù)后有少部分氣體殘留體內(nèi)需通過機(jī)體自身吸收，機(jī)體吸收過程中可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng);②腹腔鏡手術(shù)中使用器械電凝電切及腹腔反復(fù)沖洗，即使腹腔中大部分氣體和沖洗液能夠被清除，但腹腔臟器間仍殘存少許沖洗液，郁積時間過長可產(chǎn)生發(fā)熱反應(yīng);最后，手術(shù)后組織自身修復(fù)及血液吸收均存在發(fā)熱反應(yīng)[1]。西醫(yī)治療一般選擇抗生素，但發(fā)熱反復(fù)難愈，且長期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，因此臨床多選擇中藥治療術(shù)后發(fā)熱患者。

王小紅教授，主任醫(yī)師，從事臨床、教學(xué)、科研工作近30余年，多年來悉心鉆研中草藥的配伍運(yùn)用，擅長運(yùn)用中藥治療婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)熱、急慢性盆腔炎等常見病，不拘泥于疾病本身，注重辨證論治，遣方用藥，獨具匠心，臨床療效確切?，F(xiàn)將本病的相關(guān)描述及王小紅教授治療婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)熱的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1術(shù)后發(fā)熱中醫(yī)辯證

臨床中婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)熱的患者同時伴有下腹部疼痛不適，拒按難忍，中醫(yī)學(xué)中無具體相關(guān)病名，根據(jù)其表現(xiàn)屬于中醫(yī)“婦人腹痛”范疇，而西醫(yī)上稱“盆腔炎性疾病”。主要機(jī)理為沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，及沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”。《女科要旨·卷四》有云：“寒、熱、虛、實、氣、食等邪，皆令腹痛”。辨證時首先辨其疼痛的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間，結(jié)合全身癥狀、月經(jīng)和帶下的情況，以審其寒、熱、虛、實。臨床以慢性腹痛多見，因此，本病多屬虛中夾實的病證。治療原則以通調(diào)沖任氣血為主。

王小紅教授認(rèn)為婦科盆腔炎的病因病機(jī)多為濕熱瘀阻于胞脈，影響氣血運(yùn)行，血行不暢，沖任受損;濕熱之邪傷及任帶、胞宮。《景岳全書·婦人規(guī)》亦云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，一有所逆，則留滯日積?！辈⒄J(rèn)為婦科腹腔鏡術(shù)后患者，正氣耗損，脾胃虧虛而致運(yùn)化失常，脾虛濕滯，釀生濕熱，濕熱壅滯，郁久化熱，故發(fā)熱;氣機(jī)阻滯，腑氣不通而下腹痛。根據(jù)臨床患者不同表現(xiàn)進(jìn)行辨證分析，自擬紅藤敗醬散加減，該方由敗醬草、大血藤、薏苡仁、牡丹皮、冬瓜子、紫花地丁、蒲公英、桃仁、赤芍、醋香附、醋延胡索等藥物組成，方中大血藤有通經(jīng)活絡(luò)、理氣行血、散瘀止痛之功效;敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛;蒲公英利尿散結(jié)、清熱解毒;紫花地丁清熱解毒涼血;四味合用加強(qiáng)清熱解毒，涼血祛瘀之功。牡丹皮清熱涼血，活血化瘀，赤芍為活血要藥，且苦寒可涼血，有涼血化瘀之功，可消腫散結(jié)，熱得寒則清，瘀得辛則散，癰腫得苦則消，桃仁活血祛瘀，合牡丹皮、赤芍活血散瘀。冬瓜子甘寒滑利，清腸利濕，薏苡仁利水滲濕，合冬瓜子使?jié)裥皬男”愣ィ欁o(hù)脾氣。延胡索、香附行氣止痛，均是理氣之藥。全方配合應(yīng)用，促使細(xì)胞再生及損傷組織修復(fù)，增強(qiáng)自身免疫力，調(diào)節(jié)平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使正氣恢復(fù)，邪氣去，諸藥協(xié)同故病愈。

2驗案舉隅

何某，女，51歲，因“子宮肌瘤”在全麻下行“腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)+全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”。因術(shù)中見部分宮底與前腹壁致密粘連;雙側(cè)輸卵管充血;盆腔充血，術(shù)中補(bǔ)充診斷：盆腔炎性疾病;術(shù)后予“注射用頭孢呋辛鈉（EssetiFarmaceuticiS.r.l，注冊證號H20160012;規(guī)格：0.75 g）1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，甲硝唑注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字H13022304;規(guī)格：0.5 g）0.5 g靜脈滴注，抗感染及靜脈補(bǔ)液治療。術(shù)后第1天夜間患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.8℃，伴畏寒，伴下腹部悶痛，偶有尿痛，排稀便2～3次，急查血常規(guī)：WBC：16.6×109/L，NE：14.5×109/L，NE%：87.4%，余正常;超敏CRP：39.63 mg/L;PCT：0.092 ng/ml;糞常規(guī)+OB：正常。予升級抗生素為“注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字H10983036，規(guī)格：1.0 g）2.0 g靜脈滴注、甲硝唑注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022304，規(guī)格：0.5 g）0.5 g靜脈滴注，抗感染，并予雙氯芬酸鈉栓解熱鎮(zhèn)痛、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片以調(diào)節(jié)胃腸道菌群?？垢腥局委?天后患者體溫仍高達(dá)38.8℃，下腹部悶痛較前加劇，伴畏寒，偶咳嗽、咳痰，痰少色黃質(zhì)黏，予查血常規(guī)+hsCRP：WBC：18.4×109/L，NE：16.7×109/L，NE%：90.9%，hsCRP：124.69 mg/L，余正常;PCT：0.069 ng/ml;肺部CT示：肺部少量炎癥。予再次升級抗生素為“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格：1.5 g）1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml、左氧氟沙星注射液（第一三共制藥<北京>有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010781，規(guī)格：0.5 g）0.5 g靜脈滴注，抗感染，并加強(qiáng)補(bǔ)液治療。升級抗生素治療3天后患者體溫仍高達(dá)38.9℃，下腹部悶痛不適，進(jìn)食少，伴大便次數(shù)增加，3～4次/d，質(zhì)偏稀，舌暗紅，舌胖，苔黃膩，脈弦滑。治以解表退熱，清熱祛濕，佐以理氣活血;方用自擬紅藤敗醬散加減;方藥組成：敗醬草、紅藤、黨參、金銀花、冬瓜子各20 g，薏苡仁30 g，麻黃 ?6 g，生地黃10 g，木香3 g（后入），干益母草、北柴胡、葛根各15 g，牡丹皮9 g，黃連3 g。1劑/d，溫水250 ml早晚沖服，連續(xù)服用3劑，服藥后患者體溫波動于36.2～37.3℃，下腹痛、腹瀉均較前明顯緩解，仍偶有咳嗽，無咳痰，復(fù)查炎癥相關(guān)指標(biāo)均較前明顯下降，效不更方，再進(jìn)7劑。共服用10劑中藥后患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹瀉、腹痛、腹脹，復(fù)查炎癥指標(biāo)均正常，肺部CT示肺部炎癥較前吸收。

按：中醫(yī)學(xué)中無盆腔炎之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“帶下病”“婦人腹痛”“不孕”等范疇。盆腔炎性疾病急性發(fā)作由婦女經(jīng)期產(chǎn)后攝生不慎，或?qū)m腹腔操作金刃所傷后，外邪入侵胞宮胞脈，損傷沖任督帶，阻滯氣血所致，常表現(xiàn)為濕熱瘀毒之邪與氣血相搏，邪實為主;病邪纏綿日久，正氣受損，邪實正虛，濕熱瘀滯遏伏不去，可轉(zhuǎn)變?yōu)檠焕瑵耩龆净ソY(jié)，虛實夾雜之證[2]。此患者腹腔鏡術(shù)后第1天即發(fā)熱，術(shù)中見盆腔充血及部分致密粘連，難免被腹腔鏡操作損傷，術(shù)后患者氣血耗傷，衛(wèi)表不固，外邪侵襲，故見發(fā)熱、畏寒;邪氣日久未去，入里化熱，術(shù)后脾虛濕滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，不通則痛;濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損及腸胃，傳導(dǎo)失職，升降失常，故腹瀉。故用自擬紅藤敗醬散化裁解表退熱，清熱祛濕。方中紅藤、敗醬草清熱解毒，活血止痛，配伍金銀花增強(qiáng)清熱之效，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，四味藥合用共奏清熱解毒之效。薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟?木香健脾行氣止痛;北柴胡疏肝解郁、解表退熱;葛根退熱生津;麻黃解表、宣肺平喘，葛根、北柴胡、麻黃共奏解表退熱之功;生地黃清熱涼血，生津，患者腹瀉日久，葛根、生地黃均可生津，避免耗傷津液;黨參健脾補(bǔ)肺，全方重在清熱祛濕，加入黨參可顧護(hù)脾胃，避免脾氣損耗太過，使正氣盛以抗邪氣。與柴胡配伍，補(bǔ)氣行氣，氣行則血行，增強(qiáng)柴胡疏散，調(diào)暢氣機(jī)。且術(shù)后損傷氣血，佐以補(bǔ)益氣血，有利于氣血運(yùn)行。全方促進(jìn)盆腔血液循環(huán)及炎癥的吸收，改善和消除患者臨床癥狀。

3討論

盆腔炎多由濕熱之邪入侵，郁伏胞宮，與氣血相搏，阻滯胞脈、胞絡(luò)氣機(jī)，遷延日久，正虛邪戀，遏伏不去而發(fā)病，濕瘀互結(jié)、留滯沖任胞脈而成癥。中醫(yī)古籍并無盆腔炎之名，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有云：“婦人中風(fēng)。七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時[3]?！蓖跣〖t教授認(rèn)為本文案例均因腹腔鏡操作損傷氣血，脾氣虧虛，健運(yùn)失常，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，濕熱互結(jié)而致。脾胃乃氣血生化之源，脾胃之氣充足，運(yùn)化之功正常，氣血充盛，脾虛則不能運(yùn)化水濕，則水濕內(nèi)停或留注沖任，而女子以血為先天，濕邪易與血相搏而致病。王小紅教授運(yùn)用自擬紅藤敗醬散治療盆腔炎上重在清熱祛濕，方中巧妙加入顧護(hù)脾胃之藥，使全方在祛邪基礎(chǔ)上仍可扶正，增強(qiáng)自身免疫力。方中紅藤屬于活血化瘀藥中的活血止痛藥，歸大腸經(jīng)、肝經(jīng)，性平，味苦，具有清熱解毒、活血祛風(fēng)、止痛的作用，其因悠久的用藥歷史及活血化瘀、清熱解毒之功效在中醫(yī)治療盆腔炎性疾病的過程中發(fā)揮著獨有的作用?，F(xiàn)代藥理研究亦表明紅藤具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤、免疫抑制等作用[4]。敗醬草為我國傳統(tǒng)中藥，又稱鹿腸、澤敗、苦菜等，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬清熱藥中的清熱解毒藥，歸胃經(jīng)、大腸經(jīng)、肝經(jīng)，性微寒，味辛、苦，具有清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛之功，古代時期便將該藥使用應(yīng)用于治療產(chǎn)后瘀血腹痛、婦科脘痛等癥。紅藤、敗醬草對婦科疾病有重要價值，若對其活性成分、作用機(jī)制有更深入的了解，可更好的應(yīng)用于婦科疾病的治療中。

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收稿日期：2019-11-09;修回日期：2019-11-20

編輯/李國苗