羅珺鈺 劉芳 羅銓

摘要：目的 對羅銓教授在瘀血證診斷方面獨特見解進行總結(jié)。方法 導(dǎo)師通過溫習(xí)經(jīng)典著作，結(jié)合臨床經(jīng)驗，形成對瘀血證診斷的獨特見解。擴大了瘀血證診斷范圍，更好地指導(dǎo)臨床治療各種疑難雜癥。結(jié)論 羅銓教授勤于思考，靈活變通，從而能夠創(chuàng)新治療疑難雜癥。體現(xiàn)導(dǎo)師活學(xué)中醫(yī)經(jīng)典理論、先繼承再創(chuàng)新的學(xué)術(shù)思想。

關(guān)鍵詞：羅銓;瘀血證;獨特見解

中圖分類號：R228 ? 文獻標(biāo)志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2020）02-0005-02

羅銓主任醫(yī)師是云南省名中醫(yī)，主張“扶正祛邪，調(diào)理氣血”，注重中醫(yī)經(jīng)典古籍的研讀。導(dǎo)師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博極醫(yī)源，在50余年的臨床、教學(xué)工作中積累了豐富的經(jīng)驗，形成了自己對于中醫(yī)經(jīng)典概念的獨特認識。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師關(guān)于“瘀血證”概念和診斷的幾點思考，以饗同道。

1 羅老關(guān)于“瘀血證”概念的思考

許慎《說文解字》：“瘀，積血也”，可見瘀血是指血液停積不能正常運行，故又稱“蓄血”;由于瘀血失去了正常血液功能，因此又稱“惡血”、“敗血”、“干血”“衃血”等名稱?？梢婐鲅侵高\行障礙及功能失常的血液。從《內(nèi)經(jīng)》到《傷寒論》、《金匱要略》，再到唐容川《血證論》，王清任《醫(yī)林改錯》，以至到現(xiàn)代中醫(yī)臨床，對瘀血有一個逐漸深入認識過程。一般認為下列幾種情況都是瘀血。

1.1 “離經(jīng)之血” “離經(jīng)之血”為瘀血：唐容川《血證論》：“世謂血塊為瘀。清血非瘀;黑血為瘀，鮮血非瘀，此論不確。蓄血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血?！奔词钦f“一切離開了正常脈管的血都是瘀血”，不僅指體外的出血，如跌打損傷所致的淤血，也包括體內(nèi)的出血。

1.2 “內(nèi)結(jié)之血” “內(nèi)結(jié)之血”為瘀血：《辭?！罚骸梆鲅侵阁w內(nèi)血液瘀滯”。即血液由于動力學(xué)或流變學(xué)的改變，導(dǎo)致血運不暢，這種血雖沒有離經(jīng)，但也可以認為是“瘀血”。其中，血液動力學(xué)改變導(dǎo)致瘀血的機制主要為心衰，即心肌收縮力下降，導(dǎo)致心輸出量減少，動脈缺血，則靜脈回流受阻，產(chǎn)生瘀血。而血液流變學(xué)對于瘀血的影響則是因為血液中纖維蛋白原等內(nèi)容物發(fā)生改變，導(dǎo)致血液流動性減緩，血液黏附性增加，血小板黏附率降低，血管堵塞，產(chǎn)生瘀血。

1.3 “污穢之血” “污穢之血”為瘀血：由于血液正常的理化特性發(fā)生改變，如血脂高的牛奶狀乳糜血;缺氧狀態(tài)下血液紫暗，口唇青紫等，此亦為瘀血。羅老認為，這可與西醫(yī)中的機體代謝障礙相對應(yīng)，比如代謝紊亂綜合征和胰島素抵抗綜合征等，此類疾病的病因皆可用“污穢之血”淤積人體脈道來解釋。

1.4 “久病入絡(luò)” “久病入絡(luò)”為瘀血：絡(luò)者，指微細的血管，即經(jīng)脈的最末梢部份。葉天士《臨證醫(yī)案》提出的“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”和中醫(yī)學(xué)中說的“久病從瘀”，主要是說各種病證久治不愈，必定會由淺入深，由經(jīng)入絡(luò)，影響血液運行，導(dǎo)致瘀血，阻于血絡(luò)，現(xiàn)在臨床認為很多慢性疾病都會有微循環(huán)不良，大概就有此含義。

所以說“瘀血”是一個含義很廣泛的概念，羅老認為，“血瘀證”就是指由血液運行和功能障礙以及血液代謝障礙所引起的一個綜合征。

2 羅老關(guān)于瘀血診斷的思考

由于瘀血臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，因此如何使瘀血的診斷更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)、更實用是很多學(xué)者關(guān)心的問題。但似乎至今尚未見統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將羅老關(guān)于瘀血診斷的見解淺述如下。

從臨床表現(xiàn)來看，由于不同病種，不同個體的差異，其瘀血的癥狀表現(xiàn)不盡相同。但由于導(dǎo)致瘀血的病理生理有共同之處，因此瘀血的癥狀表現(xiàn)應(yīng)該也有一定的共性，或者相似之處。羅老將這些共性的癥狀表現(xiàn)主要總結(jié)為以下三方面。

2.1 血失濡養(yǎng) 即正常血液功能失常，《難經(jīng)·22難》指出“血主濡之”，即是說正常血液功能是為全身臟腑組織提供營養(yǎng)，有濡養(yǎng)滋潤的作用，如《素問·五臟生成篇》說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。這種濡養(yǎng)功能可以從面色、皮膚、毛發(fā)反映出來，如面色紅潤，肌肉豐滿，肌膚毛發(fā)光滑，反之則可表現(xiàn)為面色不華，肌膚干燥，組織萎縮，肢體麻木等。這正是“肌膚甲錯，毛發(fā)枯萎”的瘀血表現(xiàn)。羅老認為，這些癥狀可以作為一些老年慢性病的診斷依據(jù)之一，比如由血失濡養(yǎng)造成的耳垂的皺褶深且多，可以作為冠心病的初篩依據(jù)之一。

“血失濡養(yǎng)”既可以造成器質(zhì)性損害，也可以造成功能性的異常，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》：“血者，神氣也”，即血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，“血脈和利，精神乃居?！狈粗?，如臨床常說“血不養(yǎng)心”、“肝血虛”，常有驚悸、失眠多夢、煩躁、恍惚、甚至昏迷、癲狂等神經(jīng)、精神癥狀。羅老特別強調(diào)“血失濡養(yǎng)”是造成許多精神疾病的主要因素，比如老年抑郁癥和更年期的神經(jīng)官能癥等。

對于“血失濡養(yǎng)”的認識和治療，王清任《醫(yī)林改錯》獨具慧眼，有人統(tǒng)計其血府逐瘀湯共治療19個癥狀，包括：①疼痛（如胸痹）②胸部異樣感（如心跳、心忙、胸不任物、胸任重物）③情志改變（如瞀悶、急躁、肝氣?。芩弋惓＃ㄈ缡?、多夢、夜不安）⑤發(fā)熱（如“燈籠熱”，即身外涼心里熱，烘熱）⑥其他（如天亮出汗、呃逆、干嘔等）。羅老認為，以上病癥除一部份器質(zhì)性病變外，大部份可能是神經(jīng)官能癥，原因可能就是血失濡養(yǎng)所致心腦功能異常。而王清任的血府逐瘀湯以四逆散加桃紅四物湯主方，主要偏向與治療功能性的病變異常。

2.2 血運異常 即血液運行障礙。所謂“疏其氣血，另其條達”，血液貴在流通，不通則表現(xiàn)癥狀甚多，主要有：①疼痛：“不通則痛”，一般表現(xiàn)為刺痛，痛處固定不移，拒按，多夜間加重。②良性腫塊：腫塊固定不移，局部青紫，質(zhì)硬。③出血：瘀血使血不循經(jīng)出血，血色紫暗，挾有瘀塊。④紫紺：面色紫暗，口唇、爪甲青紫。⑤舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，瘀點，舌下靜脈曲張。⑥脈細、澀、結(jié)代，常見沉澀、細澀、弦細等。

2.3 代謝障礙 即血液流變學(xué)異常，包括代謝障礙綜合征、胰島素抵抗綜合征和心腦血管事件等。由于瘀血已經(jīng)改變了正常血液的理化特性，因此在現(xiàn)代臨床進行血液流變學(xué)檢測時往往提示有血液黏稠、血黏度增高、血液易于凝固、血小板聚集，即血液的“濃稠、黏滯、凝固、聚集”改變，屬于瘀血的早期表現(xiàn)，而這些改變往往出現(xiàn)在明顯的臨床癥狀之前。

如果說上述血失濡養(yǎng)，血運失常所致的臨床表現(xiàn)是宏觀的表現(xiàn)，那么代謝障礙則是微觀的早期表現(xiàn)，即“濃、黏、凝、聚”，應(yīng)引起重視。

2.4 澀脈與瘀血的關(guān)系 滑伯仁將澀脈喻為“如輕刀刮竹，如病蠶食葉”，由此可知，澀脈的脈象特點是脈細而遲，其搏動往來遲滯艱澀，短且散，極不流利，脈律與脈力不勻，呈三五不調(diào)之狀。并且主氣滯、血瘀、痰食內(nèi)停等。羅老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為，雖然澀脈主瘀血，但是瘀血的病人并不一定表現(xiàn)為澀脈。臨床上澀脈其實很少見，只有嚴(yán)重的心臟竇性停播、竇房阻滯和慢性心房纖顫等才易見澀脈，其余“瘀血”的病人，主要以弦細脈為主，如高血壓后期的病人。

綜上所述，結(jié)合臨床實際，羅老將血瘀證的診斷歸結(jié)為：無論功能性疾病及器質(zhì)性疾病都會出現(xiàn)“瘀血證”血失濡養(yǎng)，血運失常所致的臨床表現(xiàn)是宏觀的表現(xiàn)，多為功能性疾病的體現(xiàn);而微觀表現(xiàn)則為代謝障礙：濃、黏、凝、聚;肌膚甲錯，毛發(fā)枯萎;面目黧黑，唇甲青紫;皮下溢血，肌膚甲錯，癥塊腫痛;（舌）質(zhì)暗筋粗，（脈）弦細澀結(jié)。多為器質(zhì)性疾病的體現(xiàn);在臨床可仔細辨證，因病施治，靈活用方配藥，方可大功告成。

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（收稿日期：2019-11-18）