陳蘇萍，徐遼杭

(東陽市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 東陽 322100)

隨著社會節(jié)奏的加快和居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性心衰的發(fā)病率不斷增長。由于心衰病程比較長，居民認(rèn)知不到位，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)濟(jì)壓力大等原因，造成了慢性心衰患者心理負(fù)擔(dān)重[1]。有研究顯示，慢性心衰患者中再入院率高達(dá)50%[2]，焦慮情緒嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且抑郁情緒在患者的再入院率中扮演了非常重要的角色[3]。心理調(diào)適是根據(jù)環(huán)境和自身發(fā)展需要對自己進(jìn)行的心理調(diào)節(jié)和控制[4]，以達(dá)到維持心理平衡的目的。本研究關(guān)注慢性心衰患者的心理，將心理調(diào)適應(yīng)用于慢性心衰患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2018年6月的慢性心衰伴有抑郁的患者共107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)在10天以上，確診為慢性心衰的患者；按照綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表評分篩選出焦慮或抑郁(焦慮得分或抑郁得分≥8分)，有良好的溝通和表達(dá)能力，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組53例和對照組54例，兩組的年齡、心功能水平、文化程度等差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均接受傳統(tǒng)的護(hù)理方法：住院期間進(jìn)行用藥指導(dǎo)、健康宣教，對患者不懂的內(nèi)容進(jìn)行解釋，出院后7天、1個月，2個月，3個月分別進(jìn)行隨訪，了解患者情況，解決患者在康復(fù)中的問題，觀察組在此基礎(chǔ)上接受每周1次的心理調(diào)適，從入院后持續(xù)到出院后三個月。

1.2 心理調(diào)適

1.2.1 干預(yù)方式 住院期間進(jìn)行面對面的干預(yù)，出院后通過電話或微信的形式為主、面對面為輔的形式進(jìn)行干預(yù)，每月定期舉行病友交流座談會。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容 (1)評估患者的飲食知識、用藥知識、運動知識、作息知識、心理知識以及對疾病和治療的理解、應(yīng)對方式，了解患者不合理的認(rèn)知和行為。(2)將患者不良的認(rèn)知和行為進(jìn)行總結(jié)歸納，例如有些患者認(rèn)為自己得病了全家人就應(yīng)該圍著自己轉(zhuǎn)，對于這種態(tài)度，研究者首先要和患者一起分析其心理，引導(dǎo)患者認(rèn)識以自己的意志決定事物的發(fā)展是不對的，與患者一起制定改進(jìn)目標(biāo)，例如降低對他人的期待，并將目標(biāo)分解成一步步的小目標(biāo)，如自己的事情自己做，有什么想法及時和家屬溝通等，并制成小標(biāo)貼，貼在患者顯眼的地方，督促患者實施，進(jìn)行情景模擬，創(chuàng)造條件讓患者站在對方的角度去思考問題，從而悅納他人。在下次干預(yù)時重點了解上次目標(biāo)實現(xiàn)情況，對患者在每一個階段達(dá)到的目標(biāo)給予贊揚(yáng)，提高患者的信心和依從性，對于其沒有達(dá)到的目標(biāo)，與患者一起分析原因，幫助患者形成良好的應(yīng)對方式。經(jīng)常說鼓勵性的語言，例如：我相信你！強(qiáng)化患者自我管理的信心和依從性。(3)鼓勵患者的新朋好友參與到疾病的護(hù)理和康復(fù)過程中去，讓親朋好友多鼓勵關(guān)心患者，并且定期舉行病友交流座談會，1個月一次，在座談會舉行前，研究者通過微信或電話的形式通知患者，病友交流座談會主要是由慢性心衰患者以及醫(yī)護(hù)人員組成，醫(yī)護(hù)人員主要對慢性心衰患者在康復(fù)過程中遇到的問題進(jìn)行解答，同時，病友之間互相討論階段性遇到的問題以及自己克服問題的歷程，并且讓恢復(fù)好的患者現(xiàn)身說法，增加其他病友克服疾病的信心。(4)預(yù)留研究者電話給每位患者，如有任何疑問或不適，隨時聯(lián)系。(5)引導(dǎo)患者留意生活中美好的事情，每天寫自己身邊有趣的事情的日記，養(yǎng)成感恩與幽默的品質(zhì)。可以帶患者去接觸一些心態(tài)陽光的截肢患者，讓其改變心理參照，因此心理得到滿足，從而悅納自己。(6)教會患者肌肉放松訓(xùn)練的方法和音樂療法，每天1次，給患者發(fā)放記錄表，訓(xùn)練完畢要在記錄表上做記錄，如果一周有3次沒有訓(xùn)練，則將其剔除樣本。肌肉放松訓(xùn)練由經(jīng)過精神科培訓(xùn)并接受考核的護(hù)士完成。

1.3 觀察指標(biāo)及測量

1.3.1 焦慮抑郁 入院時、出院后3個月，采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表[5]評估患者的情緒。共14個條目2個維度(每個維度均為7個條目)，每個條目按照0～3分進(jìn)行評定，各個維度得分在0～7分提示正常，得分大于等于8分提示有焦慮或抑郁情緒，其中，8～10分、11～15分、16～21分分別為輕度、中度、重度焦慮/抑郁情緒。

1.3.2 B型腦鈉肽 在患者入院、出院時、出院后3個月，清晨空腹抽靜脈血2 mL進(jìn)行測量。

1.4 質(zhì)量控制 由精神科護(hù)士對研究者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練和音樂療法的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)專業(yè)的心理分析和指導(dǎo)。由不參與研究的2名護(hù)士負(fù)責(zé)資料的收集，收集資料前經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)。研究者參與過心理學(xué)培訓(xùn)，取得心理二級心理咨詢師資格。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者焦慮抑郁得分的比較 干預(yù)前，兩組患者的焦慮及抑郁得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者的焦慮得分顯著降低，且觀察組低于對照組，兩組患者抑郁得分也顯著降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者焦慮抑郁得分比較

注：*與對照組同期比較，P<0.05。

2.2 干預(yù)前后患者BNP的變化 干預(yù)前(入院時)，兩組患者的BNP水平差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.232)。出院時、出院3月后，兩組患者的BNP水平均顯著下降，且觀察組均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對兩組患者的BNP進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，分組效應(yīng)和時間效應(yīng)之間存在交互作用(F=61.934，P<0.05)，即時間因素和組別因素對兩組患者入院時、出院時、出院后3個月BNP的變化起作用。結(jié)合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組的BNP在出院時和出院后3個月均呈下降趨勢，但觀察組下降程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后患者BNP水平的變化(pg/mL)

注：a不同組別間比較，P<0.05；b不同時間比較，P<0.05；c組別×?xí)r間的交互作用，P<0.05。

3 討論

由于長期的呼吸困難、乏力的癥狀，使得慢性心衰患者不良情緒較嚴(yán)重，抑郁情緒的發(fā)生率為21.6%，焦慮抑郁情緒發(fā)病率為33.3%[6]，不僅給患者的生活帶來負(fù)面影響，而且增加冠脈不良事件的發(fā)生率[7]。因此，改善不良情緒對改善慢性心衰患者的預(yù)后有著非常重要的作用[1]。

心理調(diào)適就是改善患者的不良心理狀態(tài)，創(chuàng)造快樂的心態(tài)。而心理調(diào)適的理論基礎(chǔ)是情感發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，而需要、認(rèn)知和態(tài)度會影響情感的發(fā)生發(fā)展，本研究通過與患者的交談，了解患者存在的不良心理，與患者分析原因，找到影響患者心理的因素，引導(dǎo)患者樹立合理的期望值，糾正患者對于疾病、不良行為的認(rèn)知，不僅樹立了自我管理的意識和能力，而且從態(tài)度上改變了患者對事物的看法，提高心理彈性水平，調(diào)動自身積極力量，提高個人積極感受。

心理彈性是個體面對創(chuàng)傷、悲傷時的心理調(diào)適過程[8]，是心理調(diào)適的基礎(chǔ)[4]，有研究認(rèn)為通過提高患者的自我效能可以有效提高其心理彈性[9]。本研究通過對患者的疾病知識、行為進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)其存在的不足，并將其不足制定成小目標(biāo)，患者可以朝著小目標(biāo)一步步地實現(xiàn)，研究者通過對患者實現(xiàn)目標(biāo)的程度給予其鼓勵和贊揚(yáng)，通過患者的直接經(jīng)驗提高其自我效能，另外與病友的交談和親朋好友的鼓勵也可以提高患者的自我效能。

同時，本研究還采用了艾斯利的ABC理論，A是指誘發(fā)事件，B是指個體對事件的認(rèn)知，C是指個體的行為和最終的結(jié)果，導(dǎo)致個體出現(xiàn)最終的行為和結(jié)果不是誘發(fā)事件的直接結(jié)果，而是由于個體對事件的認(rèn)知的結(jié)果。本研究通過糾正患者對疾病知識和行為以及生活中誘發(fā)事件的不良認(rèn)知，從而改變患者的應(yīng)對行為和方式，改善其不良心理狀態(tài)。此外，肌肉放松訓(xùn)練和音樂療法可以提高患者自我管理情緒的能力，寫日志使患者開始慢慢地感受到和留意到生活中的美好，從而調(diào)節(jié)心理。

BNP在臨床中可以有效預(yù)測心衰患者的預(yù)后[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組的BNP水平顯著低于對照組。機(jī)理可能是：焦慮抑郁情緒可以引起兒茶酚胺水平的增高，皮質(zhì)醇水平改變，炎癥因子釋放，以及能加強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮的影響和作用。兒茶酚胺水平和BNP呈中度相關(guān)[11]，而腎素-血管緊張素-醛固酮可以導(dǎo)致水鈉潴留，加重心臟負(fù)荷和影響心肌細(xì)胞。而心理調(diào)適正是通過改善患者的焦慮抑郁情緒，從而減少兒茶酚胺的含量、減輕腎素-血管緊張素-醛固酮的作用，進(jìn)而降低患者的BNP水平。

綜上所述，心理調(diào)適可以改善慢性心衰患者的焦慮抑郁情緒，降低腦鈉肽水平，值得在臨床進(jìn)行推廣使用。