甘曉斌 吳端義 王丹陽 陳恩 陳麗純 陳榮添 (汕頭市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)四科，廣東 汕頭 515031)

隨著世界人口老齡化的加快，急性缺血性腦卒中已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)〔1〕。因腦卒中后許多患者的肢體功能障礙嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量，所以目前如何減少或預(yù)防腦卒中患者肢體功能障礙的問題亟待解決。然而，因這類患者病情的復(fù)雜性、多樣性，結(jié)合該發(fā)病機(jī)制尚未明確，給預(yù)防和診治帶來極大困難〔1,2〕。急性缺血性腦卒中的早期溶栓治療〔分經(jīng)脈溶栓和數(shù)字減影血管造影(DSA)造影下動(dòng)脈溶栓〕得到國內(nèi)外腦血管病專家的肯定和廣泛應(yīng)用，但是出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，且因醫(yī)療條件及適應(yīng)證等問題，只有少數(shù)患者受益〔3〕。因此，目前我們主要的應(yīng)對(duì)措施是對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行積極治療及后期的康復(fù)治療〔4〕。急性缺血性腦卒中早期康復(fù)介入能夠有效進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防和保健，使患者及家屬對(duì)該病有更加深刻的了解和積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療及病情的監(jiān)測(cè)，改善患者生活質(zhì)量，保持健康心理〔5〕。本研究探討早期康復(fù)介入對(duì)急性缺血性腦卒中的影響。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料 從2015年1月至2018年6月汕頭市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕；②患者為首次發(fā)??；③初中學(xué)歷及以上；④患者依從性良好，能夠完全按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)鍛煉；⑤均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤者；②合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③既往有腦卒中病史或其他腦部疾病史；④合并有認(rèn)知障礙或精神疾?。虎莺喜c瘓者，包括偏癱和全癱者；⑥依從性差，不能完成相關(guān)康復(fù)鍛煉；⑦患者不愿參與本研究。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，高中文化及以上56例，初中文化及以下64例。兩組基本資料無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較〔n(%),n=60〕

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組予藥物監(jiān)督和基本治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，包括心理干預(yù)、健康教育和其他康復(fù)措施，具體如下。

心理干預(yù)：在患者入院時(shí)，焦慮、抑郁等負(fù)面心理負(fù)擔(dān)極大，對(duì)自己的預(yù)后、可能給家庭造成的負(fù)擔(dān)等都會(huì)表現(xiàn)出極大的焦慮，因此應(yīng)和患者進(jìn)行及時(shí)溝通，緩解患者焦慮，改變社交角色引起的情緒變化，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。而在患者出院后，容易出現(xiàn)僥幸心理，不去改變明知有害的生活習(xí)慣或由于康復(fù)時(shí)間過長(zhǎng)，而喪失信心，因此，應(yīng)根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)，予以不同的心理干預(yù)，幫助患者積極有效的面對(duì)急性期后漫長(zhǎng)的康復(fù)期。

健康教育：根據(jù)患者接受知識(shí)的能力，根據(jù)急性缺血性腦卒中的知識(shí)來教導(dǎo)患者，并提供不同文化程度的書籍，不同的教育深度使用，宣傳和教育手冊(cè)及視頻資料的使用。

用藥指導(dǎo)：使患者對(duì)醫(yī)院的情況有系統(tǒng)的了解，入院后引入環(huán)境，及時(shí)盡快使患者適應(yīng)醫(yī)院的管理環(huán)境，減少患者并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生，引導(dǎo)患者日常關(guān)注急性缺血性腦卒中；提供預(yù)防不良反應(yīng)的治療方法，如向患者介紹藥物療效和不良反應(yīng)等。

認(rèn)知干預(yù)：通過密切關(guān)注患者的臨床癥狀來分析并推斷患者的身體和精神狀況。認(rèn)知干預(yù)主要包括記憶干預(yù)，語言訓(xùn)練，行為干預(yù)，社區(qū)和家庭認(rèn)知干預(yù)。①記憶干預(yù)：觀看易于識(shí)別和記憶的幻燈片和圖片。每天兩次組織病人進(jìn)行懷舊治療。幫助患者回憶過去，并向患者反復(fù)解釋內(nèi)容以防止智能衰退。幫助患者記住他們的近期活動(dòng)、地點(diǎn)、人員及事物。②語言訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者描述每天發(fā)生的事情，并與患者溝通，以防止患者出現(xiàn)語言問題并保持語言的技能。③行為干預(yù)：從日常飲食開始，對(duì)具有功能障礙的患者進(jìn)行行為干預(yù)，幫助他們有效的恢復(fù)身體功能，幫助患者保持基本的日常生活技能，并定期對(duì)基本的生活技能進(jìn)行維護(hù)培訓(xùn)。

社區(qū)與家庭干預(yù)：每個(gè)月都會(huì)定期對(duì)社區(qū)和患者家庭進(jìn)行訪問?；颊叱鲈汉?，采用隨訪計(jì)劃了解患者的康復(fù)情況及下一步治療方案。

自我康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)：急性缺血性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)盡量避免過多公共場(chǎng)合的活動(dòng)；進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉；注意營養(yǎng)均衡；飲食方面應(yīng)當(dāng)少食多餐，預(yù)防壓力性潰瘍，保持皮膚清潔，對(duì)于臥床患者應(yīng)當(dāng)采取勤翻身，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)方法 在患者治療前及治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行評(píng)估，采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)〔6〕評(píng)估患者的短期生活質(zhì)量。 得分從0～100分，評(píng)估分為8個(gè)維度，得分越高，生活質(zhì)量越好。采用日常生活能力(ADL)量表評(píng)估〔7〕患者的ADL，包括飲食、洗手、洗澡、穿衣、散步、爬樓梯、控制糞便和排尿控制。滿分100分，分為完全依賴、重度依賴、中度依賴、輕度依賴和完全獨(dú)立。采用認(rèn)知簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)〔8〕，項(xiàng)目1～5項(xiàng)是時(shí)間的指導(dǎo)評(píng)估，項(xiàng)目6～10項(xiàng)是指向地點(diǎn)的評(píng)估：第11項(xiàng)是對(duì)語言記憶的評(píng)估，12項(xiàng)為注意力和計(jì)算能力的評(píng)估，13項(xiàng)為短期記憶評(píng)估，14項(xiàng)為對(duì)象命名評(píng)估，15項(xiàng)為語言重復(fù)敘述評(píng)估，16項(xiàng)為閱讀理解評(píng)估，17項(xiàng)個(gè)用于語言理解，18項(xiàng)個(gè)用于撰寫評(píng)估，19項(xiàng)是圖像描述評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組生活質(zhì)量的比較 治療后3個(gè)月，6個(gè)月，生活質(zhì)量明顯好于治療前(P<0.05)。同一治療周期時(shí)觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。 見表2。

組別生命力社會(huì)功能疼痛心理健康軀體功能情緒角色總體健康治療前觀察組11.03±1.6412.55±3.3710.32±1.6815.64±1.9010.27±1.8011.47±1.7813.02±1.29對(duì)照組11.85±1.8711.26±1.8411.32±1.7415.62±1.6910.39±1.9611.47±1.1612.04±1.49治療后3個(gè)月觀察組92.36±10.581)2)94.35±15.871)2)90.13±10.271)2)90.25±10.871)2)92.30±14.491)2)93.52±10.361)2)96.14±12.461)2)對(duì)照組33.75±12.481)45.15±14.671)52.43±12.761)34.56±12.291)22.35±13.871)25.52±12.331)24.64±12.461)治療后6個(gè)月觀察組97.53±13.471)2)96.52±16.771)2)92.43±13.391)2)94.58±16.291)2)95.34±15.291)2)96.52±18.671)2)97.32±13.591)2)對(duì)照組39.54±15.361)49.52±12.391)42.55±9.791)36.25±15.261)28.33±12.361)29.36±12.761)25.54±13.771)

與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05，下表同

2.2兩組認(rèn)知功能評(píng)估比較 治療后6個(gè)月，兩組認(rèn)知功能評(píng)分明顯升高，且觀察組認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組生活能力指數(shù)比較 觀察組治療后6個(gè)月日常生活能力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組認(rèn)知功能評(píng)估比較 分，n=60)

表4 兩組生活能力情況比較〔n(%)，n=60〕

3 討 論

腦卒中已連續(xù)五年成為我國人口死亡第二位的原因。根據(jù)國家衛(wèi)生部死亡原因構(gòu)成調(diào)查，腦卒中成為人類健康的重大威脅。缺血性腦卒中作為腦卒中高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率，對(duì)世界危害范圍極大，近年來采取各種綜合干預(yù)及非藥物措施，使其成為亟待攻克的一種難題〔7〕。急性缺血性腦卒中早期康復(fù)措施對(duì)延緩病情有較為滿意的效果，能夠提高患者生活質(zhì)量〔9,10〕。

早期提供有效的干預(yù)措施，包括科學(xué)的心理支持和患者的營養(yǎng)支持，進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)患者更好地與社會(huì)溝通交流，制定合理的康復(fù)方案。這些措施能夠最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，可延緩患者的病情發(fā)展〔11,12〕。急性缺血性腦卒中患者隨時(shí)面臨著疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，作為社會(huì)的特殊群體，他們承受著社會(huì)的歧視和其他不能由藥物來控制的壓力，因此讓全社會(huì)人關(guān)注他們的生活質(zhì)量十分重要，也十分有必要〔13〕。首先，我們應(yīng)該與患者建立一個(gè)良好的護(hù)患關(guān)系。康復(fù)的醫(yī)護(hù)人員在密切接觸急性缺血性腦卒中患者時(shí)，應(yīng)為患者提供身體和心理指導(dǎo)。其次，通過了解心理狀態(tài)并解決心理問題，從而消除患者的心理擔(dān)憂，并使他們得到更積極的治療。該研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者的存活與許多因素有關(guān)。這些因素之間有密切的關(guān)系，包括是否進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化治療，社會(huì)支持和教育程度等情況，它們?cè)谥委熂膊≈衅鹬P(guān)鍵作用。臨床康復(fù)是康復(fù)的重要組成部分，由于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者在醫(yī)院外接受治療，或由于康復(fù)資源有限，康復(fù)效果不理想，缺乏專業(yè)知識(shí)，康復(fù)人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的生活護(hù)理，這些都會(huì)對(duì)腦卒中患者的預(yù)后造成很大的影響〔14,15〕。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者接受早期康復(fù)介入治療，使病人的自我滿足感得到增強(qiáng)，身心也得到良好的滿意，病人積極地管理自己的生活，家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)得到緩解，生活質(zhì)量也得到改善，有效延緩了疾病的進(jìn)展。

綜上，康復(fù)的早期介入對(duì)急性缺血性腦卒中患者的治療是一種非常有效的方法。臨床工作中對(duì)該類患者給予最大力度的早期康復(fù)介入干預(yù)，不帶任何歧視，并以最優(yōu)質(zhì)的康復(fù)服務(wù)于臨床患者，盡可能地關(guān)心和幫助急性缺血性腦卒中患者，這樣他們的康復(fù)預(yù)后才能取得極大效果。