楊磊磊，周申康，畢鐵男

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 胃腸外科，浙江 臺(tái)州 317000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（laparoscopy assisted distal gastrectomy，LADG）已廣泛應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌的治療。2002年日本學(xué)者KANAYA 等[1]提出一種新型全腹腔鏡下吻合技術(shù)（Delta 吻合），該技術(shù)完全在腹腔鏡下完成殘胃和十二指腸的端端吻合。因其手術(shù)視野好，免腹部輔助切口，并且降低了腹腔鏡下吻合的難度，目前已被日韓較多中心接受并開展。2012年我國黃昌明教授開展此項(xiàng)技術(shù)，并獲得了較好的近期療效[2]。本文將本院行全腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（total laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）和LADG 的患者臨床資料進(jìn)行比較，旨在探討TLDG 與LADG 在消化道重建中的安全性、可行性及臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月-2015年12月行TLDG患者84例（TLDG組）和LADG 患者90例（LADG組）。兩組患者術(shù)前均通過胃鏡病理明確胃癌，且通過超聲內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT 檢查判斷腫瘤部位、大小、浸潤深度、胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，剔除已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前分期達(dá)到T4期及有明確腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)2013年NCCN 胃癌臨床實(shí)踐指南[3]進(jìn)行TNM 分期，所有患者均自愿選擇腹腔鏡手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TLDG組采用氣管插管全麻，取平臥“人”字位，頭高10°～20°，臍下1 cm 處切10 mm 小口，置入Trocar 作為觀察孔，于左側(cè)肋緣下2 cm 與腋前線交匯處做12 mm 切口，置入Trocar 為主操作孔，于右側(cè)肋緣下（與主操作孔對稱部位）及左、右鎖骨中線與臍水平線交匯處上方2 cm 處分別做3個(gè)5 mm 切口，置入Trocar 作為輔操作孔。主刀醫(yī)師站立于患者的左側(cè)，一助站立于患者的右側(cè)，二助（扶鏡手）站立于患者的兩腿之間。建立CO2氣腹。在腹腔鏡下行淋巴結(jié)清掃（包括脾門淋巴結(jié)的清掃），將直線切割閉合器從左側(cè)上方的主操作孔放入腹腔，離斷十二指腸（圖1A）以及胃遠(yuǎn)端大部（圖1B）；主操作孔置入標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入，用超聲刀分別在十二指腸（殘端后壁）以及殘胃（靠近大彎側(cè)）各切開1個(gè)小孔，將直線型切割閉合器分別伸入兩個(gè)小孔，將十二指腸后壁與殘胃閉合（圖1C）；再提起共同開口，吸引器吸凈周圍血跡，仔細(xì)觀察吻合情況；在確認(rèn)無出血、無黏膜破損后，助手配合主刀將共同開口牽拉對合；最后用切割閉合器關(guān)閉共同開口（圖1D），完成腹腔鏡下三角吻合 （圖1E）。

1.2.2 LADG組腹腔鏡下完成組織游離及淋巴結(jié)清掃后開腹（上腹部小切口）行消化道重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier 法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 全腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟Fig.1 Surgical procedure of totally laparoscopic distal gastrectomy

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

與LADG組相比，TLDG組手術(shù)時(shí)間短、切口長度短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量、腫瘤大小及清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative condition between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative condition between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 切口長度/cm 出血量/mL 腫瘤大小/cm3 淋巴結(jié)個(gè)數(shù)/個(gè)TLDG組（n = 84） 123.6±31.9 3.5±0.7 72.0±23.5 3.2±0.8 28.3±3.5 LADG組（n = 90） 148.6±12.4 6.3±1.3 76.4±21.9 3.3±0.7 27.9±4.2 t值-2.02-18.32-1.29-1.35 1.20 P值 0.045 0.000 0.200 0.179 0.246

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

與LADG組相比，TLDG組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、止痛藥使用時(shí)間和住院時(shí)間短，住院費(fèi)用高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較 （±s）Table3 Comparison of postoperative condition between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后情況比較 （±s）Table3 Comparison of postoperative condition between the two groups （±s）

組別 排氣時(shí)間/d 進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間/d 止痛藥使用時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/萬元TLDG組（n = 84） 0.9±0.6 1.3±0.8 2.0±1.2 8.6±5.6 4.8±1.2 LADG組（n = 90） 1.3±0.8 1.7±1.1 2.4±1.1 11.5±8.1 4.0±1.3 t值-3.25-2.52-2.13-2.75 4.17 P值 0.001 0.013 0.034 0.007 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、切口感染及其他并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較例Table4 Comparison of postoperative complications between the two groups n

2.4 兩組患者短期預(yù)后情況比較

兩組患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～36個(gè)月。LADG組4例死于腫瘤相關(guān)事件，累積生存率95.24%，TLDG組6例死于腫瘤相關(guān)事件，累積生存率93.33%。兩組患者累積生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 Kaplan-Meier 生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival curves

3 討論

1994年KITANO 等[4]首次報(bào)道腹腔鏡輔助應(yīng)用于早期胃癌的治療，經(jīng)過20 余年的發(fā)展，腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用已逐漸成熟。有回顧性研究[5]表明，LADG 與開放手術(shù)相比，具有手術(shù)切口小、恢復(fù)快、術(shù)后切口及腸梗阻并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且療效與開放手術(shù)相當(dāng)。LADG 已在各大中心廣泛開展，但因其需要在小切口外行胃腸吻合，存在標(biāo)本擠壓及吻合口撕裂等潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前，較合理的手術(shù)方式為TLDG，但在安全性及腫瘤長期預(yù)后方面仍存在一定的爭議。

本中心2013年開始開展TLDG，2014年該術(shù)式經(jīng)多次改良已較成熟。本研究回顧性分析本中心2014年1月-2015年12月84例行TLDG 的患者和90例行LADG 患者的臨床資料。結(jié)果顯示，與LADG組相比，TLDG組手術(shù)時(shí)間短、切口長度短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明TLDG 在手術(shù)時(shí)間和切口長度中優(yōu)勢明顯。TLDG 手術(shù)僅需要適當(dāng)擴(kuò)大原臍周12 mm Trocar 孔取出標(biāo)本，避免了上腹部6～8 cm 長的輔助切口，可以明顯縮小手術(shù)切口，減少手術(shù)時(shí)間。本中心的數(shù)據(jù)顯示，縮小切口可以使手術(shù)時(shí)間節(jié)省10 min 左右。TLDG 避免了拉出式吻合，同樣有利于縮短手術(shù)時(shí)間，在一定程度上還可以適當(dāng)增加切緣與腫瘤邊緣的距離，降低了切緣陽性率。有研究[6-7]表明，TLDG 近期療效明顯優(yōu)于LADG，主要表現(xiàn)為術(shù)中出血更少、術(shù)后排氣時(shí)間縮短及進(jìn)食時(shí)間提早。本研究顯示，TLDG組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、止痛藥使用時(shí)間和住院時(shí)間與LADG組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明TLDG 在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、減輕患者疼痛和縮短住院時(shí)間方面優(yōu)勢明顯。這可能與全腹腔鏡下操作避免了消化道過度牽拉到體外吻合所造成的物理刺激有關(guān)。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生往往是醫(yī)生開展新技術(shù)時(shí)最關(guān)心的問題。LADG 術(shù)后常見并發(fā)癥為吻合口狹窄、吻合口瘺[8-10]，而TLDG 術(shù)后吻合口狹窄的報(bào)道幾乎沒有，吻合口瘺的報(bào)道也非常少，原因可能是：①TLDG 術(shù)式開展的較少，樣本量不夠大；②TLDG使用直線型切割閉合器關(guān)閉共同開口，較LADG 使用管型吻合器后的共同開口明顯增大，能明顯降低吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。TLDG 術(shù)式切割閉合器成釘方向與血管平行，最大限度地改善了吻合口的血供，理論上也可以減少吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、感染及其他并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明TLDG 不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高波等[13]對34例行TLDG 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)TLDG 并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，反而在肥胖患者中可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于TLDG 較LADG 手術(shù)時(shí)間明顯縮短（約30 min），切口明顯縮小（約3～5 cm），這些優(yōu)勢在理論上均可以避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中兩組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有一定的關(guān)系，有待大樣本多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

患者的理想遠(yuǎn)期預(yù)后是TLDG 在臨床應(yīng)用中的終極指標(biāo)，TLDG 必須要達(dá)到與LADG 相當(dāng)?shù)亩唐诩斑h(yuǎn)期療效，才能在一定程度上代替LADG，成為遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)的常規(guī)治療方法。目前，關(guān)于TLDG 遠(yuǎn)期療效鮮有報(bào)道，短期療效的報(bào)道國內(nèi)也不多。本研究中兩組患者術(shù)后均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～36個(gè)月，LADG組4例死于腫瘤相關(guān)事件，累積生存率95.24%，TLDG組6例死于腫瘤相關(guān)事件，累積生存率93.33%，兩組累積生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TLDG 與LADG 短期預(yù)后無差異。羅銳等[14]對86例行TLDG 的患者及74例行LADG 的患者隨訪7～32個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后生存情況相近。本研究中的患者目前仍在隨訪中，5年生存情況已基本統(tǒng)計(jì)完成，10年生存情況在進(jìn)一步跟進(jìn)。如今很多大中心遠(yuǎn)期生存情況已陸續(xù)見報(bào)道，總體預(yù)后令人滿意。

有研究[15]報(bào)道全腹腔鏡優(yōu)勢突出、技術(shù)可行，TLDG 有著與LADG 相似的手術(shù)安全性，并能達(dá)到更好的微創(chuàng)效果、更佳的手術(shù)療效，同時(shí)提供更多樣的消化道重建方式。待TLDG 遠(yuǎn)期預(yù)后的報(bào)道呈現(xiàn)，將推動(dòng)腹腔鏡胃癌手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，使更多的胃癌患者獲益。