胡婉婷，陳曉莉，劉燕群，花 蕓，葉 霖

(1.武漢大學健康學院，湖北 武漢，430071；2.武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心，湖北 武漢，430020)

隨著分娩的服務水平顯著提高，如何緩解分娩疼痛，縮短產程時間，提高分娩質量受到了重視。2018年全國“兩會”上提出我國分娩鎮(zhèn)痛比例不足10%，建議麻醉學專業(yè)單獨招生。由此可知，分娩鎮(zhèn)痛的應用率將逐漸提高，也必將成為影響分娩的重要因素。有研究表明，自然分娩是盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素[1]。盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是由盆底支持組織缺陷、損傷及功能障礙造成的，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔痛及性功能障礙。PFD是中年女性常見病，中國女性有1/3發(fā)病，此病雖然是非致死性疾病，但其發(fā)病率高，治療費用高，嚴重影響女性患者的身心健康和生活質量，并由此引發(fā)一系列的社會和衛(wèi)生問題。因此，本研究從分娩鎮(zhèn)痛的角度出發(fā)，探討在分娩過程中應用導樂鎮(zhèn)痛是否能改善初產婦產后早期盆底功能，為分娩鎮(zhèn)痛的臨床使用和改善產婦盆底功能提供參考，為提高助產護理質量提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

采用非隨機對照的類實驗研究，初步納入武漢市某三甲醫(yī)院2018年7月1日至9月22日期間收治入院的選擇自然分娩的88名足月初產婦為研究對象。納入標準：①年齡20～35歲；②初孕初產；③單胎頭位；④身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)正常；⑤盆底功能正常。排除標準：①有慢性咳嗽，精神疾病，生殖、泌尿系統(tǒng)手術史；②使用陰道助產及中轉剖宮產者；③存在早產、前置胎盤、羊水異常。符合標準的初產婦中選擇應用導樂分娩鎮(zhèn)痛的產婦43名，作為實驗組；選擇常規(guī)分娩的產婦45名，作為對照組。因實驗組2名產婦使用助產器械，1名產婦退出研究項目，最終納入研究對象40名；因對照組3名產婦轉剖宮產，1名產婦使用助產器械，1名產婦羊水Ⅲ度污染，最終納入研究對象40名。告知所有產婦本研究的目的、方法及具體注意事項，告知實驗組產婦分娩鎮(zhèn)痛的方式、效果、對分娩結局的影響、不良反應及收費情況。該研究已通過武漢大學倫理委員會審查，并通過醫(yī)院審批。所有研究對像均知曉研究內容，且自愿參加研究。孕婦可中途退出，且不會影響分娩過程。

1.2干預方法

實驗組為導樂分娩鎮(zhèn)痛組，向產婦介紹導樂鎮(zhèn)痛儀的使用方法，解釋分娩各個階段的特點，消除產婦對分娩的恐懼感，給予產婦精神及心理上的鼓勵與支持，并注意保護產婦隱私，使產婦在舒適的氛圍中完成生產，同時助產士嚴密監(jiān)測產程的進展情況。在產婦宮口開大4cm時，給予產婦GT-4A型導樂儀進行分娩鎮(zhèn)痛(中國導樂集團生產)。導樂儀的使用方法為：主機背面有4條輸出線，為A、B、C、D四路。A、B路的兩根輸出線的兩極分別與孕婦左、右手電極片相連，電極片分別貼于橈神經虎口部(當食指與拇指并攏時，虎口最高點)和腕部正中神經(掌側向上，腕橫紋正中向心方向4cm處)，C、D路的兩根輸出線的兩極分別與孕婦腰骶部相連(C路為脊柱中心線對應臍平面位置，左右旁開3cm處，即T12～L1位置，D路為距C路垂直向下5cm處，即S1～4的位置)。按治療參數(shù)調節(jié)按鈕，調整電流強度以引起肌肉微微顫動為宜。應用導樂儀的過程中，嚴密監(jiān)測胎心、宮縮及宮口開大情況，宮口開大9cm時停止使用。

對照組為常規(guī)分娩組，待產過程中嚴密監(jiān)測產婦的胎心、宮縮及宮口開大情況。關心產婦疼痛情況，指導產婦深呼吸以緩解疼痛。兩組生活護理、心理護理等均一致。

在產后觀察的2小時內，所有研究對象除常規(guī)指導產婦母乳喂養(yǎng)的相關知識、陰道側切術后的注意事項、坐月子期間的飲食和生活指導外，還介紹縮肛運動的一般方法：陰道肛門收縮，同時控制腹部肌肉用力，每天2～3次，每次10～15min，并強調盆底功能篩查和康復的意義。以控制因為部分產婦了解縮肛運動，自行進行產后盆底康復，而部分產婦不了解從而出現(xiàn)的偏倚。

1.3觀察指標及資料收集方法

確定實驗組與對照組研究對象后，產前由研究員記錄研究對象年齡、身高、體重、孕產次、既往疾病史、本次妊娠情況，由助產士協(xié)助完成盆腔器官脫垂分期法(POP-Q法)，詢問產婦是否存在壓力性尿失禁、糞失禁及盆腔痛等，以評估盆底功能情況，產后2小時內完成分娩資料及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。產后42天對產婦進行盆底表面肌電圖檢測。

Bump教授[2]提出的POP-Q是分別利用陰道前壁、陰道頂端及陰道后壁上的2個解剖指示點與處女膜的關系來界定盆腔器官的脫垂程度。VAS是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。盆底表面肌電圖是一種非侵入性檢測方法，可以將盆底肌肉活動轉化成客觀的參數(shù)，能夠準確地全面反映盆底肌力及疲勞度等特性[3]。盆底表面肌電圖由固定的專業(yè)治療師進行測定，且均使用麥瀾德生物刺激反饋儀檢測(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產，型號MLD B4PLUS)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組一般資料比較

實驗組與對照組年齡、身體質量指數(shù)(BMI)、新生兒體重等比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。產前兩組研究對象均未出現(xiàn)尿失禁、糞失禁、盆腔痛，且POP-Q分級無異常，兩組具有可比性。

2.2兩組分娩結局資料比較

實驗組與對照組相比較，實驗組VAS疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，第一產程時間明顯短于對照組(P<0.05)；兩組第二產程時間、陰道裂傷程度、外陰側切率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.3兩組盆底功能情況比較

實驗組Ⅰ類肌纖維肌力明顯高于對照組(P<0.05)，Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維疲勞度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups

表2 兩組分娩結局比較Table 2 Comparison of delivery outcome between the two groups

表3 兩組盆底功能比較Table 3 Comparison of pelvic floor function between the two groups

3討論

3.1導樂分娩鎮(zhèn)痛對分娩結局的影響

本研究結果顯示實驗組疼痛評分優(yōu)于對照組，第一產程時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明應用導樂分娩鎮(zhèn)痛能有效地緩解疼痛，縮短產程。導樂分娩鎮(zhèn)痛是目前常用的非藥物鎮(zhèn)痛法。導樂分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛的原理是由低頻率的脈沖波連續(xù)刺激孕婦特定部位的外周神經，一方面激活自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，使其產生嗎啡類鎮(zhèn)痛物質(內源性阿片肽)，另一方面阻斷子宮底、子宮體和產道疼痛信息的傳遞。馮莉[4]研究顯示導樂儀分娩鎮(zhèn)痛在自然分娩第一產程中具有較高的應用價值，能夠有效緩解產婦在第一產程的疼痛，縮短第一產程時間，從而減少產后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結果一致。

3.2導樂分娩鎮(zhèn)痛對盆底功能的影響

國內外大量研究證實，分娩方式、產次、產程時間、年齡、BMI及新生兒出生體重等因素對產后盆底肌肉功能均有影響[5-7]。妊娠及分娩對盆底組織的損傷還與會陰撕裂、器械助產[8]相關。因此，為了控制混雜因素，研究對象均為自然分娩的初孕初產婦，年齡、分娩前BMI值、新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，且均未出現(xiàn)尿失禁、糞失禁、盆腔痛、盆腔器官脫垂等癥狀。而日常訓練并不會提高沒有盆底肌功能障礙性疾病年輕女性的盆底肌力[9]，因此在孕婦無盆底功能障礙癥狀的情況下，可以認為兩組盆底功能基線一致。

實驗組通過應用導樂分娩鎮(zhèn)痛儀，Ⅰ類肌纖維肌力高于對照組，分析其原因，與實驗組第一產程時間短于對照組有關。第一產程時間較其他產程時間長，此階段盆底肌承受胎先露部對盆底組織過度壓迫，實驗組第一產程時間短，盆底受壓程度輕，因此產婦盆底肌情況優(yōu)于對照組。雖然實驗組與對照組會陰撕裂程度比較沒有統(tǒng)計學差異，但對照組VAS評分高，疼痛感受更強烈，產婦由于難以忍受疼痛而向盆底用力，可拉伸和壓縮盆底神經，導致局部缺血，損傷神經功能。而盆底肌力下降與盆底功能障礙密切相關，是誘發(fā)盆底功能障礙的主要因素[10]。有研究表明，產婦在生產過程中應用自控鎮(zhèn)痛方式可以減輕產婦盆底功能損傷[11]，與本研究結果相似。而孫敏等[12]關于不同助產技術對產婦盆底功能影響的研究表明，三種助產技術對盆底肌纖維的影響沒有太大差別。與本研究分娩鎮(zhèn)痛對盆底肌纖維影響的結果不同，可能與分娩鎮(zhèn)痛使用時間更長有一定關系。

盆底功能障礙性疾病不僅會表現(xiàn)出尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀，從而影響婦女日常生活，更新的研究表明盆底功能障礙與抑郁有明顯的相關性[13]。不少孕婦擔心自然分娩會造成更嚴重的盆底損傷，但自然分娩是對孕婦產后生理機能恢復和心理健康更好的分娩方式[14]。產后進行盆底康復的自然分娩的產婦比剖宮產產婦恢復效果更好。因此，除了通過在分娩過程中合理的干預減輕盆底損傷，還應該積極開展產后盆底康復，避免盆底功能障礙性疾病的發(fā)生[15]。在產后盆底康復治療的同時對其進行持續(xù)性健康教育，也可以提高產婦的盆底功能狀態(tài)[16]。

3.3結論

導樂分娩鎮(zhèn)痛能有效的緩解疼痛，縮短第一產程時間。本研究還表明，分娩鎮(zhèn)痛能降低產婦盆底功能損傷，對產婦盆底功能起保護作用。本研究存在一定局限性，樣本量少，且只評估了產后42天的盆底功能。建議開展多中心的臨床實驗，擴大樣本量，增加研究內容。