蔣盈盈，徐 瑋，陶俊貞

(臺(tái)州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臺(tái)州 318000)

人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)屬于乳頭多瘤空泡病毒科乳頭瘤病毒屬，是人體一種球形DNA病毒，具有高度的種屬特異性，免疫系統(tǒng)不易識(shí)別，容易感染人類表皮與粘膜鱗狀上皮，引起疣、乳頭瘤等增生性病變，與尖銳濕疣、宮頸癌、肛門癌等疾病有關(guān)[1]。目前已鑒定出 200 多種HPV 基因型，每兩種類型之間的同源性差異均超過2%，通常根據(jù) HPV 驅(qū)動(dòng)癌癥發(fā)展的能力將其分為高風(fēng)險(xiǎn)型和低風(fēng)險(xiǎn)型，其中HPV16、18、31、33、35、53、56、83等型別屬于高危型HPV，與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]。早期子宮頸癌一般無癥狀，大多數(shù)宮頸癌病例可以通過人類乳頭瘤病毒疫苗接種、常規(guī)宮頸癌篩查和對癌前病變治療來預(yù)防，因此，對人乳頭瘤病毒的檢測和基因分型為開發(fā)合適的HPV疫苗提供重要信息。自2006年第一種預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫苗上市以來，人類對于宮頸癌一級(jí)預(yù)防的期望就成為了現(xiàn)實(shí)[3]。但是關(guān)于預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫苗研制的研究地域較局限，大多都集中在歐美發(fā)達(dá)國家。我國研究相對較少，各個(gè)地區(qū)報(bào)道的基因型別分布差異較大，且較少關(guān)注其型別分布的動(dòng)態(tài)變化[4]。本研究回顧性分析近5年于臺(tái)州市中心醫(yī)院行HPV檢測的女性患者臨床病理資料，重點(diǎn)分析高危型HPV的型別分布規(guī)律，為臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2018年12月期間于臺(tái)州市中心醫(yī)院行宮頸癌體檢篩查的1 556名婦女為研究對象，平均(52.6±4.8)歲，年齡40～59歲，以50歲為臨界值分為40～49組和50～59組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢測前3天內(nèi)未使用任何陰道藥物或?qū)﹃幍肋M(jìn)行沖洗；②24小時(shí)內(nèi)無性行為且在非月經(jīng)期；③非妊娠狀態(tài)；④無宮頸手術(shù)及子宮切除術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期婦女；②任何情況導(dǎo)致的陰道出血；③已患有宮頸癌或因?qū)m頸疾病已切除宮頸。所有研究對象均進(jìn)行宮頸組織的HPV檢測及病理活檢，臨床資料完整可靠。本研究所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 HPV基因檢測方法

使用陰道擴(kuò)張器充分暴露宮頸。用棉簽輕輕擦去宮頸口多余的分泌物，采用專門的HPV采樣刷在宮頸外口鱗狀上皮與柱狀上皮交界處順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周，然后將采樣刷置入洗脫管里，做好標(biāo)記后立即送檢，采用深圳亞能生物技術(shù)有限公司提供的HPV基因分型檢測試劑盒進(jìn)行HPV檢測，其檢測原理是PCR-反向點(diǎn)雜交法，包括DNA提取、PCR擴(kuò)增、雜交、洗膜、顯色等步驟，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，記錄每例受試者的高危HPV型別分布。高危型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、73、83等型別；其中存在上述兩種或兩種以上型別的HPV 感染判定為多重感染。

1.3病理活檢方法

對研究對象行陰道鏡檢查，在宮頸可疑處進(jìn)行常規(guī)四點(diǎn)隨機(jī)活檢和宮頸管的搔刮，送病理科進(jìn)行常規(guī)石蠟切片，由科內(nèi)的三位專家在鏡下判斷病理程度，結(jié)果包括正常、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ、Ⅱ和宮頸癌，據(jù)此分為正常組、CINⅠ級(jí)組、CINⅡ級(jí)及以上組。正常和CINⅠ級(jí)者建議進(jìn)行定期隨訪即可，而CINⅡ級(jí)和宮頸癌患者則推薦進(jìn)行宮頸電熱圈環(huán)形切除術(shù)等手術(shù)進(jìn)行臨床干預(yù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同年份高危型HPV篩檢情況

本研究1 556例受試者共檢出高危型HPV共273例，檢出率為17.54%，不同年份高危型HPV的檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.15，P=0.70)；病理結(jié)果顯示85例受試者的病理結(jié)果異常，異常率為5.46%，其中CINⅠ級(jí)44例(2.83%)、CINⅡ級(jí)及以上41例(2.63%)，不同年份受試者病理級(jí)別間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=0.74，P=0.46)，見表1。

表1 不同年份高危型HPV篩檢情況[n(%)]Table 1 Screening analysis of high-risk HPV in different years [n(%)]

2.2不同年齡組高危型HPV基因型別的分布情況

本研究結(jié)果顯示40～49歲年齡組中HPV16的檢出率最高(3.90%)，其次是HPV52(2.09%)，50～59歲組中HPV52檢出率最高(2.39%)，其次是HPV16、33和HPV58(2.03%)，HPV16和HPV51的檢出率在不同年齡組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.82，P=0.03；χ2=5.57，P=0.02)；50～59歲組(2.74%)研究對象的多重感染檢出率高于40～49歲組(1.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27，P=0.04)，見表2。

表2 不同年齡組高危型HPV基因型別的分布情況[n(%)]Table 2 Distribution of high-risk HPV genotypes in different age groups [n(%)]

2.3不同病理級(jí)別高危型HPV基因型別的分布情況

本研究1 556受試者中正常組中HPV52檢出率最高(1.84%)，其次是HPV16(1.70%)，CINⅠ級(jí)組(18.18%)和CINⅡ級(jí)及以上組(29.27%)中HPV16的檢出率最高，正常組HPV16、31、33、35、39、45、52、56、58、59、66、73、83的檢出率明顯低于CINⅠ級(jí)組和CINⅡ級(jí)及以上組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常組多重感染的檢出率(1.50%)高于CINⅠ級(jí)組(11.36%)和CINⅡ級(jí)及以上組(12.20%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.14，P=0.04)，見表3。

表3 不同病理級(jí)別高危型HPV基因型別的分布情況[n(%)]Table 3 Distribution of high-risk HPV genotypes in different pathological grades [n(%)]

注：“a”表示與正常組比較，P<0.05；“b”表示與CINⅠ級(jí)組比較，P<0.05。

3討論

3.1 HPV概述及流行病學(xué)

HPV是一種嗜上皮性病毒，其基因組是雙鏈環(huán)狀 DNA，晚期轉(zhuǎn)錄區(qū)DNA序列有很大變異，從而使 HPV 具有較多的基因亞型，目前已發(fā)現(xiàn) 200 余種，按照其致癌危險(xiǎn)性的高低分為低危型 HPV與高危型 HPV，其中HPV16、18、31、33、35、53、56、83等型別屬于高危型HPV，與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。由于其明確的生物病因?qū)W，目前宮頸癌是所有癌癥中唯一可以預(yù)防以及早期治療的癌癥。從致病機(jī)理上來說，消除 HPV 感染可避免宮頸癌的發(fā)生，但目前沒有可徹底消除 HPV 感染的手段。HPV各個(gè)型別的功能和感染結(jié)局有較大差異，且存在明顯的地區(qū)差異，了解國內(nèi)各個(gè)地區(qū)的高危型HPV型別分布有助于HPV疫苗的開發(fā)和應(yīng)用[5]。本研究回顧性分析了近5年在臺(tái)州市中心醫(yī)院行宮頸癌體檢篩查的1 556名婦女的臨床病理資料，檢測了16種高危型HPV，檢出高危型HPV共273例，檢出率高達(dá)到17.54%，與既往報(bào)道的我國女性人群HPV 感染率(11.4%～21.07%)基本一致；本研究以50歲為臨界值對年齡進(jìn)行分段，結(jié)果表明年齡與高危型HPV型別分布有關(guān)， 40～49歲年齡組中HPV16的檢出率最高(3.90%)，其次是HPV52(2.09%)，50～59歲組中HPV52檢出率最高(2.39%)，其次是HPV16、33和HPV58(2.03%)；說明年齡是與 HPV 感染相關(guān)的一個(gè)重要因素，但確切機(jī)制尚不清楚，可能與環(huán)境因素、人群生活方式及性伴侶數(shù)量、性生活頻率、體內(nèi)激素水平、機(jī)體免疫狀態(tài)等多種因素相關(guān)。此外，本研究高危型HPV的多重感染率也與年齡有關(guān)，50～59歲組(2.74%)多重感染的檢出率高于40～49歲組(1.25%)，提示年齡越大者，其發(fā)生高危型HPV多重感染者的幾率越高。這可能是由于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后的婦女其體內(nèi)激素發(fā)生明顯變化，免疫力降低，清除病毒感染的能力也有所減弱，使其更容易出現(xiàn)多重型別的感染。

3.2 HPV感染與宮頸病變的相關(guān)性

宮頸癌是一個(gè)連續(xù)發(fā)展的過程，從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為原位癌，再到浸潤癌[6]。而CIN是宮頸癌前病變的總稱，按照CIN的程度將宮頸上皮內(nèi)瘤變分為CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí) 3 個(gè)級(jí)別，每種級(jí)別的宮頸上皮內(nèi)瘤變均有發(fā)展為宮頸癌的趨勢，并且隨著上皮內(nèi)瘤變級(jí)別的增高，發(fā)展為宮頸癌的幾率也逐漸增高[7]。高危型 HPV 感染幾乎是所有宮頸癌前病變和宮頸癌的致病因子。本研究結(jié)果顯示85例受試者的病理結(jié)果異常，異常率為5.46%，其中CINⅠ級(jí)44例(2.83%)、CINⅡ級(jí)及以上41例(2.63%)，比例明顯低于高危型HPV感染率，但病理穿刺活檢存在一定的假陰性，且從世界范圍上看，正常人群容易感染HPV16、18、31、52等高危型HPV，故臨床上需結(jié)合HPV感染型別和病理活檢結(jié)果綜合分析受試者的宮頸癌患病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示HPV16的檢出率最高(2.89%)，其次為HPV52(2.25%)；此外，研究結(jié)果表明高危型HPV與病理級(jí)別有關(guān)，宮頸組織病理活檢正常者高危型HPV的檢出率和多重感染率均顯著低于病理異常者，其中HPV16，作為人群最常見的高危型HPV基因型別，本研究中HPV16在正常婦女的檢出率僅為1.70%，而在CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)及以上的患者中其檢出率分別達(dá)到18.18%、29.27%，明顯高于其他高危型HPV的檢出率，提示HPV16與病理組織的相關(guān)性很強(qiáng)，與既往研究基本一致[8]，提示女性人群在40歲后即可進(jìn)行宮頸癌的篩查，盡早發(fā)現(xiàn)HPV的感染和CIN，在早期進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)。

綜上所述，高危型HPV的基因型別分布與宮頸組織的病理變化、年齡有關(guān)，其中HPV16的變化最為顯著，CIN患者HPV16的感染率較病理正常者明顯升高。