龐 敏，吳 志，林冠杰 （廣東省湛江市第四人民醫(yī)院，廣東湛江 524008）

髕骨骨折(PF)約占全身骨折的1.65%，是外科中較為普遍的骨折類型，其治療效果的好壞與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況有密切的關(guān)系，大多PF患者關(guān)節(jié)會(huì)明顯移位，僅保守治療的效果并不突出，且不利于患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。有研究表明，手術(shù)治療PF患者可幫助骨折關(guān)節(jié)快速?gòu)?fù)位[2]。對(duì)PF患者而言，骨折位置關(guān)節(jié)復(fù)位是治療的關(guān)鍵，常用的復(fù)位方式有克氏針張力帶和髕骨爪，為比較此兩種復(fù)位方式治療PF的效果，本文進(jìn)行了研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2017年11月－2018年11月本院收治的89例PF患者，均符合以下入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)患者經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為PF；(2)均為閉合性骨折，不存在開(kāi)放性傷口；(3)患者入院治療前未經(jīng)其他方式治療；(4)患者知曉本研究的目的，自愿參與，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)患者存在嚴(yán)重的臟器性或代謝性疾??；(2)患者出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷；(3)患者骨折前膝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重病變，并已出現(xiàn)行動(dòng)不便的情況；(4)骨折原因是病理性骨折，患者難以耐受手術(shù)治療；(5)骨折情況較重，合并多發(fā)性骨折，術(shù)后無(wú)法恢復(fù)正常功能運(yùn)動(dòng)的患者。89例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組44例，其中男26例，女18例；年齡42～71歲。觀察組45例，其中男25例，女20例；年齡45～70歲。兩組的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，包括完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查、骨折肢體的CT和三維重建檢查等。接受連續(xù)硬膜外麻醉后，兩組患者采用不同的方式進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者采用克氏針張力帶治療?；颊呷⊙雠P位，墊高患肢腘窩10°，于患肢大腿根部綁上驅(qū)血帶，消毒后對(duì)驅(qū)血帶進(jìn)行充氣，在髕骨前正中位置依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露骨折部位。先將關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫清除干凈，將骨折塊進(jìn)行復(fù)位，探查骨折位置附近組織的損傷程度以及髕骨關(guān)節(jié)面的平整性。選用克氏針平行鉆入上極，兩針?lè)謩e位于髕骨中外和中內(nèi)的1/3交界處，從側(cè)面觀察兩針是否已穿過(guò)髕骨前后兩面的中點(diǎn)且始終保持平行。然后用鋼絲以數(shù)字“8”的形狀將髕骨前方的克氏針收緊，將兩針的上端擰彎入軟組織內(nèi)并與鋼絲相扣。最后檢查髕骨關(guān)節(jié)面的平整性，經(jīng)X線片確認(rèn)無(wú)誤后，檢查固定的牢靠性，沖洗手術(shù)切口，連接引流裝置，縫合切口。

觀察組患者采用髕骨爪固定。在髕骨的前正中位行縱行切口，依次暴露皮膚、皮下組織和骨折端。先清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，復(fù)位骨折塊。若骨折部位為粉碎性骨折則先用克氏針將碎骨和大骨臨時(shí)固定，盡量保障髕骨關(guān)節(jié)面的平整性。測(cè)量髕骨上極至下極的長(zhǎng)度，選擇合適的髕骨爪。將髕骨爪展開(kāi)，準(zhǔn)確定位各爪只的位置，切開(kāi)股四頭肌肌腱，髕韌帶切至骨質(zhì)處，將髕骨爪的固定在髕骨處，用配套的螺釘固定，然后活動(dòng)患者關(guān)節(jié)促進(jìn)髕骨的復(fù)位。用X線檢查髕骨情況，若出現(xiàn)異常需及時(shí)予以調(diào)整。確認(rèn)髕骨爪穩(wěn)定牢靠后，沖洗手術(shù)切口，連接引流裝置，縫合切口。

所有患者術(shù)后行常規(guī)性護(hù)理措施，先選用合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療，待血象指標(biāo)恢復(fù)正常后停用抗生素，予以患者消腫止痛等對(duì)癥治療。固定患者的患肢，密切觀察患者傷口是否出現(xiàn)滲血，并定期換藥保障患者傷口干燥清潔。術(shù)后第2天根據(jù)患者情況撤出引流裝置，為患者制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。(2)根據(jù)患者取出內(nèi)容物后膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況判斷患者的治療效果：患者治療后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的功能，解剖平面愈合，患者活動(dòng)無(wú)任何不適為優(yōu)；若患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，但活動(dòng)時(shí)仍存在輕微的疼痛為良；若患者膝關(guān)節(jié)正常的伸直和彎曲不存在任何問(wèn)題，但下蹲時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的吃力感、脹痛感為可；上述情況外為差。(3)患者進(jìn)行X線檢查，記錄患者并發(fā)癥(二次骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙和內(nèi)固定失敗等)的發(fā)生情況。(4)參考Bostman髕骨骨折功能評(píng)分[5]評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01或0.05)，詳見(jiàn)表1。兩組的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。觀察組膝關(guān)節(jié)功能障礙、內(nèi)固定失敗并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。觀察組關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，詳見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間的比較(±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.01，bP<0.05

images/BZ_119_223_743_1152_818.png對(duì)照組觀察組44 45 68.52±5.3212.87±3.21 55.14±4.37a 11.71±2.05b

表2 兩組治療效果的比較 (例)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 (例)

表4 兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的比較 (例)

3 討論

髕骨在維持人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。PF的治療目的就是要保障髕骨盡快復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能，同時(shí)還需修復(fù)周圍損傷的組織以維持關(guān)節(jié)面的平整，因此手術(shù)治療是PF患者的首選方式[6]。

克氏針張力帶在臨床的應(yīng)用較為廣泛，在PF患者的張力側(cè)自下而上穿入克氏針可抵消骨折處的剪力和彎應(yīng)力，同時(shí)還可將股四頭肌的縱向牽張力和股骨滑車對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的擠壓力均轉(zhuǎn)換為對(duì)骨折端的壓力，有效避免骨折端出現(xiàn)再次位移的現(xiàn)象，在一定程度上增加了穩(wěn)定性，便于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉[7]。但對(duì)粉碎性骨折的患者使用克氏針張力帶治療很難將骨折塊進(jìn)行復(fù)位，且當(dāng)關(guān)節(jié)的牽引力過(guò)大時(shí)，克氏針會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)情況，不利于骨折位置的愈合，延緩患膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。張道開(kāi)等[8]的研究證實(shí)了上述觀點(diǎn)，克氏針張力帶治療的患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好者僅占76%。本文對(duì)克氏針張力帶和髕骨爪治療PF的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，盡管兩組的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組膝關(guān)節(jié)功能障礙、內(nèi)固定失敗并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，且關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，顯示髕骨爪治療PF可快速促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。髕骨爪治療中以縱向聚合力為主，側(cè)向聚合力為輔助，從而具備多方向向心性回縮功能，一旦穩(wěn)定抓持髕骨后，即可連續(xù)向骨折斷端給予壓力以抵抗縱向拉力；同時(shí)當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲后，進(jìn)一步提升抵抗股骨踝對(duì)髕骨表面的張開(kāi)力，不僅符合髕骨張力帶固定的需求，同時(shí)避免鋼絲給髕韌帶、髕腱膜造成的損傷，有效促進(jìn)骨折快速愈合，因此髕骨爪治療可明顯縮短患者骨折愈合的時(shí)間。另外髕骨爪的生物相容性較強(qiáng)，并存在較高的耐磨損、耐腐蝕及低生物蛻變性等優(yōu)勢(shì)，降低對(duì)傷口的局部刺激，減少術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，更有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。